王蘭，張誠，楊玉龍

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.護理部；2.膽道微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

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口服利膽排石湯致膽囊黏膜全層脫落一例

王蘭1，張誠2，楊玉龍2

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.護理部；2.膽道微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

［關(guān)鍵詞］利膽排石湯；膽囊；黏膜脫落；個案報告

病例

患者，男，69歲，因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3個月”入院，該患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，無放射痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，皮膚鞏膜無黃染，體重下降20 kg。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部超聲，提示“膽囊泥沙樣結(jié)石”，給予利膽排石湯治療1個月。右上腹脹痛無緩解，出現(xiàn)臍周疼痛及腹瀉，行結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸潰瘍，給予對癥治療1個月后腹瀉及右上腹疼痛癥狀均緩解，復(fù)查上腹部超聲提示“膽囊周圍積液、雙膽囊可能”。入院查體：體溫36.0 ℃，營養(yǎng)不良，全身皮膚及鞏膜無黃染，腹平坦，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛。CA19-9 71.7 U/L，血常規(guī)、肝功、腎功、血淀粉酶/脂肪酶、CEA、CA125、AFP均無異常。復(fù)查B超提示膽囊增大、膽囊內(nèi)異?；芈?，考慮膽囊泥沙樣結(jié)石并膽泥淤積，占位性病變不除外（圖1）；上腹部CT提示膽囊炎（圖2）；MRCP提示膽囊內(nèi)管條狀異常信號，膽囊炎，膽囊結(jié)石（圖3）。

全麻下行膽囊切除術(shù)，術(shù)中見：膽囊三角觸及結(jié)節(jié)樣腫物，質(zhì)韌，右肝管、膽總管上段及膽囊管受累，肉眼判斷膽囊癌可能性大。膽囊增大，呈充盈狀態(tài)，膽囊與周圍組織無粘連，膽囊壁纖維化，厚5 mm，正常結(jié)構(gòu)消失。膽道鏡進入膽囊內(nèi)充滿黃褐色渾濁液體，見大量塊狀絮狀物，膽囊黏膜呈瓷白色，表面光滑，無黏膜結(jié)構(gòu)，膽囊管開口閉塞，取出絮狀物呈表片狀，表面可見血管走形，似膽囊黏膜（圖3～6）。逆行切除膽囊，并將結(jié)節(jié)樣腫物與膽總管、右肝管完整分離，膽囊動脈及膽囊管閉塞，膽囊三角處腫塊送術(shù)中病理檢查，報告慢性炎癥改變。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、出血、切口感染等并發(fā)癥。隨訪2年，未出現(xiàn)腹痛、黃疸等不適癥狀，上腹部CT提示膽總管輕度擴張，未見肝內(nèi)外膽管結(jié)石形成。

圖1　腹部B超：膽囊周圍積液、雙膽囊

圖2　肝膽脾胰CT：膽囊炎

圖3　MRCP：膽囊內(nèi)管條狀異常信號，膽囊炎，膽囊結(jié)石？

圖4　膽道鏡下見膽囊內(nèi)漂浮絮狀物

圖5　膽道鏡下見膽囊黏膜下層暴露

圖6　術(shù)中取出的片狀組織

討論

目前膽囊結(jié)石的治療方法較多，除了腹腔鏡下膽囊切除及新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的利膽排石湯是其重要的非手術(shù)治療方法［1-5］。利膽排石湯是由金錢草、柴胡、白芍藥、茵陳、大黃、郁金、梔子等組成的復(fù)發(fā)制劑，諸藥合用，共奏疏肝理氣、利膽排石、行氣止痛之功［6］。現(xiàn)代藥理學(xué)及實驗動物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［7-8］，利膽排石湯能增加膽汁分泌，促進膽囊收縮，改善膽汁淤積，降低膽固醇濃度，并能抑制膽囊急、慢性炎癥反應(yīng)，進而起到利膽、溶石、排石、抗炎的藥理作用。

根據(jù)病史及術(shù)中所見，本例膽囊黏膜脫落的直接原因可能是長期服用利膽排石湯，值得注意的是：膽囊三角處組織呈纖維增生樣改變，而膽囊及周邊組織無任何纖維素性粘連；膽囊黏膜全層僅發(fā)生脫落，未發(fā)生壞死；膽囊腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；膽囊動脈及膽囊管均閉塞。分析原因可能是：口服利膽排石湯后淤積的膽泥及細小結(jié)石經(jīng)膽囊管-膽總管-十二指腸乳頭排入腸道，最大枚結(jié)石堵塞于膽囊管內(nèi)，慢性炎性刺激引起膽囊動脈及膽囊管自截，局部膽囊局部黏膜發(fā)生缺血性壞死，導(dǎo)致黏膜下層組織暴露。膽汁經(jīng)黏膜裂口進入膽囊壁層，在膽囊平滑肌強烈收縮下，產(chǎn)生“動脈夾層”樣反應(yīng)，引起膽囊黏膜與黏膜下層的分離，最終導(dǎo)致膽囊黏膜全層脫落。本例術(shù)前診斷上也存在一定的困難，可能的臨床診斷包括：膽囊分隔、膽囊結(jié)石、膽囊占位、膽道蛔蟲等，通過手術(shù)確定早期的膽囊超聲顯示膽囊分隔，可能是膽囊黏膜正在發(fā)生剝脫，術(shù)前的MRCP顯示管條狀異常信號實則卷曲的黏膜，而膽囊內(nèi)并無結(jié)石。

此例是使用利膽排石湯后致膽囊黏膜全層脫落，術(shù)前診斷不明，目前國內(nèi)少有報道，在以后的臨床工作中，應(yīng)避免排石湯類中藥的長期應(yīng)用，如遇上述情況的患者，要警惕膽囊黏膜全層脫落的可能，避免漏診誤診。

參考文獻：

［1］ 修鵬， 李可為， 王貴陽， 等. 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)27例分析 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（4）： 323-324.

［2］ 張誠， 楊玉龍， 林美舉， 等. 膽囊頸管結(jié)石保膽囊手術(shù)策略［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2012， 18（10）： 1023-1027.

［3］ 張誠， 楊玉龍， 林美舉， 等. 損傷控制在老年膽道系統(tǒng)結(jié)石中的應(yīng)用 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2012， 24（5）： 373 -376.

［4］ 張誠， 楊玉龍， 林美舉， 等. 膽道鏡下電切治療膽囊羅-阿氏竇內(nèi)結(jié)石的臨床體會 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2013， 25（1）： 56 -58.

［5］ 董子亮， 左杏果. 膽石癥的中藥治療 ［J］. 世界華人消化雜志，2001， 9（9）： 1036-1038.

［6］ 姜凱， 黃立秋. 利膽排石湯對膽結(jié)石患者治療效果的臨床研究 ［J］. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2015， 17（4）： 115 -117.

［7］ 李春濤， 吳蓮波， 李丹， 等. 利膽膠囊的抗炎和利膽作用研究 ［J］. 中醫(yī)藥學(xué)報， 2009， 37（6）： 38-39.

［8］ 吳渤巖， 高明， 梁穎， 等. 利膽排石湯利膽作用的實驗研究［J］. 中醫(yī)藥信息， 2008， 25（1）： 7 1-73.

（本文編輯：張和）

·文獻綜述·

［通訊作者簡介］楊玉龍，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：YYL516@126.com。

［第一作者簡介］王蘭（1984-），女，遼寧大連人，主管護師。

［收稿日期］2015-08-20

［中圖分類號］R575.6

［文獻標識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.022