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        腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移一例并文獻復(fù)習(xí)

        2016-06-03 08:08:22李曉鷗吳繼華李成林董滿庫張宏文崔彥
        肝膽胰外科雜志 2016年3期

        李曉鷗,吳繼華,李成林,董滿庫,張宏文,崔彥

        (解放軍306醫(yī)院,北京 100101,1.普通外科;2.病理科)

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        腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移一例并文獻復(fù)習(xí)

        李曉鷗1,吳繼華2,李成林1,董滿庫1,張宏文1,崔彥1

        (解放軍306醫(yī)院,北京 100101,1.普通外科;2.病理科)

        [關(guān)鍵詞]腎透明細胞癌;膽囊;轉(zhuǎn)移癌;文獻復(fù)習(xí)

        透明細胞癌為腎癌最為常見的病理類型,約占成年惡性腫瘤的3%,高發(fā)年齡50~60歲,男∶女為2∶1。腎透明細胞癌患者在確診時大約有25%~30%已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移的部位多為肺、肝臟、骨、腦、淋巴等,而腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至膽囊者極為罕見[1]。我院于近年收治1例腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移病例,現(xiàn)報道如下。

        病例

        患者,女,86歲,1993年9月因左側(cè)腎占位性病變行患腎切除,病灶大小為35 mm×30 mm×30 mm,術(shù)后病理檢查報告為左腎透明細胞癌(圖1),腎周圍脂肪組織及輸尿管切緣未見癌組織浸潤。術(shù)后未做進一步輔助治療。2011年3月查體發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)可疑占位,考慮腫大淋巴結(jié)可能,因患者年老體弱未進一步檢查和治療。2013年11月腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁可見一直徑5 mm高回聲占位,周邊可見散在血流信號,考慮膽囊息肉樣病變可能;胰頭后方數(shù)個低回聲結(jié)節(jié),腫大淋巴結(jié)可能,肝內(nèi)外膽管輕度擴張,因無明顯臨床癥狀,亦未做進一步處置。2014年6月患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱并黃疸入院治療,查體發(fā)現(xiàn)患者右上腹部觸痛,膽囊腫大并下垂至臍水平;化驗結(jié)果顯示TBIL 37.2 μmol/L、DBIL 33.4 μmol/L、ALP 415 U/L、GGT 404 U/L、ALT 196 U/L、AST 235 U/L;腹部MRI結(jié)果顯示膽囊壁多發(fā)結(jié)節(jié)(圖2),較大者直徑21 mm,膽總管下段漸行變窄,近端肝內(nèi)外膽管擴張,胰頭后下方見類圓形長T1長T2異常信號區(qū),范圍為47 mm×31 mm,上述病變均考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。后經(jīng)過保守治療,黃疸時有減輕,肝功能時有恢復(fù),但一直未徹底好轉(zhuǎn),并有逐步加重的趨勢,因患者高齡,基礎(chǔ)體質(zhì)極差,不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù),遂于2014年10 月17日在基礎(chǔ)加局麻下行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊脹大明顯,長徑約25 cm,壁厚、張力高,切開膽囊后即有大量墨綠色膽汁涌出,并夾雜有數(shù)枚大小不等的息肉樣組織,最大者直徑15 mm左右。行膽囊底體區(qū)域部分切除、縫合并置管造瘺,胰頭區(qū)病變未能進行探查。術(shù)后常規(guī)治療,發(fā)熱、黃疸解除,恢復(fù)良好?;颊哂?014年11月21日因急性大面積心梗猝死。

        大體觀:膽囊息肉近圓形,表面灰紅色,光滑;腫瘤切面呈實性,局部無鈣化,灰白色,質(zhì)軟。鏡檢:癌細胞呈圓形,胞漿透明,胞膜清楚;組織間可見小的薄壁血管;腫瘤細胞呈巢狀結(jié)構(gòu);腫瘤中可見壞死、出血灶。免疫組織化學(xué)染色:EGFR、EMA、Vim、CylinD1陽性;CD44(V6)、VEGF局部陽性;p53、nm23、CK、P-gp弱陽性;CD34、CD68、CEA、HER-2,CDX2、Villin、CD31、D2-40陰性;ki-67<5%(圖3)。病理診斷:腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

        圖1 左腎透明細胞癌(HE,×100)

        圖2 腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移MR表現(xiàn)(箭頭所示為膽囊轉(zhuǎn)移性透明細胞癌)

        圖3 膽囊轉(zhuǎn)移性透明細胞癌(×40)

        討論

        膽囊轉(zhuǎn)移性癌多源自皮膚黑色素瘤、胰腺、結(jié)腸及乳腺等惡性腫瘤,而來自于腎癌的膽囊轉(zhuǎn)移極為少見。腎癌膽囊轉(zhuǎn)移的途徑仍不明確,認為血行轉(zhuǎn)移的可能性大,因為在腎癌出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移的病例中絕大多數(shù)已有其他臟器的轉(zhuǎn)移,單獨表現(xiàn)為膽囊轉(zhuǎn)移的報道極為罕見。個別腎癌病例在確診時已有膽囊等器官轉(zhuǎn)移,也有腎癌術(shù)后相當長時間才出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移[2]。Aoki等[3]曾報道1例患者在腎癌手術(shù)切除后27年才發(fā)現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移。本病例從腎癌手術(shù)切除到發(fā)現(xiàn)腎癌膽囊轉(zhuǎn)移間隔時間長達21年。

        腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移的診斷較為困難。其與良性膽囊息肉樣病變的鑒別相對容易,因為后者直徑常小于10 mm,缺少血管網(wǎng)供應(yīng);難點在于膽囊轉(zhuǎn)移性透明細胞癌與原發(fā)膽囊癌(特別是原發(fā)膽囊透明細胞癌)的鑒別。膽囊原發(fā)性透明細胞癌十分罕見,目前研究較少,其組織發(fā)生尚未十分明確。臨床癥狀無特異性。在病理特征上,(1)腫瘤大多為息肉狀,直徑常于20~40 mm,多位單發(fā);(2)腫瘤主要由透明細胞組成(>50%),可形成腺體,局灶區(qū)域可見典型的腺癌結(jié)構(gòu);(3)癌細胞呈侵潤性生長,有的侵犯漿膜及肝臟組織;(4)免疫組化通暢可見PAS(+)、AB(-)、CK(+)、CEA(+)、EMA(+)、Vim(-)、CgA(-)、Cyn(-)。有學(xué)者研究總結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊透明細胞癌的影像特點常見為:(1)CT或超聲檢查均提示膽囊息肉樣病變,常為多發(fā)性,且病變常生于粘膜下層,并位于膽囊腔內(nèi),而不向漿肌層外生長;(2)增強CT掃描檢查顯示在膽囊轉(zhuǎn)移性病灶常表現(xiàn)為富血管型,而原發(fā)膽囊癌則相對較少血管供應(yīng);(3)PET/CT檢查有一定幫助,當膽囊區(qū)FDG攝取異常增加時,應(yīng)高度懷疑膽囊轉(zhuǎn)移癌可能[4]。雖然有上述相對特征性的影像學(xué)經(jīng)驗,但臨床鑒別仍十分困難,甚至有學(xué)者認為單純通過CT等影像學(xué)檢查區(qū)分膽囊病灶的原發(fā)或轉(zhuǎn)移與否非常不可靠[5]。故最終的判斷仍需依靠活組織病理學(xué)檢查,包括通過免疫組織化學(xué)技術(shù)的進一步分析鑒別。原發(fā)性膽囊透明細胞癌CEA 和CK表達強陽性,Vim表達陰性,而腎透明細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移的Vim表達陽性,CEA和CK表達陰性[6]。本例患者膽囊轉(zhuǎn)移灶的病理免疫組化分析結(jié)果印證了上述區(qū)別。而Vardaman等[7]研究認為原發(fā)性膽囊透明細胞癌可見局灶性典型的腺癌和黏液腺癌成分是于轉(zhuǎn)移性透明細胞癌相鑒別的特征性指標,其他特殊染色及免疫組化檢查缺乏鑒別意義。

        腎透明細胞癌出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移時,通常提示預(yù)后不良。如膽囊轉(zhuǎn)移外尚無其他臟器轉(zhuǎn)移時,膽囊切除術(shù)仍可視為改善患者生存狀態(tài)的的主要治療手段,術(shù)后5年生存率仍可達50%[8]。膽囊息肉樣病變在臨床上非常常見,通常對于直徑大于10 mm的息肉才進行手術(shù)干預(yù),而小于10 mm的息肉常常被忽視。本病例首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變時病灶直徑僅5 mm,無特異性表現(xiàn),未予重視。由此可見,對于有腎透明細胞癌背景的患者,當隨訪中出現(xiàn)膽囊息肉樣病變時應(yīng)當警惕轉(zhuǎn)移癌的可能,即使遇本例患者那樣有長達21年的腎癌病史者亦應(yīng)予以重視。

        綜上所述,膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的發(fā)生十分罕見,術(shù)前很難確診。對于有腎透明細胞癌背景的患者,一旦發(fā)現(xiàn)新生的膽囊息肉樣病變,即應(yīng)當提高警惕,不應(yīng)單純以息肉大小作為評判病變性質(zhì)的標準,在無明確手術(shù)禁忌的情況下,應(yīng)當采取更為積極的態(tài)度手術(shù)切除病變膽囊。截至目前,除手術(shù)切除病變膽囊外尚無其他有效治療手段。

        參考文獻:

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        (本文編輯:魯翠濤)

        ·病例報告·

        [通訊作者簡介]崔彥,主任醫(yī)師,博士,E-mail:dryancui@aliyun.com。

        [第一作者簡介]李曉鷗(1973-),男,天津人,主治醫(yī)師,碩士。

        [收稿日期]2015-07-10

        [中圖分類號]R737.11

        [文獻標識碼]B

        DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.020

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