翟志永　李　琦　馮　娟

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經內科，遼寧　沈陽　110004)

?

磁共振成像在急性腦梗死和腦轉移瘤中的鑒別診斷價值

翟志永李琦1馮娟

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經內科，遼寧沈陽110004)

〔摘要〕目的研究急性腦梗死(ACI)和腦轉移瘤(BM)的磁共振特征，分析磁共振成像(MRI)在兩者影像學診斷中的鑒別價值。方法收集76例以中樞神經系統(tǒng)癥狀發(fā)病的ACI患者和BM患者，其中ACI 46例，BM患者30例。行頭磁共振平掃及增強檢查，分別對病灶的部位、病灶數(shù)目、灶周血管源性水腫程度、彌散加權成像(DWI)表現(xiàn)、強化方式程度、病灶演變情況進行對比和觀察分析。結果BM組較ACI組的多發(fā)病灶病例數(shù)明顯增多。兩組新發(fā)病灶在分布部位上比較，分布沒有明顯差異。ACI組患者ACI病灶周圍基本無水腫出現(xiàn)，而BM組瘤周水腫程度及病例數(shù)明顯高于ACI。ACI組除有4例早期大面積腦梗死病灶有輕微強化外，其余病例均無強化；而BM組患者多數(shù)病例都有不同程度的環(huán)狀或實質性強化。ACI組病例有2例符合ACI診斷標準，但DWI未顯示，其余病例均在DWI上明確顯示為高信號影，明顯多于BM組。總之，兩組在病灶數(shù)目、病灶周圍血管源性水腫程度、DWI表現(xiàn)、強化程度及病灶演變過程方面均有顯著差異，在病灶分布部位上兩者不存在差異性。結論以中樞神經系統(tǒng)癥狀發(fā)病的ACI和BM在磁共振表現(xiàn)上存在諸多差異，通過觀察分析，其特征表現(xiàn)助于兩者的鑒別診斷。

〔關鍵詞〕磁共振成像；急性腦梗死；腦轉移瘤

老年腦血管病和惡性腫瘤患者以中樞神經系統(tǒng)癥狀體征為首發(fā)臨床表現(xiàn)，磁共振影像表現(xiàn)又不典型時，臨床及磁共振診斷醫(yī)師常先考慮急性腦血管病，忽略了腦轉移瘤(BM)的診斷，導致誤診。即使患者既往有明確的惡性腫瘤病史，能想到腦轉移瘤的可能，有時因磁共振表現(xiàn)不特異，仍難以區(qū)分急性腦梗死(ACI)和BM，延誤治療方案的選擇。本研究通過對以往收治的確診為ACI和BM的患者磁共振成像(MRI)特征進行對比分析，總結兩者的MRI特點。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年5月至2013 年12月在我院神經內科收治的以中樞神經系統(tǒng)癥狀就診的ACI患者46例，男27例，女19例，平均年齡63.6(48～80)歲。另收集在我院腫瘤科和神經外科以中樞神經系統(tǒng)癥狀住院的BM患者30例，男17例，女13例，平均年齡60.3(51～78)歲。

1.2磁共振掃描以上患者均經我院PHILIPS3.0磁共振行頭平掃、彌散加權成像(DWI)及增強檢查，并由2位影像學醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片，意見不同時經討論達成一致。記錄ACI組及BM組所有患者病灶數(shù)目、大小、發(fā)生部位、有無出血、灶周血管源性水腫程度、病灶數(shù)目、DWI表現(xiàn)、強化方式程度、病灶演變情況。

1.3影像結果觀察指標①數(shù)目：腦內病灶的數(shù)目統(tǒng)計以注射Gd-DTPA 行增強掃描顯示的病灶數(shù)目為準，分為單發(fā)和多發(fā)兩種情況，分為單發(fā)和多發(fā)兩種情況。②病灶周圍血管源性水腫范圍：以 T2FLAIR顯示的水腫范圍為準，測量水腫短徑與病灶短徑，并將水腫程度分為4級。無水腫：病灶周圍未見明顯水腫；輕度：水腫短徑小于病灶短徑的1/2；明顯水腫：水腫短徑超過病灶短徑的1/2。③部位：幕上、幕下或者幕上幕下都有。④強化類型：大致分為3型。實質型強化(均勻強化呈結節(jié)狀)、環(huán)型強化、不屬于前兩型者。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)ACI組患者共46例，均為急性起病。臨床癥狀：偏癱31例，構音障礙23例，失語7例，頭暈11例，偏身麻木及感覺異常19例，意識不清5例，飲水嗆咳4例，頭痛3例，復視3例，癲癇1例，精神行為異常1例。除1例患者死亡外，其他患者經住院治療后，均病情平穩(wěn)或好轉。BM組患者30例，7例急性起病，7例亞急性起病，16例慢性起病。發(fā)病前有腫瘤病史者23例，15例肺癌，乳腺癌5例，直腸癌2例，腎癌1例。入院后確診腫瘤3例，均為肺癌。臨床癥狀：頭痛18例，語言障礙10例，肢體肌力減退10例，視乳頭水腫8例，肢體感覺異常6例，癲癇6例，共濟失調3例，顱神經麻痹1例。2個月后隨訪，BM組有21例死亡。

2.2病灶數(shù)目ACI組單發(fā)病灶32例，多發(fā)病灶14例；而BM組單發(fā)病灶13例，多發(fā)病灶17例，BM組較ACI組多發(fā)病灶病例數(shù)明顯增多(P=0.022 94)。

2.3病灶發(fā)生部位兩組新發(fā)病灶在分布部位上比較，在幕上、幕下、幕上和幕下均有3種分布都沒有明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1兩組新發(fā)病灶部位分布情況〔n(%)〕

組別n幕上幕下幕上+幕下ACI組4629(63.04)12(26.09)5(10.87)BM組3017(56.67)7(23.33)6(20.0)P值0.57830.78640.2688

2.4病灶周圍血管源性水腫情況ACI組患者ACI病灶周圍基本無水腫出現(xiàn)，而BM患者BM周圍水腫程度及病例數(shù)明顯高于ACI(P<0.05)。見表2。

2.5強化程度和類型ACI組除有4例早期大面積腦梗死病灶有輕微強化外，其余病例均無強化；而BM組患者多數(shù)病例都有不同程度的強化。兩組間比較有明顯差異。見表3。

表2兩組患者病灶周圍血管源性水腫情況比較〔n(%)〕

組別n無水腫輕度水腫明顯水腫ACI組4643(93.48)3(6.52)0(0)BM組306(20.00%)9(30.00)15(50.00)P值0.00000.00000.0000

表3兩組病灶強化情況對比〔n(%)〕

組別n無強化實質型環(huán)型其他ACI組4641(89.13)1(2.17)4(8.70)0(0)BM組305(16.67)11(36.67)14(46.67)0(0)

2.6病灶在DWI上顯示情況ACI組病例有2例符合ACI診斷標準，但DWI未顯示，其余病例均在DWI上明確顯示為高信號影。BM組病例排除出血病灶(2例)和 DWI 顯示不清影響觀察的病灶(2例)，剩余26個病灶中彌散受限者 11例。兩組彌散情況差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 1)。

2.7誤診情況ACI組有1例患者開始診斷不清，后經相關科室會診最終確診為多發(fā)ACI；BM組有4例誤診為ACI，誤診率13.33%。誤診時間2 w～1個月。

3討論

BM在顱內惡性腫瘤中比較常見，大約占腦腫瘤的3.5%～10%。其中肺癌腦轉移最為常見。但對有明確腦血管病危險因素的中老年患者，如果患者急性起病，出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征，頭MR出現(xiàn)長T1、長T2的責任灶，多數(shù)醫(yī)師會習慣性診斷為ACI。另外，BM的分布部位主要是血行轉移，與顱內血管分布有關。因此，與ACI一樣，病灶部位也多在腦血管分布區(qū)內。尤其是缺乏惡性腫瘤病史的患者，BM的漏診率更高。而磁共振作為多序列的成像技術，和CT相比，組織分辨率高，可以多參數(shù)、多方位成像。成為目前研究中樞神經系統(tǒng)最主要的影像檢查技術。尤其是MR新技術、新序列的應用提高了微轉移灶的檢出，顱內轉移瘤的檢出率有增高的趨勢〔1〕。常規(guī)MR中擴散加權成像對ACI顯示極佳，現(xiàn)已常規(guī)應用于缺血性腦卒中患者的診斷。而3.0T MR具有更高的分辨力和信噪比，利于BM 的檢出〔2〕。

本研究結果顯示：①ACI患者在發(fā)病初期往往有加重過程，然后逐漸恢復。而BM患者大多慢性起病，但進展迅速，死亡率高。②ACI單發(fā)病灶更常見，同側動脈斑塊脫落引起的動脈到動脈栓塞也可以出現(xiàn)同側多發(fā)梗死。心源性栓塞或主動脈弓斑塊脫落或腦灌注不足也可以出現(xiàn)雙側多發(fā)梗死。而腦轉移瘤多發(fā)比例較高。③兩組幕上、幕下分布部位無明顯差別，幕上所占比例高，這種分布規(guī)律與腦部的血供分布有關。腦供血動脈在腦皮、髓質交界處突然變細，瘤細胞栓子易停留于此，因而BM好發(fā)于皮、髓質交界區(qū)〔3〕。④而ACI超早期和急性期主要發(fā)生細胞毒性水腫及少量，亞急性晚期為細胞毒性水腫及血管源性水腫，而慢性期主要為血管源性水腫〔4〕。但很多BM水腫較輕甚至無明顯水腫〔5〕?！靶〔≡?，大水腫”一度被認為BM的典型征像。BM水腫程度和病灶大小、部位、腫瘤類型有關。⑤ACI因血腦屏障破壞，在梗死的2～3 d時可見到腦回樣強化，此強化可以持續(xù)2 w左右。BM的生長不同程度破壞了局部血腦屏障，并且腫瘤內新生毛細血管發(fā)育不成熟，管壁通透性高，因此隨血液運送到腦部的造影劑Gd-DTPA易透過血管壁滲透到組織間液內，縮短組織 T1時間，造成強化。增強掃描可以發(fā)現(xiàn)平掃難以發(fā)現(xiàn)的腦轉移灶，且可以更好地顯示病灶的大小和形態(tài)〔6〕。BM的強化類型可能和腫瘤的組織學類型有關。⑥動物實驗表明，完全缺血后2.5 min即可觀察到表觀彌散系數(shù)降低，因此DWI可以非常敏感觀察到早期梗死灶，甚至在臨床癥狀出現(xiàn)前即可發(fā)現(xiàn)一些小灶梗死〔7〕。2～3 w后DWI逐漸由高信號轉為低信號，而長T1、長T2信號仍存在。小細胞肺癌彌散受限的情況較其他類型更多見〔8〕。因此不是所有BM的DWI都顯示高信號，這可能與其原發(fā)灶的病理特點有關。在不干預情況下，BM的病灶和水腫范圍進行性加重。

總之，對難以區(qū)分的ACI和BM，除了要考慮患者的發(fā)病年齡、既往病史、起病形式、疾病發(fā)展演變過程等臨床信息，還要從MR上觀察病變部位(單側還是雙側、幕上還是幕下、單發(fā)還是多發(fā)、是否符合血管分布)、形態(tài)、灶周水腫情況、有無強化、強化形式、DWI表現(xiàn)，必要時需要動態(tài)觀察MR的變化過程。本研究存在一些不足之處。首先，樣本量不大，不能準確反應ACI和BM的總體磁共振特征。其次，腦轉移瘤的磁共振表現(xiàn)和原發(fā)灶病理類型有關，如有條件，還需進一步根據腫瘤的不同組織學類型研究各自的磁共振特點。

4參考文獻

1Soffietti R，Rud R，Mutani R.Management of brain meta stases〔J〕.J Neurol，2002；249(10)：1357-69.

2Komada T，Naganawa S，Ogawa H，etal.Contrast enhanced MRI imaging of metastatic brain tumor at 3 tesla：utility of T (1)-weighted SPACE compared with 2D spin echo and 3D gradient echo sequence〔J〕.Mag Res Med Sci，2008；7(1)：13-21.

3Chidel MA，Suh JH，Greskovich JP.Treatment outcome for patients with primary nonsmall-cell lung cancer and synchronous brain metastasis〔J〕.Radial Oncol Invest，1999；7：313-5.

4Fung SH，Roccatagliata L，Gonzalez RG，etal.MR diffusion imaging in ischemic stroke〔J〕.Neuroimaging Clin N Am，2011；21(2)：345-77.

5歐陽漢，周純武，張紅梅，等.肺癌腦轉移的特點〔J〕.中華腫瘤雜志，2004；26(5)：315-7.

6Walker R，Kessar P，Blanchaid R，etal.Turbo STIR magnetic resonance imaging as a whole-body screening tool for metastases in patients with breast carcinoma：preliminary clinical experience〔J〕.J Magn Reson Imaging，2000；11：343-50.

7Moritani T，Ekholm S，Westesson PL.Diffusion-weighted MR imaging of the brain〔M〕.Spectroscopy:Cambridge University Press，2005：307.

8曲金榮，黎海亮，李祥，等.肺癌腦轉移瘤的病理類型與DWI的SI和rSI相關性研究〔J〕.當代醫(yī)學，2011；17(28)：35-6.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R741.02

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1955-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.078

通訊作者：馮娟(1965-)，女，博士，教授，博士生導師，主要從事神經免疫學研究。

1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科

第一作者：翟志永(1978-)，男，講師，博士在讀，主要從事腦血管病研究。