冷家驊 陳治水 劉 憶 馮晶輝 鄭啟文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142）

臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險認(rèn)知的調(diào)查分析

冷家驊 陳治水 劉 憶 馮晶輝 鄭啟文
（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142）

目的：對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保認(rèn)知進行調(diào)查，為醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理做鋪墊，為推動醫(yī)保醫(yī)師管理做參考。 方法：進行問卷調(diào)查，利用非參數(shù)秩和與序列回歸對不同人群的認(rèn)知情況進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果：調(diào)查醫(yī)務(wù)人員49名；各認(rèn)知維度得分均良好；不同工齡、科室、崗位之間醫(yī)保認(rèn)知存在統(tǒng)計學(xué)差異；71.2%認(rèn)為醫(yī)保文書繁瑣；81.6%有接受培訓(xùn)意愿。 結(jié)論：醫(yī)保工作具備專業(yè)技巧性；護士的認(rèn)知相對較好；醫(yī)保文書電子化是提升醫(yī)保工作的重點，也是難點；醫(yī)保學(xué)習(xí)是樂于接受的。 建議：醫(yī)院層面，強化醫(yī)保監(jiān)管和學(xué)習(xí)意識，建立碎片式學(xué)習(xí)機制，利用信息和宣傳手段形成全院醫(yī)保一盤棋；政府層面，多部門聯(lián)合，落實醫(yī)師行為監(jiān)管細(xì)則，并逐步推開醫(yī)保醫(yī)師管理制度。

醫(yī)療保險；醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；認(rèn)知度

醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)保從單一支付向混合支付、從需方控費向供方控費不斷演變[1-2]，其對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管也逐步強化[3-4]。醫(yī)療服務(wù)存在剛性和彈性[5]，醫(yī)務(wù)人員又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，在正確規(guī)避道德風(fēng)險的同時，醫(yī)療機構(gòu)如何強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保認(rèn)知[6]，提升醫(yī)保對醫(yī)療行為的約束力，已成為當(dāng)今熱點。本研究旨在通過認(rèn)知調(diào)查，為醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)保管理水平做探討，為相關(guān)機構(gòu)制定醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)范及監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院是一所具備醫(yī)教研防四位一體的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，是全國五大腫瘤重點學(xué)科單位之一。本研究對臨床科室的副主任、護士長和醫(yī)保專管員進行典型抽樣調(diào)查，因為這幾類人員工作在醫(yī)保一線，對其整體調(diào)查具備代表意義。印發(fā)問卷50份，回收問卷49分，有效問卷49份，回收率98%，有效率100%，Cronbach α信度系數(shù)為0.812。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括一般資料、醫(yī)保認(rèn)知及學(xué)習(xí)培訓(xùn)需求等。鑒于醫(yī)保知識的碎片化，針對醫(yī)保認(rèn)知設(shè)計10個維度的內(nèi)容，并采用五級Likert標(biāo)度，其中非常不同意=1分、不同意=2分、不同意也不反對=3分、同意=4分、非常同意=5分。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

利用E pidata3.1建立錄入庫，雙人錄入并進行一致性檢驗。利用 S PS S22.0統(tǒng)計分析。得分差異進行Mann-W hitney U檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗，利用Ordinal Regression進行多元序列回歸。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

醫(yī)務(wù)人員共49名，其中男性11人、女性38人。年齡組31～40歲有27人，占55.1%。中級職稱32人、占65.3%。手術(shù)、非手術(shù)、醫(yī)技醫(yī)輔和平臺科室人數(shù)占比分別為38.8%、26.5%、18.4%和16.3%。護士占53.1%，醫(yī)師占34.7%。平均工齡為15.6±9.2年，從事醫(yī)保相關(guān)工齡為9.1±6.0年。

2.2 醫(yī)保認(rèn)知情況

借鑒相關(guān)研究[7-9]，篩選10道具有代表性的試題進行調(diào)查。

2.2.1 整體認(rèn)知情況

存在5項得分超出4分的認(rèn)知項目，其中適應(yīng)癥及用法用量的知曉程度最高、平均得分4.12分；存在5項得分低于4分的認(rèn)知項目，其中公費醫(yī)療、新農(nóng)合就醫(yī)規(guī)定的知曉率最低、平均得分3.65分。

表1 醫(yī)保認(rèn)知度調(diào)查整體打分情況

表2 各醫(yī)保認(rèn)知維度的非參數(shù)秩和檢驗

2.2.2 認(rèn)知差異單因素分析

性別在各維度不存在統(tǒng)計學(xué)差異；工齡在知曉支付方式改革等專有名詞和知曉北京特種病政策上存在差異，其中工齡小于5年組、該兩項知曉率得分均為3.4分，而16～20年工齡組、得分分別為4.6分和4.3分；科室屬性在知曉總額預(yù)付的相關(guān)政策和知曉門診和住院開藥量規(guī)定上存在差異，其中手術(shù)科室該兩項得分分別為4.1分和3.8分，非手術(shù)科室得分分別為3.6分和4.2分；崗位性質(zhì)在知曉支付方式改革等專有名詞上存在差異，其中醫(yī)師、護士、管理及其他得分分別為3.9分、4.3分和3.6分。

2.2.3 認(rèn)知差異的序列回歸

排除性別變量，利用工齡、科室性質(zhì)、崗位性質(zhì)建立認(rèn)知3、5、6、9共4個序列回歸，選取高工齡組、手術(shù)科室和醫(yī)師作為參照組，結(jié)果見表3。

得分相對較高的認(rèn)知3和認(rèn)知5并不存在統(tǒng)計學(xué)意義；而得分相對較低的開藥量規(guī)定和特種病政策在工齡和科室性質(zhì)上存在差異，其中0～5年工齡組相對于高工齡組、醫(yī)技醫(yī)輔科室相對于手術(shù)科室的開藥量規(guī)定知曉率偏低，高工齡組的特種病政策知曉相對較高。

2.3 醫(yī)保對診療行為影響

40.8%的人員認(rèn)為患者的醫(yī)保身份會對診療過程產(chǎn)生一定壓力。71.2%的人員認(rèn)為自費協(xié)議書和適應(yīng)癥備案表等醫(yī)保文書繁瑣。對于工作耗時，71.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)保工作占用日常時間，其中護士、醫(yī)師的工作占比分別為21.4%、14.7%，手術(shù)、非手術(shù)、醫(yī)技醫(yī)輔的工作占比依次為16.2%、18.2%、16.3%，男性和女性的工作占比分別為9.7%和21.6%。

2.4 醫(yī)保學(xué)習(xí)培訓(xùn)分析

總的來看，OA學(xué)習(xí)、電話溝通、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、書籍學(xué)習(xí)的比例分別為79.5%、77.3%、34.1%和15.9%。

分析培訓(xùn)意愿，93.9%的人員愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，6.1%存在無所謂態(tài)度。進一步分析頻次意愿，接受年、半年、季度、月培訓(xùn)意愿比例分別為29.3%、39.0%、29.3%和2.4%。

表3 四個序列回歸模型的參數(shù)檢驗情況

3 結(jié)論

3.1 醫(yī)保工作存在較強專業(yè)技巧性

醫(yī)保的政策密集性和知識碎片化屬性[10]，決定著醫(yī)保從業(yè)人員需具備極高的工作素養(yǎng)和技能水平。研究得知，各項認(rèn)知維度均較好的人群分布在10年以上工齡、中級以上職稱，這部分人群相對于新接觸醫(yī)保工作的人員，對醫(yī)保體系有更綜合的概況把握，對醫(yī)保業(yè)務(wù)有更明晰的操作流程。

同時，醫(yī)保工作貫徹于掛號、開藥、收費、檢查治療、出入院等多個環(huán)節(jié)。政策是與時俱進的[11]，隨著醫(yī)保的改點擴面，就要求著醫(yī)療機構(gòu)全面持續(xù)學(xué)習(xí)，針對醫(yī)保政策的模塊化、碎片化，有針對性、步驟性地更新醫(yī)保常識，采取獎懲結(jié)合的方式提升醫(yī)保認(rèn)知，逐步縮小醫(yī)療保險認(rèn)知差異、部門差異和崗位差異，并對學(xué)習(xí)方式進行效果評價，持續(xù)推動醫(yī)保學(xué)習(xí)機制的建立和完善。

3.2 護士長的醫(yī)保認(rèn)知程度相對較高

參與調(diào)查的大部分是臨床護士長，護士長參與醫(yī)保管理有其天然優(yōu)勢[12]。一方面，護士長積極獲取醫(yī)保知識，把政策知識轉(zhuǎn)化為工作要求；另一方面，護士長主動參與醫(yī)保管理和考核，把政策切實貫徹到工作的各個環(huán)節(jié)。而醫(yī)生承擔(dān)的更多的是臨床任務(wù)，從調(diào)查結(jié)果可以看出，護士參與醫(yī)保管理的工作量比醫(yī)生高出一半?？梢?，在醫(yī)保工作中，應(yīng)充分利用護士長的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化能力、管理協(xié)調(diào)能力，并加強對臨床護士長的激勵，利用護士長言傳身教、授課培訓(xùn)，以強化醫(yī)保政策的應(yīng)用轉(zhuǎn)化。

3.3 醫(yī)保文書是臨床醫(yī)保工作的重點和難點

自費協(xié)議書和適應(yīng)癥備案表是醫(yī)保重要文書[13]，兩書診療項目名稱、數(shù)量、金額的準(zhǔn)確和完備是醫(yī)保路徑完善的重要標(biāo)識。結(jié)果顯示，四成的醫(yī)務(wù)人員感受到醫(yī)保工作壓力，主要歸結(jié)于事后處理醫(yī)保文書。按項目收付費，導(dǎo)致在結(jié)算時需要區(qū)分醫(yī)?；鹬Ц丁⒆愿杜c自費，但是醫(yī)囑執(zhí)行需要依據(jù)病情而決定，往往難以做到事前?？梢?，應(yīng)充分挖掘信息功能，組建院內(nèi)電子化醫(yī)保目錄庫，利用信息系統(tǒng)審核方式，對醫(yī)囑等電子文書做到事前判斷、事中審核和事后調(diào)整，并對病歷審核持續(xù)改良，充分緩解醫(yī)保文書帶來的壓力。

3.4 臨床樂于接受醫(yī)保學(xué)習(xí)

醫(yī)保學(xué)習(xí)和培訓(xùn)是醫(yī)保政策的內(nèi)在要求[14]。結(jié)果顯示，雖然醫(yī)保工作占用臨床10%～30%的工作時間，但是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識普遍較高，絕大部分愿意接受培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并且希望學(xué)習(xí)途徑以溝通便捷為主?？梢?，今后的培訓(xùn)學(xué)習(xí)方式，應(yīng)充分利用完備的信息系統(tǒng)[15]，盡量避免紙質(zhì)和海量網(wǎng)絡(luò)模式。

4 建議

4.1 醫(yī)療機構(gòu)層面

強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管意識。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)?；鸬氖褂谜?，醫(yī)療服務(wù)作為維護人群健康和保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的重要環(huán)節(jié)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，應(yīng)著重考慮醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟性和醫(yī)保人群可負(fù)擔(dān)，發(fā)展衛(wèi)生經(jīng)濟，積極探討多種費用支付和控費模式，主動提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

強化學(xué)習(xí)意識，建立碎片式學(xué)習(xí)機制。培訓(xùn)是手段，運用才是目的。應(yīng)針對不同人群特質(zhì)、科室性質(zhì)、崗位特點，靈活設(shè)置學(xué)習(xí)項目、學(xué)習(xí)內(nèi)容，并建立碎片式學(xué)習(xí)模式，利用微信平臺、院內(nèi)辦公平臺、院刊平臺等新興渠道，時時處處更新醫(yī)保常識，提升學(xué)習(xí)的靈活性、針對性和吸收率，以提升醫(yī)保政策的轉(zhuǎn)化率。

加強宣傳力度，強化信息監(jiān)控。常規(guī)的宣傳手段和宣傳模式對政策性強、覆蓋面廣的醫(yī)保知識傳播顯得相對不足，需要在充分利用既往宣傳媒介的基礎(chǔ)上，形成全院醫(yī)保一盤棋。同時，利用信息化手段，監(jiān)控醫(yī)保人群診療和醫(yī)保支付費用流轉(zhuǎn)的各環(huán)節(jié)，開發(fā)病案審核平臺，減輕臨床壓力，整合費用監(jiān)控平臺，監(jiān)控數(shù)據(jù)變化。

4.2 政府層面

推動醫(yī)保醫(yī)師管理制度建設(shè)。將醫(yī)療行為監(jiān)管與診療安全監(jiān)管互為統(tǒng)一，診療規(guī)范是合理控制醫(yī)療費用的前提，應(yīng)在持續(xù)保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，積極探索醫(yī)保醫(yī)師管理制度，提升醫(yī)保支付方式對醫(yī)療行為的約束力，與醫(yī)政管理形成約束合力。

多部門合作，對醫(yī)療行為監(jiān)管規(guī)則進行細(xì)化。醫(yī)療行為涉及方方面面，醫(yī)保醫(yī)師的管理更是不能獨立、割裂，需要深化醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)、發(fā)改等多部門的合作，嘗試建立部門聯(lián)席會議，共同探討對醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的規(guī)范和準(zhǔn)則。

強化溝通反饋機制。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保障制度順利運行的重要載體，政府部門應(yīng)考慮醫(yī)保認(rèn)知差異的客觀存在，采取多種形式降低客觀差異，建立強而有效的反饋磋商機制，形成上下統(tǒng)一意識，與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一起共同推動醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。

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（本欄目責(zé)任編輯：張琳）

Investigation and Analysis on the Cognition of Health Insurance in Medical Staffs

Leng Jiahua, Chen Zhishui, Liu Yi, Feng Jinghui, Zheng Qiwen
(Beijing Cancer Hospital,Beijing,100142)

Objective To Investigate the medical staffs’ cognition about medical insurance and their willingness to learn in Peking Cancer Hospital, to lay a foundation for precise management in medical institutions, and to provide references for the management of healthcare physicians. Methods Questionnaire survey was conducted, the nonparametric methods and ordinal regression were used to compare the cognitive status among different groups of medical staffs. Result Of 49 subjects, the cognitive scores of different dimensions were favorable; there were statistical differences among persons with different length of working, in different departments and positions; 71.2% of them considered the paperwork being tedious; 81.6% of them were willing to learn. Conclusion Health insurance has professional features; the knowledge in nurses is relatively better; electronic paperwork is the key points to improve the conducting of insurance; training is acceptable. Suggestions It is necessary for hospitals to strengthen healthcare supervision and learning consciousness, to establish fragment learning mechanism and to form a integrated health insurance service by information technology and propagating methods; while for government, it is necessary to promote multi-sector cooperation, and complete the regulations for the practice of medical service, and gradually initiate the management system for healthcare physicians.

medical insurance, medical staff, medical service supervision, cognition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.011

2016-3-15

冷家驊，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟研究。