楊有東，孟澤軍，顧成圻

山西省大同市三醫(yī)院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com

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IVUS和FFR在冠狀動(dòng)脈臨界病變治療中的應(yīng)用價(jià)值

楊有東，孟澤軍，顧成圻

山西省大同市三醫(yī)院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com

摘要：目的運(yùn)用血管內(nèi)超聲(IVUS)和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變的介入治療，評(píng)估病人的預(yù)后。方法選取冠狀動(dòng)脈造影提示為單支臨界病變(狹窄40%～70%)的病人70例，將其分為IVUS干預(yù)組(25例)、FFR干預(yù)組(20例)、直接藥物干預(yù)組(25例)，術(shù)后觀察隨訪6個(gè)月，比較3組病人的主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果隨訪6個(gè)月， IVUS干預(yù)組和FFR干預(yù)組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組MACE發(fā)生率均明顯低于直接藥物干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外IVUS干預(yù)組和FFR干預(yù)組在支架植入率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變病人，應(yīng)用IVUS或FFR檢查指導(dǎo)治療，均可使心臟不良事件的發(fā)生率明顯降低，且兩種方法在指導(dǎo)支架植入數(shù)量方面基本相同。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈造影；臨界病變；血管內(nèi)超聲；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；支架植入

冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)作為一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。從1964年美國(guó)醫(yī)師Sones完成第一例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，到今天CAG已經(jīng)歷了50年的發(fā)展歷程，而CAG的只能顯示管腔輪廓，無(wú)法提供管壁情況及管腔的血流動(dòng)力學(xué)信息。由于上述局限性的存在，使臨床對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變(通常指冠狀動(dòng)脈造影提示血管直徑狹窄40%～70%[2])是否行介入治療一直存在很大的爭(zhēng)議。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)是將小型超聲換能器安裝于心導(dǎo)管頂端，送入血管腔內(nèi)，可顯示血管的橫截面圖像，并進(jìn)行三維重建，可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的性質(zhì)，定量測(cè)定其最小管腔面積(minimal luminal area，MLA)等指標(biāo)，對(duì)估計(jì)冠脈病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)介入治療等有重要價(jià)值[3]。研究顯示根據(jù)IVUS測(cè)得的MLA≤4.0 mm2可作為冠狀動(dòng)脈臨界病變介入治療的標(biāo)準(zhǔn)[4]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是指在最大充血狀態(tài)時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流量與冠狀動(dòng)脈開口處或主動(dòng)脈根部的血流量之比。研究表明FFR<0.75可作為心肌缺血的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其敏感性為88%，特異性為100%[5]。本研究擬對(duì)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為單支臨界病變的70例病人進(jìn)行IVUS或FFR檢查，并指導(dǎo)介入治療，觀察病人6個(gè)月的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月—2015年7月就診于我院心內(nèi)科，診斷為冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示為單支臨界病變(血管直徑狹窄率在40%～70%)，且病變參考血管直徑大于2.5 mm的70例病人。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈左主干病變、單支彌漫性病變、雙支或三支病變、閉塞性病變、存在側(cè)支循環(huán)的病變；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后；嚴(yán)重心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重肝腎功能損害；嚴(yán)重肺部疾?。粐?yán)重電解質(zhì)紊亂；對(duì)碘劑或金屬過(guò)敏；發(fā)熱及急性感染；存在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾??；存在凝血功能障礙等。

1.3分組方法將入選的70例單支臨界病變病人按照其是否行IVUS或FFR，將其分為IVUS干預(yù)組(25例)、FFR干預(yù)組(20例)、直接藥物干預(yù)組(25例)。對(duì)IVUS干預(yù)組進(jìn)行IVUS檢查，并通過(guò)其指導(dǎo)介入治療。對(duì)FFR干預(yù)組進(jìn)行FFR檢查，并通過(guò)其指導(dǎo)介入治療。對(duì)因經(jīng)濟(jì)原因既不行IVUS檢查，也不行FFR檢查的病人給予直接藥物干預(yù)。

1.4術(shù)前、術(shù)后抗栓處理所有病人術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查，常規(guī)服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))100 mg，每日1次。術(shù)后如未行支架植入術(shù)則長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；如行支架植入術(shù)則除長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次外，還需加服硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲-安萬(wàn)特杭州制藥有限公司生產(chǎn))75 mg，每日1次(至少服用1年)，皮下注射依諾肝素鈉(賽諾菲-安萬(wàn)特杭州制藥有限公司生產(chǎn))60 mg，每12 h1次(3 d)。其他藥物，如他汀類、美托洛爾、硝酸酯類等藥物，如無(wú)禁忌均按照個(gè)體情況給予。

1.5血管內(nèi)超聲采用美國(guó)Volcano Therapeutics公司的Volcano S5 Cart monitor血管內(nèi)超聲機(jī)(成像導(dǎo)管Eagle Eye，探頭為2.5 F，頻率20 MHz)，操作時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6 F的引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分?jǐn)U張，沿引導(dǎo)管送入0.014 inch引導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將超聲導(dǎo)管沿此導(dǎo)絲也送至冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，然后以1 mm/s的速度緩慢回撤超聲導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行超聲檢測(cè)，并記錄超聲探頭的位置，將所獲得的血管橫截面圖像自動(dòng)儲(chǔ)存[6]。主要測(cè)量指標(biāo)為MLA，即冠狀動(dòng)脈內(nèi)最狹窄處的管腔面積，參考面積是指其近端10 mm以內(nèi)最大管腔面積[7]。IVUS結(jié)果判定由兩位專門學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)IVUS操作的心臟介入醫(yī)師完成。

1.6血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)仍采用Volcano S5 Cart monitor血管內(nèi)超聲機(jī)(PrimeWire壓力導(dǎo)絲)，操作時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6F的引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分?jǐn)U張，經(jīng)引導(dǎo)管送入0.014 inch壓力導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈口，將經(jīng)引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力校正一致，然后將壓力導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端，保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間，不要接觸到血管壁，給予血管活性藥物[通常選擇腺苷140 μg/(kg·min)靜脈輸液]，使血管達(dá)到最大充血狀態(tài)[8]。通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力，通過(guò)指引導(dǎo)管測(cè)定冠狀動(dòng)脈近端的壓力，兩者比值即為FFR值，結(jié)果判定由兩位專門學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)FFR操作的心臟介入醫(yī)師完成。

1.7隨訪主管醫(yī)師分別于出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪、預(yù)約門診隨訪，觀察并記錄半年內(nèi)MACE的發(fā)生率。MACE包括：心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、心源性死亡。

2結(jié)果

2.1一般臨床特征IVUS干預(yù)組、FFR干預(yù)組及直接藥物干預(yù)組在性別、年齡、吸煙、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　各組一般資料比較

2.2各組病人靶血管分布及病變情況IVUS干預(yù)組、FFR干預(yù)組及直接藥物干預(yù)組在靶血管分布及支架植入率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　各組病人靶血管分布及支架植入情況比較 　 例(%)

2.3各組病人MACE隨訪結(jié)果對(duì)3組病人進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示IVUS干預(yù)組與FFR干預(yù)組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組MACE發(fā)生率分別與直接藥物干預(yù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　IVUS干預(yù)組與FFR干預(yù)組MACE的比較

3討論

冠狀動(dòng)脈臨界病變雖然是冠心病的早期病變，但其依然有發(fā)生心肌梗死甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)[9]。冠狀動(dòng)脈造影顯然已不能滿足臨床對(duì)狹窄病變解剖學(xué)特征和生理功能的需要，IVUS、FFR等新興技術(shù)不斷涌現(xiàn)，彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足。IVUS能夠清楚地觀察冠狀動(dòng)脈的管腔、管壁的360°橫斷面圖像，應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈臨界病變，可以對(duì)病變進(jìn)行精確的測(cè)定。Nishioka等[10]研究結(jié)果顯示，以冠狀動(dòng)脈造影提示>75%內(nèi)徑狹窄作為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性為49%，特異性為90%，而以IVUS測(cè)得的最小血管腔面積≤4.0 mm2作為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性為88%，特異性為90%。Knosp等[11]對(duì)300例經(jīng)IVUS檢查MLA>4.0 mm2的臨界病變病人延遲了介入治療，平均隨訪13個(gè)月，發(fā)現(xiàn)MACE發(fā)生率僅為8%，提示MLA是病人預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。FFR能夠?yàn)榕R床提供病變血管的血流動(dòng)力學(xué)信息，這對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變是否植入支架十分重要。DEFER研究[12]將冠狀動(dòng)脈臨界病變病人根據(jù)FFR結(jié)果分為3組：延遲組FFR≥0.75，推遲行冠狀動(dòng)脈介入治療，共91例；介入治療組FFR≥0.75，仍行冠狀動(dòng)脈介入治療，共90例；對(duì)照組FFR<0.75，行冠狀動(dòng)脈介入治療，共144例。隨訪5年后，延遲組和介入治療組在無(wú)心臟事件生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(80%比73%，P=0.52)，但與對(duì)照組(63%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。故以FFR≥0.75作為推遲介入治療的依據(jù)，每年發(fā)生心源性死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)<1%，而且這種風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因植入支架而降低。

Nam等[13]將冠狀動(dòng)脈臨界病變分為兩組，一組用IVUS指導(dǎo)介入治療，將MLA<4.0 mm2作為介入治療的指征，另一組用FFR指導(dǎo)介入治療，將FFR<0.8作為介入治療的指征，結(jié)果IVUS 組介入治療的比例顯著高于FFR 組，且隨訪1年，兩組間主要心血管不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究同樣應(yīng)用IVUS和FFR來(lái)評(píng)價(jià)是否對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變進(jìn)行介入治療，并設(shè)立對(duì)照組，觀察隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示IVUS干預(yù)組和FFR干預(yù)組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組MACE發(fā)生率均低于直接藥物干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外IVUS干預(yù)組和FFR干預(yù)組在支架植入率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Nam等[13]的研究結(jié)果不符，可能與本研究入選的病例過(guò)少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變病人，應(yīng)用IVUS或FFR檢查指導(dǎo)治療，均可使心臟不良事件的發(fā)生率明顯降低，且兩種方法在指導(dǎo)支架植入數(shù)量方面基本相同。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-12-22)

中圖分類號(hào)：R543R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.030

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1012-03