趙國斌　李向東　孔雁萍　唐玉紅　張秀梅　蘇宏偉　凌海濱　李鳳岐

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北　張家口　075000)

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·外科與麻醉·

經(jīng)腹膜后途徑與經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)對老年患者肝功能的影響

趙國斌李向東孔雁萍唐玉紅1張秀梅2蘇宏偉凌海濱李鳳岐

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口075000)

〔摘要〕目的前瞻性分析比較經(jīng)腹膜后途徑與經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)后老年患者肝功能的變化及原因。 方法原發(fā)性老年腎癌患者61例，無其他腫瘤及肝臟疾病病史，腎腫瘤分期T1N0M0。經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)31例，經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)30例。腫瘤平均直徑分別為(5.1±2.2)，(4.8±1.7)cm。記錄手術(shù)前后肝功能的變化，比較手術(shù)對兩組患者肝功能的影響。 結(jié)果兩組患者手術(shù)過程順利，經(jīng)腹膜后途徑組患者術(shù)后第1、3、7天肝功能各指標接近正常。經(jīng)腹途徑組患者術(shù)后第1天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)輕度增高，術(shù)后給予保肝藥物，第3天ALT、AST明顯下降，第7天ALT、AST恢復正常值，γ氨基酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，血清總膽紅素(TBIL)未發(fā)生明顯變化。 結(jié)論經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)對肝功能影響低于經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)，腸道功能恢復快，提示經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)創(chuàng)傷程度輕，恢復快。

〔關(guān)鍵詞〕腹腔鏡腎癌根治術(shù)；經(jīng)腹途徑；經(jīng)腹膜后途徑；肝功能

目前對于腹腔鏡腎癌根治術(shù)，多采用經(jīng)腹膜后途徑及經(jīng)腹腔途徑兩種手術(shù)方式。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，泌尿外科醫(yī)生可根據(jù)腫瘤的位置、大小、周圍組織是否粘連、有無腹部手術(shù)病史等情況，選擇最佳的手術(shù)方式。Yap等〔1〕報道腹腔鏡活體供腎切除術(shù)后可引起急性肝損傷，造成丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高，且有報道腎切除術(shù)后并發(fā)急性肝衰竭〔2〕。本文前瞻性分析兩種途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)對患者肝功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料病例入選標準：年齡≥60歲，體重指數(shù)(BMI)22～24 kg/m2，所有病例均經(jīng)過術(shù)前 CT或核磁共振(MR)、靜脈尿路造影(IVU)等檢查結(jié)果明確診斷，腎腫瘤分期T1N0M0。排除標準：過度肥胖、有嚴重的心肺疾患、難以糾正的高血壓或糖尿病 (經(jīng)嚴格內(nèi)科治療血壓及血糖不能恢復到正常范圍)、出凝血機制障礙，采用隨機分組。經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)組(A組)31例，男19例，女12例，年齡60～75歲，平均65歲，左側(cè)18例，右側(cè)13例，腫瘤大小(5.1±2.2)cm，BMI(24.7±2.8)kg/m2；經(jīng)腹途徑手術(shù)組(B組)30例，男17例，女13例，年齡60～78歲，平均64歲，左側(cè)18例，右側(cè)12例，腫瘤大小(4.8±1.7)cm，BMI(25.2±2.9)kg/m2。兩組患者年齡、腫瘤大小、BMI均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者采用氣管插管全身麻醉，且采用同一批次低毒性麻醉藥物，并嚴格按體重給藥。經(jīng)腹膜后途經(jīng)及經(jīng)腹腔途徑手術(shù)方式參考文獻〔3,4〕。

1.3觀察指標分別在術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天抽取外周靜脈血，使用全自動生化儀檢測ALT、AST，γ氨基酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，血清總膽紅素(TBIL)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學分析軟件，組間比較進行t檢驗。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)過程順利，ALT、AST、γ-GT、TBIL在術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d的數(shù)值比較見表1。A組患者術(shù)后第1、3、7天肝功能各指標接近正常。B組患者術(shù)后第1天ALT、AST輕度增高，術(shù)后給予保肝治療藥物，第3天ALT、AST明顯下降，第7天ALT、AST恢復正常值，γ-GT，TBIL均在正常范圍內(nèi)。A組與B組患者術(shù)后腸道恢復時間，分別為(30.2±7.2)h，(38.5±12.3)h，二者差異顯著(P<0.05)。61例患者病理報告均為透明細胞癌，無其他并發(fā)癥。

表1兩組患者ALT、AST、γ-GT、TBIL不同時間點變化比較(x±s)

時間ALT(U/L)A組(n=31)B組(n=30)AST(U/L)A組(n=31)B組(n=30)γ-GT(U/L)A組(n=31)B組(n=30)TBIL(μmol/L)A組(n=31)B組(n=30)術(shù)前18.2±6.217.8±7.118.7±4.918.9±5.112.7±4.911.9±5.110.5±4.911.9±2.1術(shù)后1d32.6±6.370.8±22.71)2)37.2±11.176.3±27.91)2)17.2±8.116.3±7.911.2±3.110.3±3.9術(shù)后3d20.5±6.737.1±6.81)2)26.1±5.744.3±15.61)2)16.1±5.714.3±5.612.1±4.711.3±5.6術(shù)后7d17.3±5.216.9±4.919.8±5.219.2±4.817.8±5.215.2±4.811.8±3.210.2±4.8

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05

3討論

目前腹腔鏡根治性腎切除已成為腎臟腫瘤手術(shù)治療的主要方式之一〔5〕，包括經(jīng)腹膜后途徑及經(jīng)腹途徑。經(jīng)腹途徑具有手術(shù)視野寬廣、解剖標志明顯等優(yōu)點，但對腹腔有一定干擾，有發(fā)生腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的可能；除此之外，曾有腹腔手術(shù)史、外傷史或粘連時，不適宜經(jīng)腹入路。然而后腹腔途徑盡管操作空間小、腹膜后脂肪多、缺乏清晰的解剖標志，對初學者有一定難度，但這種途徑可直接、迅速進入手術(shù)野，分離組織組織少、損傷輕，對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔；有研究報道經(jīng)腹膜后途徑具有處理腎門時間及總手術(shù)時間短的優(yōu)勢〔6〕。

本研究結(jié)果提示腹腔鏡根治性切除術(shù)經(jīng)腹膜后途徑對肝功能影響明顯低于經(jīng)腹途徑，且腸道功能恢復快。分析原因如下：①氣腹壓力的影響，傳統(tǒng)觀點認為，壓力越高，空間越大，視野越好，但研究表明氣腹會給循環(huán)、呼吸、肝功能帶來不利的影響〔7,8〕，當氣腹壓達到15 mmHg時，病人血流動力學即可發(fā)生波動〔9〕。顯然，在經(jīng)腹途徑組，氣腹壓高可引起腹內(nèi)壓增高，壓迫內(nèi)臟血管，是胃腸血管、肝血管阻力增加，這些變化導致內(nèi)臟動脈反射性收縮以防止內(nèi)臟毛細血管床壓力升高使液體外滲，進一步減少內(nèi)臟血流；腹內(nèi)壓增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放而收縮腹腔內(nèi)血管，如腸系膜上血管使門靜脈血流進一步減少。肝臟組織缺血，造成肝組織損傷引起肝酶上升。Nesek Adam等〔10〕認為，腹腔鏡手術(shù)可致肝酶升高，并且隨著氣腹壓力的升高和時間的延長，肝酶上升會更加顯著。②缺血再灌注，CO2氣腹導致腹內(nèi)臟器血供減少，手術(shù)結(jié)束時解除氣腹，血流再通，肝臟組織血流再灌注發(fā)生一過性充血，引起胃腸黏膜屏障的破壞，腸道細菌移位，細菌大量繁殖，內(nèi)毒素吸收增加。Elefttheriadis等〔11〕認為，內(nèi)毒素由門脈入肝后，與肝細胞接觸，類脂質(zhì)A被轉(zhuǎn)運至線粒體內(nèi)膜，與特異性受體結(jié)合，抑制ATP合成酶和NADH 脫氧酶，使能量生成受阻，并因呼吸鏈電子傳遞受干擾，氧分子接受電子，產(chǎn)生氧自由基，后者損害生物膜，導致肝細胞損害。③高碳酸血癥，氣腹壓力可造成組織對CO2吸收增加。腹膜是雙向的半透性膜；水電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜吸收力很強，它能吸收腹腔內(nèi)的CO2和毒素等物質(zhì)。同時由于對膈肌的壓迫，使通氣受限，導致CO2體內(nèi)蓄積，發(fā)生高碳酸血癥及酸中毒，血管活性物質(zhì)釋放，造成器官血流灌注不足，進而加重肝臟組織細胞的損害。④熱損傷及肝臟的牽拉，右腎前面上極除與右側(cè)腎上腺相鄰外，大部分隔著腹膜與肝臟相毗鄰，小部分無腹膜處為肝臟裸區(qū)，肝腎之間的腹膜延伸為肝腎韌帶。手術(shù)中游離腎上極時，對肝臟進行牽拉，使用超聲刀及電凝時難免對肝臟造成損傷。經(jīng)腹手術(shù)還需游離結(jié)腸肝曲及抓鉗置入肝下緣易于暴露，對肝臟組織損害更大。周正東等〔12〕研究發(fā)現(xiàn),在光鏡下可見電刀使肝組織形成了3個損傷區(qū)域,自內(nèi)向外為①電刀接觸面損傷層:此層可見肝細胞凝固性壞死,肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂,匯管區(qū)膽管及血管壁平滑肌細胞嗜堿性變,部分細胞壞死;②電刀熱輻射層:此層可見周圍肝細胞核皺縮、深染甚至壞死,間質(zhì)出血;③熱輻射外周層:此層可見肝細胞大部分濁腫,部分區(qū)域肝細胞內(nèi)和肝竇內(nèi)膽汁淤積。電凝電切所致熱損傷是術(shù)后ALT、AST 指標升高的主要原因,而血清ALT、AST水平升高是反應(yīng)肝細胞損害程度準確且可靠的指標。④麻醉對肝功能的影響，關(guān)鍵是麻醉用藥、麻醉技術(shù)和手術(shù)操作對肝血流的影響。全麻下手術(shù)不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害刺激向中樞傳導,使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢,內(nèi)臟血管收縮,血管阻力增高,使肝血流下降。吸入麻醉藥幾乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。例如七氟烷、瑞芬太尼，可造成患者心動過緩、低血壓，可減少器官血流灌注，從而造成肝功能的影響〔13,14〕。⑥免疫因素，當腹腔鏡腎切除術(shù)術(shù)后可引起細胞因子增高〔1〕，包括白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α，進一步可引起AST及ALT增高，且具有一定相關(guān)性。綜上所述，對于老年患者，腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對肝臟影響明顯低于經(jīng)腹途徑，且腸道功能恢復快，手術(shù)時間短〔6〕。氣腹壓力、高碳酸血癥與手術(shù)時間密切相關(guān)，所以臨床中對于術(shù)前評估患者肝功能代償差及既往有肝病病史的老年患者，我們選擇經(jīng)腹膜后腎癌根治術(shù)，并通過上述分析，降低氣腹壓、縮短手術(shù)時間、避免使用電凝、合理使用藥物等方法，最大限度避免肝損傷，使手術(shù)更加安全。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737.11；R446.11+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1930-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.066

基金項目：張家口市科學技術(shù)與發(fā)展指導計劃項目(1321124D)；河北北方學院青年基金項目(Q201126)

1河北北方學院檢驗學院2張家口市沙嶺子醫(yī)院急診科

第一作者：趙國斌(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療研究。