荊 濤 楊 舒（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位與發(fā)展現(xiàn)狀

荊 濤 楊 舒
（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

商業(yè)健康保險是商業(yè)保險經(jīng)營的重要領(lǐng)域和新的利潤增長點，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是民眾健康保障生活中不可或缺的健康服務(wù)資源。本文首先對商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位演變情況進(jìn)行分析，繼而分析商業(yè)健康保險在我國的發(fā)展現(xiàn)狀及問題，最后對商業(yè)健康保險的發(fā)展提出建議。

商業(yè)健康保險； 多層次醫(yī)療保障體系

目前，我國基本醫(yī)療保險制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋，能夠滿足國民基本的醫(yī)療服務(wù)需求。但是，隨著人民生活水平和健康保障意識的提高，以及醫(yī)療費(fèi)用和疾病診療成本的逐年增加，社會基本醫(yī)療保險已難以滿足居民日益豐富的健康保障需求，因此，我國必須加快推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，滿足國民多樣化的醫(yī)療需求。而鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險是解決國民基本醫(yī)療保障之外需求、提高國民健康保障水平的重要途徑。商業(yè)健康保險不僅可以滿足消費(fèi)者多樣化和高水平的健康保障需求，分擔(dān)政府的醫(yī)療保障投入壓力并解決市場失靈的困境，還能有效增加醫(yī)療保障資源的供給，切實減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本文首先對商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位演變情況進(jìn)行分析，繼而分析商業(yè)健康保險在我國的發(fā)展現(xiàn)狀及問題，最后對商業(yè)健康保險的發(fā)展提出建議。

1 商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位

自1998年中國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)全面開展以來，商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位隨著商業(yè)健康保險的發(fā)展以及政策等外部環(huán)境的變化而演變，從最初基本的保障程度和保障范圍上的“補(bǔ)充”作用，逐漸演變到與基本醫(yī)療保障相互融合的“補(bǔ)充+參與”的角色，最后發(fā)展成為國家多層次醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分，18年來，商業(yè)健康保險在社會保障體系中的地位有實質(zhì)性的飛躍。

最初，商業(yè)健康保險僅是對基本醫(yī)療保障范圍和保障水平的簡單補(bǔ)充，包括對基本醫(yī)保范圍之外的病種、藥物、醫(yī)療保健與護(hù)理服務(wù)，以及基本醫(yī)保報銷范圍之外的自負(fù)費(fèi)用提供保障。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦、管理、監(jiān)督能力面臨巨大壓力和挑戰(zhàn)，在此背景下，2009年新醫(yī)改方案提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，并積極提倡“以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。新醫(yī)改方案肯定了商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的“補(bǔ)充”地位，也肯定了商業(yè)健康保險直接參與基本醫(yī)療保障管理的功能，使得商業(yè)健康保險成為建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。

2012年，中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》，支持保險行業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，并支持保險業(yè)積極服務(wù)地方醫(yī)改工作，為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)幦≌咧С趾桶l(fā)展空間。同年，六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，將商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來，表明商業(yè)健康保險會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。從實踐來看，商業(yè)健康保險參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，不僅有效提高了老百姓的健康保障水平，也切實提升了我國醫(yī)療保障體系的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，同時進(jìn)一步鞏固了商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位。

2014年10月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，指出在新醫(yī)療體制改革背景下，要“著力實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的有機(jī)銜接”，使商業(yè)健康保險成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要推動力?！蛾P(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》是國家第一次從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級的高度定位商業(yè)健康保險的地位和作用，這體現(xiàn)了政府對商業(yè)健康保險發(fā)展的充分重視和支持，也為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了巨大的機(jī)遇。

目前，商業(yè)健康保險已經(jīng)成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，成為民眾健康保障生活中不可或缺的健康服務(wù)資源。

2 商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著我國社會醫(yī)療保障體制改革的不斷深入以及居民收入水平的逐漸提高，保險業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，而商業(yè)健康保險的勢頭更為強(qiáng)勁，成為商業(yè)保險增長最快的業(yè)務(wù)板塊，但同時，商業(yè)健康保險的發(fā)展也存在一系列問題。

2.1 商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體數(shù)量不斷增加，但對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的重視程度較低

我國商業(yè)健康保險市場中有財險公司（只經(jīng)營短期健康險）、壽險公司及專業(yè)健康保險公司三類主體。

2.1.1 經(jīng)營健康險的財險公司數(shù)量增加，但規(guī)模有限。2011年至2014年，我國分別有57、63、63和63家財險公司，其中經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)的分別為37家、43家、47家及51家，呈逐年增多的趨勢。2014年，63家財險公司實現(xiàn)的保費(fèi)總收入為7540.89億，健康險保費(fèi)收入為160.58億，財險公司的健康險保費(fèi)收入約占商業(yè)健康保險總保費(fèi)收入（約1587億元）的10.12%。每家財險公司健康險保費(fèi)收入占其各自保費(fèi)總收入的比例極低，2011年超過2%的僅有7家、2012年和2013年有13家，2014年為14家?？梢姡鳛樨旊U公司非主營業(yè)務(wù)的短期健康保險產(chǎn)品的規(guī)模十分有限。

2.1.2 經(jīng)營健康險的壽險公司數(shù)量增加，但在壽險公司的地位仍然不高。2011年至2014年，我國分別有58、65、68和68家壽險公司（不包括4家專業(yè)健康險公司）。2014年，68家壽險公司的健康險保費(fèi)收入約為1243.3億元人民幣，約占商業(yè)健康保險總保費(fèi)收入的78.34%，明顯要高于財產(chǎn)險公司的健康險保費(fèi)收入比例。在所有經(jīng)營健康險的壽險公司中，健康險保費(fèi)收入過百億的僅有平安人壽、新華及國壽股份3家，過十億的共有14家壽險公司。且從每家壽險公司健康險保費(fèi)收入占其各自保費(fèi)總收入的比例來看，所占比例較為突出的有平安養(yǎng)老（56.20%）、東吳保險（56.16%）及太平養(yǎng)老（48.14%）三家，68家壽險公司的健康險總保費(fèi)收入占保費(fèi)總收入的平均比例為15.2%。因此，從上述數(shù)據(jù)可以看出，作為人身保險重要組成部分的商業(yè)健康保險在以其為主要經(jīng)營對象的壽險公司中也并非占有重要地位，眾多壽險公司都將健康保險產(chǎn)品作為其他人身險的附加險種進(jìn)行售賣，對其重視度較低。

2.1.3 經(jīng)營健康險的專業(yè)健康險公司數(shù)量增加，但大部分的健康險產(chǎn)品市場份額較低。我國自2005年4月成立了第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康開始，分別于同年6月成立了平安健康，2006年1月成立了昆侖健康及和諧健康，2014年12月成立了太保安聯(lián)，正式開始了我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營之路。2014年，四大專業(yè)健康保險公司的健康險保費(fèi)收入約為155.66億元人民幣，約占商業(yè)健康保險總保費(fèi)收入的9.8%，其中人保健康的健康保險保費(fèi)收入最高，約為149.38億元人民幣，約占四大專業(yè)健康保險公司健康險總保費(fèi)收入的95.97%（注：由于太保安聯(lián)尚無相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因此本部分只對人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康這四大專業(yè)健康保險公司的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析）。由此可見，除人保健康外，其他專業(yè)健康險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品其市場份額較低，所開發(fā)的健康險產(chǎn)品并不能吸引消費(fèi)者的眼球。

2.2 商業(yè)健康保險保費(fèi)收入總體增長，但占總保費(fèi)的比例較低

2015年，我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入約為2140.47億元，同比增長51.87%，但僅占總保費(fèi)收入的9.93%，如圖1所示。與發(fā)達(dá)國家，如美國相比，美國的健康險保費(fèi)收入年達(dá)8500億美元，占總保費(fèi)收入的40%左右，這說明目前我國商業(yè)健康保險規(guī)模水平較低，仍存在巨大的發(fā)展空間。

圖2為2000～2015年健康險保費(fèi)收入。從圖中可以看出，我國健康保險原保費(fèi)收入總體呈增長趨勢，16年間原保費(fèi)收入從65億元增長到2410億元，健康保險原保費(fèi)收入增長了37倍多，但有的年份原保費(fèi)收入出現(xiàn)下降趨勢，保費(fèi)收入增長緩慢。因此，不難看出2011年之前我國的健康保險保費(fèi)收入處于“跳躍式”的不穩(wěn)定發(fā)展?fàn)顟B(tài)，但2011年之后健康險保費(fèi)呈穩(wěn)步上升的趨勢。

圖1 2015年原保險保費(fèi)收入各險種占比

圖2 2000-2015年健康險保費(fèi)收入和增幅對比圖

2.3 商業(yè)健康保險占人身保險的比例快速增長，但總體業(yè)務(wù)規(guī)模仍然較小

2012年以來，商業(yè)健康保險出現(xiàn)快速增長，2015年占人身險的比重達(dá)到歷史最高值，為14.8%，如圖3所示。但盡管如此，我國商業(yè)健康保險的總體業(yè)務(wù)規(guī)模仍然較小，其保費(fèi)收入在人身保險保費(fèi)總收入中所占的比例平均值約為9%，相比壽險占人身險的比例相差較大。

2.4 商業(yè)健康保險的深度和密度快速增長，但與發(fā)達(dá)或發(fā)展中國家仍存在較大差距

保險深度和保險密度是衡量一個國家或地區(qū)保險業(yè)發(fā)展程度的重要指標(biāo)。2015年我國保險深度為3.59%，商業(yè)健康保險的深度為0.36%，同比增長分別為12.89%和44%。2006～2015年間，我國商業(yè)保險深度總體上呈上升趨勢，商業(yè)健康保險在2013年之前增長較為緩慢，2014年之后大幅度增長，如圖4所示。但與一些發(fā)達(dá)國家的商業(yè)健康保險市場乃至一些商業(yè)保險政策健全的發(fā)展中國家相比仍存在一定的差距，例如德國商業(yè)健康保險的保險深度基本上保持在1.2%以上。這表明我國的健康險市場擁有巨大的市場潛力。

2015年，我國商業(yè)保險的密度為1766.49元/人，商業(yè)健康保險的密度為175.4元/人，同比增長分別為19.44%和51.2%。從2006～2015年的增長幅度看，我國商業(yè)健康保險的上升幅度較低，甚至在2009年出現(xiàn)了負(fù)增長，如圖5所示，這說明商業(yè)健康保險的發(fā)展并不穩(wěn)定。但從總體來看，商業(yè)健康保險的覆蓋率大有提升，并且在人們生活中的作用不斷增強(qiáng)，為其發(fā)揮社會保障以及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用奠定了越來越廣泛的基礎(chǔ)。

圖3 2006-2015 年健康保險占人身保險的比例

圖4 2006-2015年我國保險深度與商業(yè)健康保險深度對比圖

圖5 2006～2015年我國保險密度與商業(yè)健康保險密度對比圖

2.5 商業(yè)健康保險賠款率波動較大，但與壽險的賠付率差距正在縮小

2015年，保險公司賠付支出累計約8674億元，同比增長20.20%。其中，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付約763億元，同比增長約34%。2006～2015年間，與壽險和意外險相比，健康險的賠付率變動最大，2011年的賠付率最高，約52%，如圖6所示。從圖中可以看出這一時期健康險的賠付率顯著高于壽險的賠付率，但兩者之間的差距正在逐漸縮小，與此同時，除2007和2008年外，健康險的賠付率均高于意外險。

圖6 2006～2015年健康險、壽險和意外險賠付率比較

圖7 2006～2014年健康保險賠付占衛(wèi)生支出的比重

2.6 商業(yè)健康保險賠付額占衛(wèi)生費(fèi)用的比例較低，在我國多層次醫(yī)療保障體系中的作用有限

2006～2014年間，商業(yè)健康保險賠付在我國衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中的占比約為1.6%，如圖7所示，而這一數(shù)字在美國為37%。因此，無論是從健康險占社會衛(wèi)生支出的比例來看（近十年的平均值約3.6%），還是從健康險占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例來看（近十年的平均值約1.3%），商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保險體系中的參與程度較低，能夠發(fā)揮的作用十分有限。

3 商業(yè)健康保險發(fā)展建議

3.1 積極對接社會醫(yī)療保險，參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)

國際經(jīng)驗表明，商業(yè)健康保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，一方面有利于社會醫(yī)療保險運(yùn)作，提高效率；另一方面也使得商業(yè)健康保險公司經(jīng)營范圍得以擴(kuò)大，有利于提高經(jīng)營效益。在政策允許的情況下，商業(yè)健康保險通過積極參與社會醫(yī)療保險的管理，能夠達(dá)到合作共贏的目的。

3.2 走專業(yè)化經(jīng)營道路

就目前來看，我國商業(yè)健康保險規(guī)模小，專業(yè)化經(jīng)營還處于探索階段，從某種程度上看還不是完全意義的商業(yè)健康保險，一些壽險公司仍將商業(yè)健康保險作為壽險的附加險種，且核保和理賠也沿用壽險的方式，但兩者在精算原理、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制技術(shù)、管理與服務(wù)的方法等方面都不相同，兩者的混合經(jīng)營不利于保險公司的穩(wěn)健發(fā)展，健康保險需要專業(yè)的人才、獨立的管理體系和專門的風(fēng)險管理技術(shù)。因此，商業(yè)健康保險公司應(yīng)當(dāng)走專業(yè)化道路，集中實力發(fā)展商業(yè)健康保險，形成系統(tǒng)而精細(xì)的健康保險經(jīng)營和服務(wù)，從而保障商業(yè)健康保險在保險市場上的良好經(jīng)營。

3.3 拓寬健康保險的覆蓋面，提供個性化產(chǎn)品

商業(yè)健康保險公司應(yīng)進(jìn)一步拓寬健康保險的覆蓋面，加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度。首先，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能、醫(yī)療責(zé)任等業(yè)務(wù)服務(wù)內(nèi)容創(chuàng)新，滿足客戶多元化健康保障需求。其次，針對高端客戶，提供個性化、差異化、更具人性化的高品質(zhì)服務(wù)；針對大眾客戶，提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1] 安華，金棟．全民醫(yī)保背景下的中國商業(yè)健康保險定位與發(fā)展[J]．金融與經(jīng)濟(jì)，2008(7)：58-61．

[2] 朱銘來，奎潮．論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J]．保險研究，2009(1)：70-76．

[3] 顧昕．商業(yè)健康保險在全民醫(yī)保中的定位[J]．經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2009(6)：53-58．

[4] 雒慶舉．醫(yī)療保險市場中商業(yè)健康保險公司的定位[J]．保險研究，2010(2)：111-116．

[5] 李玉華．我國商業(yè)健康保險：發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策[J]．山西財政稅務(wù)?？茖W(xué)校學(xué)報，2015，17(6)：9-13．

The Position and Development Status of Commercial Health Insurance in the Multilevel Medical Insurance Systems

Jing Tao, Yang Shu
(Insurance Institute of the University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Commercial health insurance is an important business and a new profit growth point for commercial insurance. It is also an important part of multilevel medical security systems and indispensable heath service resources in people’s health security. This paper analyzed the role evolution and current status of commercial health insurance in health security system of China, and then made suggestions for future development of commercial health insurance.

commercial health insurance, the multilevel medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-18-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.004

2016-5-12

荊 濤，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：人壽與健康保險。