侯巖松　何　屹　王　華　朱　崴　姜　新

(嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江　嘉興　314000)

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銩激光前列腺汽化切除術(shù)與等離子電切治療高齡高危良性前列腺增生的療效比較

侯巖松何屹王華朱崴姜新1

(嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江嘉興314000)

〔摘要〕目的探討經(jīng)尿道銩激光前列腺汽化切除術(shù)(TmLRP)與雙極等離子切除術(shù)(PRP)治療高危高齡良性前列腺增生(BHP)患者的臨床療效及安全性。方法分別用TmLRP及PRP治療高齡高危BPH患者各45例、43例。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥及手術(shù)療效等指標(biāo)。結(jié)果88例均安全度過圍術(shù)期，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未輸血。TmLRP組間術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。兩組術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、殘余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)均明顯改善(P<0.05)，但組間無明顯差別(P>0.05)。 結(jié)論TmLRP與PRP治療高齡高危BPH患者均有明確的療效，但TmLRP具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，更適合高齡高危BPH患者。

〔關(guān)鍵詞〕良性前列腺增生；銩激光前列腺汽化切除術(shù)；前列腺等離子電切術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)目前仍被視作良性前列腺增生(BPH)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，但對(duì)于高齡高?；颊?，手術(shù)仍有一定的潛在危險(xiǎn)性。尿道銩激光前列腺汽化切除術(shù)(TmLRP)及雙極等離子切除術(shù)(PRP)所具備的手術(shù)出血少，并發(fā)癥少，住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)，能夠應(yīng)用于以往手術(shù)相對(duì)禁忌的高危高齡前列腺患者。

1資料與方法

1.1材料見表1。回顧性分析我院2014年1月至2015年4月收治的高齡高危BPH患者88例，分別經(jīng)TmLRP與PRP手術(shù)治療。所有入組者均為年齡高于75歲或并發(fā)1種以上重要器官系統(tǒng)疾病，術(shù)前接受超聲檢測(cè)前列腺重量，殘余尿量(PVR)檢測(cè)，最大尿流率(Qmax)檢測(cè)，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)及前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)。疑前列腺癌者均活檢除外，入組患者均具有知情權(quán)并簽署手術(shù)知情同意書。TmLRP組45例，PRP組43例，兩組年齡、前列腺體積、PSA水平患者伴隨基礎(chǔ)疾病無顯著差異(P>0.05)。

表1兩組患者臨床資料(x±s)

TmLRP組(n=45)PRP組(n=43)P值年齡(歲)79.6±8.476.3±6.90.331前列腺體積(ml)65.8±7.464.7±8.90.212PSA(ng/ml)2.5±1.12.6±0.80.197基礎(chǔ)疾病(n)冠心病1190.456高血壓27300.276慢性阻塞性肺疾病780.603糖尿病1280.372腦梗死430.741

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備高齡高危BPH患者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診，改善心肺功能； 有效控制血壓、血糖；對(duì)于腎功能不全患者，給予留置導(dǎo)尿，待腎功能明顯好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療；

1.2.2手術(shù)治療TmLRP組：采用德國(guó) VELA系統(tǒng)Laster Products OHG公司制造的銩激光治療儀，功率120 W，26Fr回流式電切鏡，沖洗液為生理鹽水。入鏡確認(rèn)雙側(cè)輸尿管開口、精阜、外括約肌等解剖標(biāo)志，5、7點(diǎn)方向切開，由膀胱頸到精阜深達(dá)包膜，逆行分塊切除中葉，同法將兩側(cè)葉分割切除，Ellik吸出切除腺體組織，查無活動(dòng)性出血后，三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗。PRP組：應(yīng)用日本Olympus雙極等離子電切手術(shù)系統(tǒng)，額定電切功率280～320 W，電凝功率80～120 W。入鏡后觀察雙側(cè)輸尿管開口、精阜位置等解剖標(biāo)志。5點(diǎn)處開始切除，深度達(dá)前列腺包膜，以此平面為“標(biāo)志溝”，分別切除增生腺體組織，術(shù)區(qū)充分止血后，Ellik吸出切除腺體組織，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白變化(檢測(cè)出血情況)，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后隨訪IPSS、QOL、Qmax資料(隨訪3個(gè)月)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比TmLRP組和PRP組手術(shù)時(shí)間〔(70.6±15.2)min，(68.1±9.7)min〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)前血紅蛋白〔(132.5±6.8)g/L、(134.1±8.3)g/L〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后TmLRP組〔(124.7±12.4)g/L〕較PRP組〔(118.2±15.6)g/L〕明顯增多(P<0.05)。TmLRP組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間〔(3.2±1.1)d〕和住院時(shí)間〔(5.7±1.5)d〕明顯少于PRP組〔(4.9±0.8)d、(7.1±0.5)d〕(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后評(píng)分及隨訪情況對(duì)比TmLRP組和PRP組IPSS、QOL及Qmax在術(shù)后1、3個(gè)月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但組間無明顯差別(P>0.05)。術(shù)后TmLRP組發(fā)生尿道狹窄1例；PRP組發(fā)生繼發(fā)性出血2例、尿道狹窄1例。見表2。

表2兩組患者評(píng)分隨訪資料比較(x±s)

組別n指標(biāo)術(shù)前術(shù)后隨訪1個(gè)月3個(gè)月TmLRP組45IPSS(分)24.4±6.29.1±2.41)7.3±1.51)QOL(分)5.6±1.42.0±0.71)1.6±0.41)Qmax(ml/s)6.1±3.515.6±2.61)17.1±1.81)DRP組43IPSS(分)23.5±5.68.8±3.11)7.2±1.21)QOL(分)5.5±1.61.8±0.91)1.5±0.61)Qmax(ml/s)6.3±1.715.9±2.91)17.4±2.21)

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3討論

高危高齡患者往往BPH癥狀較嚴(yán)重，且常合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種不同的慢性內(nèi)科疾病，TURP術(shù)中，術(shù)后出血多，同時(shí)術(shù)中灌洗液為非電解質(zhì)溶液，圍術(shù)期易引起稀釋性低鈉血癥(TURS)，增加患者的心肺負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)患者出現(xiàn)心衰、肺水腫等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，其并發(fā)癥發(fā)生率為18%，TURS發(fā)生率為2%，術(shù)后1個(gè)月死亡率為0.2%〔2〕。因此對(duì)于高危高齡BPH患者，TURP有著一定的應(yīng)用禁忌。PRP利用雙極回路將電極周圍導(dǎo)電介質(zhì)電離成等離子束，能量將前列腺腺體組織低溫切割，具有切除效率高、止血好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)由于沖洗液為生理鹽水，故TURS發(fā)生率大大降低。李義等〔3〕研究指出,PRP由于術(shù)中、術(shù)后出血少，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，留置導(dǎo)尿時(shí)間等方面均優(yōu)于TURP，具有更高的安全性。Erturhan等〔4〕研究也得到了相似的結(jié)果，同時(shí)對(duì)于兩組患者進(jìn)行了為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)在IPSS與QOL評(píng)分改善上，PRP組與TURP組沒有顯著差異，這也表明PRP除了具有顯著的手術(shù)優(yōu)勢(shì)及安全性之外，在手術(shù)療效方面與目前的金標(biāo)準(zhǔn)TURP也基本相同。因此對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，PRP較TURP具有更高的安全性。

銩激光主要依靠組織中的水分子吸收激光而發(fā)揮作用。通過激光精準(zhǔn)切割達(dá)到較高的切割效率，銩激波長(zhǎng)接近水分子的吸收峰值，能被組織中的水分子高效吸收，從而使熱損傷深度較淺，避免了周圍組織的損傷。目前研究〔5〕已經(jīng)表明TmLRP的安全性和有效性。同時(shí)目前已有研究指出與TURP相比，銩激光即使對(duì)于具有高齡、冠心病、高血壓、肺功能不全、糖尿病等高?；颊?，同樣也是安全有效。Zhu等〔6〕通過對(duì)98例BPH患者進(jìn)行研究相比于TURP，TmLRP在高齡、心肺功能障礙、糖尿病等高齡高?；颊咧袘?yīng)用也較為安全。

本研究表明TmLRP及PRP在治療高危高齡BPH患者同樣有效。Peng等〔7〕對(duì)于常規(guī)前列腺患者接受TmLRP及PRP手術(shù)的研究也得到了相似結(jié)果，比較發(fā)現(xiàn)：兩者在下尿路癥狀(LUTS)治療改善上無明顯區(qū)別，對(duì)于圍術(shù)期指標(biāo)，除手術(shù)時(shí)間方面TmLRP組較PRP組稍長(zhǎng)外，術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面，TmLRP組均明顯較短。當(dāng)BPH患者一般情況較差，合并內(nèi)科疾病較嚴(yán)重時(shí)，由于TmLRP術(shù)中出血少，視野清楚，為盡量降低合并疾病及手術(shù)對(duì)患者的雙重影響，術(shù)中可同時(shí)在控制手術(shù)時(shí)間的情況下切開排尿通道，亦可取得同樣的療效。對(duì)于長(zhǎng)期使用抗凝藥物或患有出血性疾病的患者時(shí)，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，TmLRP也優(yōu)于PRP。本研究也表明其術(shù)中止血較為徹底。Hauser等〔8〕研究顯示，39例術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝劑或凝血功能異?；颊?，術(shù)前均未停用抗凝劑，術(shù)后均未見明顯出血，表明了TmLRP在有出血高危風(fēng)險(xiǎn)情況也相對(duì)安全。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)均有效改善BPH患者臨床癥狀，同時(shí)在術(shù)后近期療效基本相同，目前也有研究表明TmLRP相比于TURP以及改進(jìn)的PRP，在手術(shù)效果、患者癥狀改善程度、遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面無明顯差異〔9〕。

總之，TmLRP與PRP在治療高危高齡患者BPH的效果和安全性方面是相當(dāng)?shù)?。同時(shí)，TmLRP具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，更適合高齡高危BPH患者。

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〔2015-10-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R697.+32

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1939-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.070

通訊作者：姜新(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系統(tǒng)腫瘤綜合治療研究。

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(20150204093SF)；吉林省科技廳國(guó)際合項(xiàng)目(20140414035GH)；吉林大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)前沿與交叉學(xué)科創(chuàng)新項(xiàng)目(450060501512)

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院

第一作者：侯巖松(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)治療研究。