吳書婷，　韓云峰，　胡　健，　鮮于志群

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，武漢　430030

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99mTc-MDP全身骨顯像作為肺癌術(shù)前常規(guī)檢查的臨床價值

吳書婷，韓云峰，胡健，鮮于志群△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，武漢430030

摘要：目的探討99锝-亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MDP)全身骨顯像作為肺癌術(shù)前常規(guī)檢查的臨床價值。方法回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院病理確診的249例原發(fā)性肺癌患者術(shù)前99mTc-MDP全身骨顯像病灶分布特點，計算其檢出率、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。結(jié)果①249例患者中有101例全身骨顯像結(jié)果異常，45例證實為骨轉(zhuǎn)移，6例骨顯像未見異常但X線、CT、MRI或PET-CT檢查提示骨轉(zhuǎn)移。其檢出率為18.07%(45/249)、靈敏度為88.24%(45/51)、特異度為71.72%(142/198)、準(zhǔn)確度為75.10%(187/249)、陽性預(yù)測值為44.55%(45/101)、陰性預(yù)測值為95.95%(142/148)。②45例陽性骨顯像共發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位109個，以胸部骨36例(33.03%)最常見，其次是脊柱29例(26.61%)、骨盆22例(20.18%)、四肢骨15例(13.76%)及顱骨7例(6.42%)。以多發(fā)轉(zhuǎn)移(30/45)為主，單處及2處放射性分布異常者15例，均經(jīng)CT、MRI檢查證實骨轉(zhuǎn)移。③不同病理類型骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為：腺癌22.90%(30/131)，鱗癌11.69%(9/77)、小細胞癌和其他類型肺癌14.63%(6/41)。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，腺癌與鱗癌之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.002，P<0.05)。結(jié)論99mTc-MDP全身骨顯像因其靈敏度高、可早期發(fā)現(xiàn)全身多處骨轉(zhuǎn)移病灶而作為探測骨轉(zhuǎn)移瘤的首選檢查方法。對肺癌患者常規(guī)行99mTc-MDP全身骨顯像，不僅有利于臨床分期，而且可以避免不必要的手術(shù)，為患者制定更為合理的治療方案。

關(guān)鍵詞：99mTc-MDP；全身骨顯像；肺癌；術(shù)前檢查

肺癌作為近年來進展最快的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首。骨骼是其常見轉(zhuǎn)移部位之一，肺癌骨轉(zhuǎn)移屬于Ⅳ期，一般情況下不適合手術(shù)，因此術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移就顯得尤為重要。現(xiàn)將我院249例肺癌患者術(shù)前骨掃描結(jié)果進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年9月至2014年6月在我院心胸外科術(shù)前常規(guī)行99mTc-MDP骨顯像的原發(fā)性肺癌患者249例，其中男171例，女78例，平均年齡(56.94±9.04)歲?；颊呔ㄟ^手術(shù)、纖維支氣管鏡、淋巴活檢等方式最終病理確診為肺癌，其中腺癌131例，鱗癌77例，小細胞癌29例和其他類型肺癌12例。

1.2顯像儀器和方法

儀器為美國GE公司提供的Discovery型及Infinia型雙探頭SPECT，配以低能高分辨平行準(zhǔn)直器。骨顯像劑為99mTc-MDP，放化純>95%，由江蘇原子能研究所提供。對患者行前后位顯像，矩陣256×1 024，Zoom1.0，能峰140 keV，窗寬20%。

靜脈注射顯像劑20 mCi后囑患者飲水300 mL，3 h后行前后位全身骨顯像，必要時加做局部或側(cè)位顯像。顯像前除去身上的金屬物件，排空膀胱。掃描從頭到腳一次連續(xù)完成，掃描速度15～20 cm/min。

1.3骨轉(zhuǎn)移結(jié)果判斷

1.3.1全身骨骼分區(qū)為了方便骨轉(zhuǎn)移灶分析，參照Wilson法將人體骨骼劃分為5大區(qū)域：①胸部：鎖骨、胸骨、肩胛骨、肋骨；②脊柱：頸椎、胸椎、腰椎；③骨盆：髂骨、坐骨、恥骨、骶骨及骶髂關(guān)節(jié)；④四肢骨：上肢骨和下肢骨；⑤顱骨和頜面骨。

1.3.2陽性標(biāo)準(zhǔn)由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師閱片。骨轉(zhuǎn)移的判斷是以健側(cè)相同部位為對照區(qū)，椎體骨骼病變則以上下正常椎體為對照區(qū)，骨顯像有散在多發(fā)放射性分布異常(≥3處)，或單處及2處放射性分布異常者經(jīng)X線、CT、MRI或PET-CT檢查提示骨轉(zhuǎn)移，并且結(jié)合臨床，排除外傷和其他骨骼病變，即為陽性結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

分別評價肺癌骨顯像的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，應(yīng)用SPSS 17.0軟件，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 249例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者總體分析

249例患者中有101例全身骨顯像結(jié)果異常，45例證實為骨轉(zhuǎn)移，6例骨顯像未見異常但X線、CT、MRI或PET-CT檢查提示骨轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)前骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移陽性率為18.07%(45/249)、靈敏度為88.24%(45/51)、特異度為71.72%(142/198)、準(zhǔn)確度為75.10%(187/249)、陽性預(yù)測值為44.55%(45/101)、陰性預(yù)測值為95.95%(142/148)。

2.2不同病理類型肺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率

本研究131例腺癌中骨顯像陽性30例，占22.90%；77例鱗癌中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者9例，占11.69%；41例小細胞癌和其他類型肺癌中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者6例，占14.63%。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，腺癌與鱗癌之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.002，P<0.05)，鱗癌與小細胞癌和其他類型癌之間骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.1，P>0.05)(表1)。

2.3不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移灶的分布特點

30例腺癌共發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶80處，鱗癌9例發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移21處，小細胞肺癌和其他類型肺癌6例骨轉(zhuǎn)移8處。無論哪種病理類型，骨轉(zhuǎn)移灶的分布均以胸骨、脊柱最為多見，其次骨盆，四肢骨和顱骨最少，分別為33.03%、26.61%、20.18%、13.76%和6.42%(表2)。

表2　不同病理類型骨轉(zhuǎn)移灶分布部位

3討論

骨骼是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，由于早期常缺乏特異性的臨床癥狀，確診時已有20%～30%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，晚期骨轉(zhuǎn)移可達60%～80%[1]。本文249例肺癌患者術(shù)前骨轉(zhuǎn)移率為20.48%，與文獻報道一致。

有文獻[2-3]報道，腺癌骨轉(zhuǎn)移率最高。本組結(jié)果顯示腺癌骨轉(zhuǎn)移率22.9%(30/131)、鱗癌11.69%(9/77)、小細胞癌和其他類型肺癌14.63%(6/41)。腺癌骨轉(zhuǎn)移率較高可能與其易發(fā)生血性轉(zhuǎn)移，經(jīng)肺靜脈和脊柱靜脈叢到達周身骨骼；周圍型多見，可直接侵犯肋骨及脊柱；早期患者多無明顯癥狀，就診時多數(shù)已發(fā)展至中晚期有關(guān)。本研究有45例陽性骨顯像以多發(fā)轉(zhuǎn)移為主(30/45)，轉(zhuǎn)移部位以胸部骨36例(33.03%)最常見，然后是脊柱29例(26.61%)，與既往報道相似[3-4]。分析原因可能主要與以下幾個方面有關(guān)：①由于肋骨、椎骨總面積大，數(shù)目較多，受累概率也相對較大；②肋骨、椎骨，尤其是胸椎距離原發(fā)肺癌病灶較近，腫瘤細胞更容易早期直接通過靜脈系統(tǒng)到達中軸骨；③從解剖學(xué)看，肋骨的血供相對豐富，另外椎靜脈直接與胸腹腔靜脈相通，但無靜脈瓣，血流也較緩慢，瘤細胞易滯留而進入椎體。

放射性核素全身骨顯像是公認(rèn)的探測早期骨轉(zhuǎn)移瘤的最靈敏的檢查方法[5]。其主要通過化學(xué)吸附、離子交換和有機結(jié)合等方式沉積在骨骼內(nèi)。顯像劑在骨骼中聚集的多少主要與骨局部血流量、骨無機鹽代謝、成骨細胞活躍程度有關(guān)。它能在骨轉(zhuǎn)移灶還未引起解剖形態(tài)改變之前顯示其功能代謝改變，早期骨質(zhì)破壞僅達5%時即可表現(xiàn)出異常，通常較X線、CT早3～6個月甚至是18個月發(fā)現(xiàn)病灶[6]。此外，全身骨顯像費用低、花費時間少、可通過一次全身顯像發(fā)現(xiàn)不同部位的多個病灶，更準(zhǔn)確地反映骨轉(zhuǎn)移灶的真實數(shù)目，這更是X線、CT、MRI所不能做到的。但其特異度差，假陽性高達40%[7]。本研究249例患者中有101例全身骨顯像結(jié)果異常，45例證實為骨轉(zhuǎn)移，假陽性率為55.45%(56/101)?？紤]主要與99mTc-MDP不是腫瘤特異性顯像劑，局部外傷、炎癥、退行性變、代謝性骨病等均使其診斷的假陽性率增高，特異性下降有關(guān)。因此，建議對于大齡患者的下位頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨交界處、腰椎等常見生理性退變部位放射性攝取灶應(yīng)仔細加以鑒別。全身骨顯像探測骨轉(zhuǎn)移瘤時存在4.8%～8.0%的假陰性率[8]。本文假陰性率為4.05%(6/148)。因為全身骨顯像對于冷區(qū)的檢出率明顯低于熱區(qū)的檢出率，而肺癌骨轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)為溶骨性病變，可能引起假陰性結(jié)果，降低其檢出率。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤以成骨反應(yīng)為主但過程相對緩慢時ECT結(jié)果也可能為假陰性。此外，ECT的空間分辨率低，不能檢出1.5 cm以下的病灶[9]。

SPECT/CT將SPECT和CT兩種成熟技術(shù)相結(jié)合，實現(xiàn)了SPECT功能代謝影像與CT解剖形態(tài)解剖學(xué)影像的同機融合，優(yōu)勢互補。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，對脊柱單發(fā)病灶，SPECT/CT斷層融合骨顯像與常規(guī)平面骨顯像敏感性相似，但特異性及診斷準(zhǔn)確性明顯提高，對鑒別病灶的良惡性有重要價值。本研究發(fā)現(xiàn)8處單發(fā)放射性濃聚病灶，分別位于股骨小轉(zhuǎn)子1處、肩胛骨2處、髖臼1處、腰椎2處、第1肋2處，后均經(jīng)CT或MRI提示為骨轉(zhuǎn)移。因此對于ECT結(jié)果陽性但放射性核素骨顯像不典型，尤其是形態(tài)不典型的1～2處放射性濃聚或者濃聚發(fā)生在骨轉(zhuǎn)移瘤的非好發(fā)部位而無法明確判定骨轉(zhuǎn)移時，可根據(jù)可疑部位選擇其它合適的檢查方法進一步定性診斷。

X線是最簡單常用的檢查手段，尤其適用于肋骨、四肢長骨部位。它主要依靠病變部位骨組織溶骨性改變的范圍、脫鈣的多少來檢出病灶的。一般認(rèn)為局部鈣量的變化超過30%～50%甚至超過50%～70%，骨內(nèi)局部病變范圍大于2 cm時，普通X線平片才能顯示出異常，因而不能早期發(fā)現(xiàn)病灶。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，X線診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移陽性率僅為26.4%，早期診斷骨轉(zhuǎn)移灶敏感性低。CT與X線相比更易早期發(fā)現(xiàn)微小病變，清晰顯示骨轉(zhuǎn)移灶對骨質(zhì)的侵犯破壞程度，與周圍鄰近結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等之間的關(guān)系。楊永峰等[12]對76例肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移ECT檢查陽性者行CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)，CT敏感度為42.5%，相同照射野中ECT比CT多檢出11個病灶，所以CT早期診斷骨轉(zhuǎn)移，其敏感度較低。此外肺癌骨轉(zhuǎn)移常為多發(fā)，CT掃描常為局部范圍的檢查，可能引起病灶的漏診，全身CT檢查時射線劑量過大，也不宜用于臨床常規(guī)檢查。但CT特異度較高，對全身骨顯像陽性而X平片陰性，有局部癥狀、疑有骨轉(zhuǎn)移者較有價值。

MRI診斷骨轉(zhuǎn)移癌的基礎(chǔ)是轉(zhuǎn)移腫瘤的異常信號會代替骨髓內(nèi)的正常脂肪信號，對早期髓內(nèi)病變有高敏感性。已有研究[11]證實MRI診斷肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移的靈敏度高于全身骨顯像，而且易發(fā)現(xiàn)多發(fā)隱匿性病灶。然而MRI也有其局限性，如對四肢長骨、較小骨髓腔骨骼的骨轉(zhuǎn)移瘤探測敏感性較低，而肋骨、四肢長骨均是肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。此外，體內(nèi)有金屬滯留物如起搏器及有幽閉恐懼癥的患者均不宜行MRI檢查。因此MRI不作為檢測骨轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)首選檢查，僅在單純SPECT陽性不能確診時，在病變部位進一步行MRI確定診斷。

近年來有越來越多的研究[12-15]表明18F-FDG PET/CT顯像對于肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度均高于全身骨掃描。本文有2例SPECT顯像陰性但因骨痛等行18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。分析原因可能為：肺癌骨轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)為溶骨性病變，WBS探測成骨性病灶的敏感性高，而溶骨性病灶敏感性低；而PET/CT發(fā)現(xiàn)溶骨性骨轉(zhuǎn)移病變的靈敏度高，成骨性病灶低。但國內(nèi)檢查費用仍較昂貴，因此，目前來說，18F-FDG PET/CT顯像可用于對全身骨顯像的陽性病灶做進一步確認(rèn)，而不適用于作為首選的常規(guī)檢查方法。

99mTc-MDP全身骨顯像因其靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)全身多處骨轉(zhuǎn)移病灶而作為探測骨轉(zhuǎn)移瘤的首選檢查方法。因此，對已經(jīng)確診的肺癌患者，放射性核素全身骨顯像應(yīng)該成為術(shù)前常規(guī)檢查，以便制定更準(zhǔn)確的治療方案[3，16]。但因其特異度差，必要時可結(jié)合X線、CT、MRI或PET-CT等進一步提高骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的準(zhǔn)確性。

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(2015-07-07收稿)

Clinical Value of99mTc-MDP Whole-body Bone Scan for Routine Preoperative Examination of Lung Cancer

Wu Shuting，Han Yunfeng，Hu Jianetal

DepartmentofNuclearMedicine，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

AbstractObjectiveTo investigate the clinical value of99mTc-MDP whole-body bone scan(WBS)as a routine preoperative examination of lung cancer.MethodsDistribution characteristics of the lesions on preoperative99mTc-MDP WBS were collected from 249 patients who were pathologically confirmed to have lung cancer in Tongji Hospital.The diagnostic sensitivity，specificity，and accuracy，and the positive and negative predictive value were evaluated.Results①Among the 249 patients，101 were found to have abnormal bone images on99mTc-MDP WBS preoperatively.Forty-five patients were confirmed to develop bone metastases，and 6 negative cases were proved by X-ray，CT，MRI or PET-CT to have bone metastases.The detection rate of bone metastases was 18.07%(45/249)and the sensitivity，specificity，accuracy，positive and negative predictive value were 88.24%(45/51)，71.72%(142/198)，75.10%(187/249)，44.55%(45/101)and 95.95%(142/198)，respectively.②A total of 109 bone metastatic lesions were found in the 45 positive cases.Most lesions were located in the thoracic bones(n=36，33.03%)which was followed by spine(n=29，26.61%)，pelvis(n=22，20.18%)，extremities(n=15，13.76%)，and skulls(n=7，6.42%).Thirty cases were multiple metastases，and 15 cases had less than two metastases.③The incidence of bone metastases of lung cancer with different pathological types was as follows：adenocarcinoma 22.90%(30/131)，squamous carcinoma 11.69%(9/77)，small cell carcinoma and other types of lung cancer 14.63%(6/41).There was significantly difference in the incidence of bone metastasis between adenocarcinoma and squamous carcinoma(χ2=4.002，P<0.05).Conclusion99mTc-MDP WBS is the examination of choice for bone metastases，with the advantages of high sensitive and early detection of multiple bone metastatic lesions.99mTc-MDP WBS conducted routinely in lung cancer patients not only contributes to clinical staging but also protects patients from unnecessary operations，and therefore provides more reasonable therapeutic strategies for patients with lung cancer.

Key words99mTc-MDP；whole-body bone scan；lung cancer；pre-operation examination

中圖分類號：R734.2

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.015

吳書婷，女，1987年生，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，E-mail：wushuting159@126.com，

現(xiàn)址：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，武漢 430022

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：xianyuzhiqun@sina.com