成永霞，邵　芳，周慶國(guó)

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院(河南平頂山 467000)，E-mail：jy.chengzi@163.com

?

Nano無(wú)載體藥物支架治療老年左主干病變的療效觀察

成永霞，邵芳，周慶國(guó)

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院(河南平頂山 467000)，E-mail：jy.chengzi@163.com

摘要：目的觀察國(guó)產(chǎn)Nano無(wú)載體藥物支架治療老年左主干病變的療效。方法選擇2012年1月—2013年10月在我院住院的56例狹窄≥75%的老年左主干病變病人，均采用植入Nano無(wú)載體藥物支架治療，根據(jù)血管情況，選擇單支架或雙支架術(shù)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月門診隨訪，術(shù)后12個(gè)月行冠脈造影，觀察有無(wú)心血管事件(心絞痛、急性心肌梗死、心性死亡)、血管重建術(shù)、再狹窄及急性、亞急性血栓形成。結(jié)果56例病人均成功植入Nano無(wú)載體藥物支架82枚。其中左主干開口狹窄11例(19.6%)，體部狹窄14例(25.0%)，遠(yuǎn)端分叉部位狹窄31例(55.4%)。采用單支架術(shù)30例(53.6%)，雙支架術(shù)26例(46.4%)。所有病人術(shù)后臨床癥狀消失，住院期間及12個(gè)月隨訪期間無(wú)死亡，沒有發(fā)生急性、亞急性血栓及急性心肌梗死，發(fā)生心絞痛1例(1.8%)，復(fù)查冠脈造影再狹窄1例(1.8%)。結(jié)論Nano無(wú)載體藥物支架可進(jìn)一步提高老年左主干病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的成功率及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：左主干病變；老年人；Nano無(wú)載體藥物支架；心血管事件；支架內(nèi)再狹窄

左主干病變(left main disease)約占冠心病病人的4%～6%，因特殊的解剖生理特征，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)曾被認(rèn)為是左主干病變的首選治療方案，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，且老年病人合并疾病多，體質(zhì)差，故不易被老年病人接受。隨著冠脈介入治療的發(fā)展，左主干病變的介入治療逐漸被認(rèn)可，但支架內(nèi)血栓形成及再狹窄仍然是面臨的難題。Nano無(wú)載體藥物支架消除了高分子聚合物的不利作用，可否進(jìn)一步降低左主干支架內(nèi)血栓形成及再狹窄從而進(jìn)一步改善預(yù)后？本研究觀察Nano無(wú)載體藥物支架治療56例老年左主干病變的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2013年10月經(jīng)冠脈造影證實(shí)為左主干病變的老年病人56例，左主干狹窄均≥75%，超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%，其中男49例，女7例；年齡61歲～83歲；56例均為不穩(wěn)定心絞痛病人，合并高血壓36例，高血脂49例，糖尿病33例，慢性阻塞性肺病27例。所有病人均選擇支架植入，且簽署知情同意書。

1.2方法所有病人術(shù)前3 d開始口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷150 mg/d，3個(gè)月后氯吡格雷改為75 mg/d，連服1年。同時(shí)服調(diào)血脂、擴(kuò)冠等藥物。術(shù)中給予肝素100 U/kg，每延長(zhǎng)1 h追加2 000 U。術(shù)后給予鹽酸替羅非班48 h，低分子肝素皮下注射5 d～7 d。選擇股動(dòng)脈入路8例，橈動(dòng)脈入路48例，按Judkin’s法行冠脈造影，選擇7F EBU或XB 3.5或3.75指引導(dǎo)管，開口病變選擇帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，選用BMW、Runthrough NS導(dǎo)絲，使用半順應(yīng)球囊或切割球囊預(yù)擴(kuò)張8 atm～10 atm，擴(kuò)張時(shí)間8 s～10 s。開口及體部病變采用單支架術(shù)，分叉病變根據(jù)血管直徑及病變情況采用單支架或雙支架術(shù)。所有病例均植入3.5 mm～4.0 mm國(guó)產(chǎn)Nano無(wú)載體藥物支架，壓力12 atm～14 atm，均使用非順應(yīng)性后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張，分叉病變無(wú)論雙支架、單支架均對(duì)吻擴(kuò)張。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄小于20%，TIMI血流Ⅲ級(jí)，且住院期間無(wú)嚴(yán)重心血管事件(心源性死亡、急性心肌梗死和再次血運(yùn)重建術(shù))。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月門診隨訪4次，觀察有無(wú)心血管事件(心絞痛、急性心肌梗死、心源性死亡)及血管重建術(shù)。術(shù)后12個(gè)月或有癥狀時(shí)復(fù)查冠脈造影了解有無(wú)再狹窄及急性、亞急性血栓形成。支架內(nèi)再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)為支架內(nèi)及支架近段或遠(yuǎn)段5 mm處出現(xiàn)直徑減少≥50%的狹窄。

2結(jié)果

2.1臨床資料和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(見表1)

表1　臨床資料和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

2.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入(PCI)治療結(jié)果所有病人均成功植入Nano無(wú)載體藥物支架82枚，支架長(zhǎng)度(19.7±8.4)mm，支架直徑(3.6±0.3)mm。單支架術(shù)30例(53.6%)，雙支架術(shù)26例(46.4%)，其中Crush Stenting術(shù)7例， T stenting術(shù)9例，Culotte Stenting術(shù)6例，Simultaneous Kissing Stenting術(shù)4例。所有病人術(shù)后臨床癥狀消失，住院期間及12個(gè)月隨訪期間無(wú)死亡，沒有發(fā)生急性、亞急性血栓及急性心肌梗死，心絞痛1例(1.8%)，為左主干遠(yuǎn)段分叉病變，術(shù)中使用T stenting術(shù)，術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)心絞痛，復(fù)查冠脈造影顯示回旋支開口出現(xiàn)再狹窄，行藥物球囊對(duì)吻擴(kuò)張。余病例1年后復(fù)查冠脈造影發(fā)生再狹窄1例(1.8%)。詳見表1。

3討論

藥物支架出現(xiàn)之前，由于金屬裸支架在無(wú)保護(hù)左主干病變中再狹窄率高達(dá)30.6%[1]，使介入治療左主干病變被列為禁忌，而將冠脈搭橋作為首選治療方案。隨著介入治療器械的發(fā)展尤其是藥物支架的應(yīng)用及技術(shù)的成熟，介入治療左主干病變，甚至無(wú)保護(hù)的左主干病變的安全性和可行性逐漸得到認(rèn)可[2-5]。Arampatzis等[6]研究證明左主干病變病人植入雷帕霉素藥物洗脫支架6個(gè)月后冠脈造影顯示再狹窄率為8%，1年隨訪死亡率為0，靶血管重建率為6%，劉彤等[7]研究證明國(guó)產(chǎn)的Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架在無(wú)保護(hù)左主干病變中再狹窄率為5%，靶血管重建率為10%，心源性死亡率6.3%，均明顯低于金屬裸支架。2011年ACCF/AHA/SCAI指南及我國(guó)2012年P(guān)CI指南均將解剖特征適合行PCI的左主干病變病人列為PCI治療Ⅱa B、Ⅱb B類適應(yīng)證[8-9]。雖然PCI治療的死亡率再發(fā)急性心肌梗死等發(fā)生率與冠脈搭橋相當(dāng)，但仍有較高的再狹窄率及血運(yùn)重建率[10-11]。而支架內(nèi)再狹窄與晚期支架內(nèi)血栓形成，內(nèi)皮愈合延遲和管腔丟失的晚期追趕及聚合物載體在人體的持久存在所引起的炎癥反應(yīng)等有關(guān)。新加坡Biosensors公司生產(chǎn)的BioFreedom無(wú)載體藥物支架在豬冠脈球囊損傷模型試驗(yàn)與Cypher對(duì)比，180 d隨訪BioFreedom支架在擁有低再狹窄率的同時(shí)，支架表面較Cypher附著更少的纖維蛋白、肉芽腫及炎性細(xì)胞[12]。Konigstein等[13]研究證明無(wú)載體的Cre8TM藥物支架可明顯降低支架內(nèi)再狹窄及心源性死亡率。

本研究隨訪31例老年左主干病變植入國(guó)產(chǎn)Nano發(fā)生心絞痛及再狹窄率為1.8%，無(wú)心源性死亡及急性、亞急性血栓形成，證明國(guó)產(chǎn)Nano無(wú)載體藥物支架可有效抑制再狹窄和減少并發(fā)癥。Nano無(wú)載體藥物支架具有良好的支撐力，對(duì)左主干開口病變因富含彈力纖維及膠原組織易導(dǎo)致支架回縮現(xiàn)象尤其適用。結(jié)合介入治療固有的微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，選擇合適的左主干病變病例并結(jié)合適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，加上Nano無(wú)載體藥物支架，可進(jìn)一步提高老年左主干病變PCI術(shù)的成功率及預(yù)后，為廣大老年病人帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chieffo A，Stankovic G，Bonizzoni E，et al.Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main coronary[J].Circulation，2005，111(6)：791-795.

[2]Ben Dor I，Vaknin-Assa H，Lev E，et al.Clinical results of unprotected left main coronary stenting[J].Isr Med Assoc J，2009，11：154-159.

[3]Biondi-Zoccai GG，Lotrionte M，Moretti C，et al.A collaborative systematic review and meta-analysis on 1 278 patients undergoing percutaneous drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease[J].Am Heart J，2008，155：274-283.

[4]Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360：961-972.

[5]陳爽，郭瀟繁，孫英賢.藥物洗脫支架與冠脈搭橋治療冠心病無(wú)保護(hù)左主干病變的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(6)：487-488.

[6]Arampatzis CA，Lemos PA，Hoye A，et al.Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease：sixmonth angiographic follow-up and 1-year clinical outcome[J].Catheter Cardiovasc Interv，2004，62(3)：292-296.

[7]劉彤，李志忠，王蘇，等.Firebird 治療無(wú)保護(hù)左主干病變的近中期療效[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(9)：972-974.

[8]Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv，2012，79(3)：453-495.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：271-277.

[10]Ghenim R，Roncalli O，Amir M，et al.One-year follow-up of nonrandomized comparison between coronary artery bypass grafting surgery and drug-eluting stent for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in elderly patients(aged≥75 years)[J].J Interven Cardiol，2009，22：520-526.

[11]Kang SH，Park KH，Choi DJ，et al.Coronary artery bypass grafting versus drug-eluting stent implantation for left main coronary artery disease (from a two-center registry) [J].The American Journal of Cardiology，2010，105：343-351.

[12]Tada N，Virmani R，Grant G，et al.Polymer-free biolimus a 9-coated stent demonstrates more sustained intimal inhibition， improved healing，and reduced inflammation compared with a polymer-coated sirolimus-eluting cypher stent in a porcine model [J].Circ Cardiovasc Interv， 2010，3(2)：174-183.

[13]Konigstein M，Banai S，Herz I，et al.Polymer free drug-eluting-stent in unselected patient population-A single center experience [J].Cardiovasc Revasc Med，2014，15(6-7)：350-353.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-18)

中圖分類號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.029

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1010-02