曾喬林高小莉袁一菡曾子芮（四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 6004；四川大學(xué) 成都 60065；四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都60）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)教訓(xùn)分析
——以遂寧市為例

曾喬林1高小莉1袁一菡2曾子芮3
（1四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 610041；2四川大學(xué) 成都 610065；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都611130）

本文以遂寧市城鄉(xiāng)居民參保人員患大病的人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付和商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦人員配備情況為基礎(chǔ)，分析大病保險(xiǎn)效果和基金虧損的原因，提出了做好大病保險(xiǎn)工作的建議：一是科學(xué)確定起付標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；二是完善商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)措施；三是地方人民政府應(yīng)切實(shí)負(fù)起大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任。

城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；教訓(xùn)；分析

四川省遂寧市于2013年10月主動(dòng)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。從運(yùn)行情況看，大病保險(xiǎn)有效減輕了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也出現(xiàn)了嚴(yán)重虧損。2014年共籌資6293.2萬元，賠付10275萬元，虧損3981.8萬元。為促進(jìn)大病保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)為其他地區(qū)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，四川省醫(yī)改辦會(huì)同人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委對(duì)遂寧市大病保險(xiǎn)開展情況進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，與商業(yè)保險(xiǎn)公司座談，分析大病保險(xiǎn)基金虧損原因，提出解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文主要分析遂寧市2014年大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況。從市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取2014年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)，患大病人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、目錄外醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)、大病保險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excle軟件建立數(shù)據(jù)表格，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。

2 大病保險(xiǎn)政策

籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元/人/年，起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。分段報(bào)銷比例為：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用自付部分在0.5萬～2萬元的報(bào)銷55%，2萬～5萬元的報(bào)銷65%，5萬～10萬元的報(bào)銷75%，10萬元以上（上不封頂）報(bào)銷85%。凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)）為96%。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)?！保┠夸泝?nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)省衛(wèi)生、人社、發(fā)改等部門審核的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必需的醫(yī)療費(fèi)用（試點(diǎn)初期具體病種為20種，以后逐步增加）。

3 結(jié)果與分析

3.1 參?；I資情況

2014年大病保險(xiǎn)參保人數(shù)為314.66萬人，共籌資6293.2萬元。

3.2 賠付人次情況

享受大病保險(xiǎn)待遇人數(shù)為26582人次，占參?？?cè)藬?shù)的0.84%。其中，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0.5萬～2萬元的23898人次，占賠付人次的89.9%；2萬～5萬元的2453人次，占賠付人次的9.23%； 5萬～10萬元的215人次，占賠付人次的0.81%；10萬元以上的16人次，占賠付人次的0.06%（見表1）。

3.3 賠付金額情況

2014年大病保險(xiǎn)賠付金額為10275萬元。其中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0.5萬～2萬元的，賠付金額5520.49萬元，占賠付總金額的53.73%；2萬～5萬元的，賠付金額3714.45萬元，占賠付總金額的36.15%；5萬～10萬元的，賠付金額858.02萬元，占賠付總金額的8.35%；10萬元以上的，賠付金額182.05萬元，占賠付總金額的1.77%（見表2）。

3.4 大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

大病患者基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例為48.65%，大病保險(xiǎn)賠付占醫(yī)療總費(fèi)用的13.38%，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為37.98%（見表3）。

3.5 大病保險(xiǎn)不同起付標(biāo)準(zhǔn)賠付情況

表1 2014年大病保險(xiǎn)賠付人次情況表

表2 2014年大病保險(xiǎn)賠付金額情況表

表3 2014年城鄉(xiāng)居民大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況表

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0.5萬～0.8萬元的，賠付1738.13萬元，占賠付總金額的16.92%；0.8萬～0.9萬元的，賠付363.58萬元，占賠付總金額的3.54%；0.9萬～1萬元的，賠付326.87萬元，占賠付總金額的3.18%。如果起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為0.8萬元或0.9萬元，則少賠付1738.13萬元或2101.71萬元；如果起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為1萬元，則少賠付2428.58萬元（見表4）。

3.6 按病種付費(fèi)超過基本醫(yī)保封頂線部分納入大病保險(xiǎn)賠付范圍情況

2014年遂寧市單病種付費(fèi)超過基本醫(yī)保封頂線享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷185人，醫(yī)療總費(fèi)用140.12萬元，其中目錄外醫(yī)療費(fèi)用0萬元，大病保險(xiǎn)賠付15萬元。單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議，即單病種付費(fèi)超過基本醫(yī)保封頂線的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身解決，不應(yīng)該納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。

3.7 基本醫(yī)保將重癥特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍情況

重癥特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院報(bào)銷由大病保險(xiǎn)賠付的有1517人，醫(yī)療總費(fèi)用1136.41萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷470萬元，大病保險(xiǎn)賠付152.02萬元?；踞t(yī)保將重癥特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍增加了大病保險(xiǎn)賠付壓力。

3.8 基本醫(yī)保降低三級(jí)醫(yī)院、市外就醫(yī)報(bào)銷比例情況

在遂寧市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外就醫(yī)由大病保險(xiǎn)賠付17078人，醫(yī)療總費(fèi)用 53132萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷19937萬元。基本醫(yī)保降低三級(jí)醫(yī)院、市外就醫(yī)5個(gè)百分點(diǎn)的報(bào)銷比例，其金額為996.85萬元，增加了大病保險(xiǎn)賠付壓力。

3.9 大病保險(xiǎn)賠付目錄外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例情況

2014年大病保險(xiǎn)賠付目錄外費(fèi)用比例為0的有350人次，賠付86.77萬元；0%～5%的2377人次，賠付573.64萬元；5%～10%的1459人次，賠付157.47萬元；10%～15% 的3850人次，賠付500.47萬元；15%～20%的9068人次，賠付1703.44萬元；20%以上的316207人次，賠付7253.21萬元。調(diào)研發(fā)現(xiàn)：目錄外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例為0和目錄外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例在0%～5%的病人，主要是異地就醫(yī)和按病種付費(fèi)超過基本醫(yī)保封頂線部分納入大病保險(xiǎn)賠付范圍的病人（見表5）。

3.10 基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付、目錄外醫(yī)療費(fèi)用三者總和與醫(yī)療總費(fèi)用關(guān)系情況

表4 2014年大病保險(xiǎn)不同起付線標(biāo)準(zhǔn)賠付情況表

表5 2014年大病保險(xiǎn)賠付目錄外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例情況表

表6 2014年基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付、目錄外醫(yī)療費(fèi)用三者的總和與醫(yī)療總費(fèi)用關(guān)系情況表

基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付、目錄外醫(yī)療費(fèi)用三者的總和大于醫(yī)療總費(fèi)用的有228人次，大病保險(xiǎn)賠付119.95萬元；小于醫(yī)療總費(fèi)用0%～5%的423人次，賠付112.31萬元；小于5%～10%的1284人次，賠付353.19萬元；小于10%～15%的3402人次，賠付2417.61萬元；小于15%～20%的6514人次，賠付4299.05萬元；小于20%以上的14731人次，賠付2972.90萬元?；踞t(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付、目錄外醫(yī)療費(fèi)用三者的總和大于醫(yī)療總費(fèi)用，或≤0%-5%醫(yī)療總費(fèi)用的，都是不正常的，也是不應(yīng)該的（見表6）。

3.11 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦人員配備情況

2014年遂寧市商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦工作人員共47人。其中：大學(xué)本科學(xué)歷8人、大專學(xué)歷38人、中專學(xué)歷1人，醫(yī)學(xué)專業(yè)6人、財(cái)務(wù)專業(yè)3人、其他專業(yè)38人。

4 結(jié)論

4.1 減輕了大病患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)

2014年遂寧市享受大病保險(xiǎn)待遇人數(shù)為26582人次，人均賠付3865.4元，大病保險(xiǎn)賠付金額占醫(yī)療總費(fèi)用比例為13.38%?；踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為37.98%?？傮w看，大病保險(xiǎn)賠付人群廣，保障力度大，緩解了大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.2 前期測(cè)算數(shù)據(jù)與實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)不符

前期測(cè)算主要依據(jù)整合前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄和新農(nóng)合藥品目錄。2014年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行報(bào)銷范圍更廣的職工基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄，其中藥品目錄由原新農(nóng)合的不足1000種增加到2373種?；踞t(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大，增加了大病保險(xiǎn)基金支出壓力。

4.3 起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過低

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，僅為全省起付標(biāo)準(zhǔn)平均水平的67%，同時(shí)也低于遂寧市2013年農(nóng)民人均純收入8496元和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入20737元，致使大病保險(xiǎn)賠付人數(shù)達(dá)到參?？?cè)藬?shù)的0.84%（見表1），明顯過高。起付標(biāo)準(zhǔn)偏低，使得大量低費(fèi)用段患者進(jìn)入大病保險(xiǎn)賠付范圍，既耗費(fèi)了資金，也不利于減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.4 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理能力不足

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的專業(yè)人員不足、專業(yè)能力差強(qiáng)人意。大病保險(xiǎn)賠付中發(fā)生的將不該由大病保險(xiǎn)賠付的異地就醫(yī)和按病種付費(fèi)超過基本醫(yī)保封頂線部分納入賠付范圍，賠付目錄外藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用為零；基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)賠付、目錄外醫(yī)療費(fèi)用三者的總和大于醫(yī)療總費(fèi)用；沒有完全做到“一站式”即時(shí)結(jié)算等情況，都是不正常、不應(yīng)該發(fā)生的，既增加了賠付費(fèi)用，也不方便參保群眾。

5 建議

5.1 精確測(cè)算，科學(xué)確定起付標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

從遂寧市2014年大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過低。建議在設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和分段報(bào)銷比例時(shí)，認(rèn)真測(cè)算歷史數(shù)據(jù)，遵循與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的原則，綜合考慮基本醫(yī)?；鸪惺苣芰痛蟛”ｋU(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行精確測(cè)算，科學(xué)確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。一般來說，起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定應(yīng)不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入。

5.2 加強(qiáng)管理，完善商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)措施

包括大病保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，是“三分政策，七分管理”。商業(yè)保險(xiǎn)公司管理能力、經(jīng)辦人員專業(yè)能力都亟待提升。人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象，督促、考核商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。商業(yè)保險(xiǎn)公司要盡快理順工作關(guān)系，增加專業(yè)人員，加強(qiáng)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，加大事前、事中、事后醫(yī)療費(fèi)用管控力度，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控，提高風(fēng)險(xiǎn)管控水平和效率。提供“一站式”即時(shí)結(jié)算，方便參保群眾。

5.3 落實(shí)政策，地方政府應(yīng)切實(shí)負(fù)起風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任

四川省大病保險(xiǎn)文件提出，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司控制醫(yī)療費(fèi)用的積極作用，對(duì)其審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按10%-20%給予獎(jiǎng)勵(lì)。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，各地沒有兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)，建議地方政府按照省政府要求落實(shí)控費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)政策。同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)合同管理，在進(jìn)一步完善合同內(nèi)容的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格依據(jù)合同約定加強(qiáng)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控。督促商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)作，加大事前、事中、事后醫(yī)療費(fèi)用管控力度，切實(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

[1] 國家發(fā)展改革委等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）[Z].2012.

[2]四川省發(fā)展改革委等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）（川發(fā)改社會(huì)〔2014〕302號(hào)）[Z].2014.

[3] 四川省統(tǒng)計(jì)局.四川省統(tǒng)計(jì)年鑒（2012年）.2012.

Lessons from Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents--- Using the Practice of Suining as an Example

Zeng Qiaolin1,Gao Xiaoli1,Yuan Yihan2,Zeng Zirui3
(1Human Resources and Social Security Department of Sichuan,Chengdu,61000;2Sichuan University, Chengdu,610044;3Sichuan Agricultural Uniersity,Chengdu,611830)

Based on the numbers of insured with serious illness in Suining, the medical expenses, basic medical insurance payment, serious illness insurance reimbursement and personnel structure of commercial insurance company, we analyzed the results of serious illness insurance and the reasons of fund defi cit, and made suggestions for improving serious illness insurance performance. First of all, it is necessary to determine the payment level and security level of serious illness insurance scientifi cally, then, complete insurance management measures for commercial insurance company, and last, the local governments should take the responsibility to supervise and control the risk of serious illness insurance.

urban and rural residents, serious illness insurance, lesson and experience

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-31-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.006

2016-5-23

曾喬林，四川省人力資源社會(huì)保障廳高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。