黃　濤　董　震　孫立新

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟移植科，山東　青島　266000)

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持續(xù)性血液透析對終末期腎病伴乙型肝炎病毒感染患者免疫功能的影響

黃濤董震孫立新1

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟移植科，山東青島266000)

〔摘要〕目的探討持續(xù)性血液透析對終末期腎病伴乙型肝炎病毒(HBV)感染患者免疫功能的影響。方法選取2013年7月至2015年8月該院收治終末期腎病患者120例，根據(jù)是否感染HVB分為終末期腎病伴HBV感染患者(觀察組)47例和單純性終末期腎病患者(對照組)73例；均給予維持性血液透析治療，記錄并分析兩組患者治療前與治療后第1、3、6個(gè)月時(shí)血清白蛋白、尿素氮、血清肌酐及24 h尿蛋白量，治療前與治療6個(gè)月后兩組患者外周血CD8+T細(xì)胞比例、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)比例、T淋巴細(xì)胞穿孔素及顆粒酶B的表達(dá)率。結(jié)果治療后兩組患者治療效果及總有效率均無顯著差異(P>0.05)；治療后1、3、6個(gè)月兩組患者血肌酐、尿素氮、尿蛋白水平較治療前均顯著下降(P<0.05)；血漿白蛋白水平顯著上升(P<0.05)；治療3、6個(gè)月兩組各癥狀指標(biāo)水平較治療1個(gè)月差異顯著(P<0.05)；兩組治療后6個(gè)月較治療3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)；治療前觀察組患者血清CD8+T細(xì)胞比例、Tregs、穿孔素及顆粒酶B水平均顯著高于對照組(P<0.05)，治療后對照組患者各水平無顯著變化(P>0.05)，觀察組患者各水平均顯著降低(P<0.05)，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論血液透析能夠改善終末期腎病合并HBV感染患者的臨床癥狀、腎臟功能及免疫功能，對清除HBV、控制病情均具有重要意義。

〔關(guān)鍵詞〕持續(xù)性血液透析；終末期腎??；乙型肝炎病毒感染；免疫功能

研究報(bào)道〔1〕，腎病患者是攜帶乙型肝炎病毒(HBV)的高發(fā)人群，而目前對其感染機(jī)制尚不明確。腎臟移植是治療終末期腎病最有效的方式，但由于腎源的缺乏及治療費(fèi)用的限制，大部分患者無法接受腎臟移植治療，臨床上主要通過給予糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，但免疫抑制劑可增加患者病毒復(fù)制的風(fēng)險(xiǎn)。既往報(bào)道〔2〕，臨床上先對患者腎病癥狀進(jìn)行緩解治療后，再給予HBV治療具有顯著效果。本研究旨在探討持續(xù)性血液透析對終末期腎病伴HBV感染患者免疫功能的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年7月至2015年8月我院收治終末期腎病患者120例，根據(jù)患者是否感染HVB分為終末期腎病伴HBV感染患者(觀察組)47例和單純性終末期腎病患者(對照組)73例，均經(jīng)腎臟組織活檢確診為腎炎，觀察組患者血清HBsAg陽性，對照組HBsAg陰性，排除合并HBV相關(guān)性腎炎、惡性腫瘤及存在免疫系統(tǒng)疾病者。觀察組男27例，女20例，年齡18～61〔平均(35.37±8.33)〕歲；對照組男41例，女32例；年齡18～59〔平均(35.19±8.71)〕歲，兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1治療方法所有患者均給予維持性血液透析治療，采用費(fèi)森尤斯4008S型透析儀。費(fèi)森尤斯F6型聚砜膜的透析器，透析液采用碳酸氫鹽，濃度為1.5 mol/L鈣離子，以225～250 ml/min的血流量及500 ml/min的透析液流量，透析4 h/次，3次/w，連續(xù)進(jìn)行治療6個(gè)月。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡等資料，觀察并記錄治療前和治療后第1、3、6個(gè)月時(shí)兩組患者血清白蛋白、尿素氮、血清肌酐及24 h尿蛋白量；采用流式細(xì)胞儀測量治療前與治療6個(gè)月后兩組患者外周血CD8+T細(xì)胞比例、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)、T淋巴細(xì)胞穿孔素及顆粒酶B的表達(dá)率。

1.3療效判定患者臨床癥狀消失，腎功能穩(wěn)定，24 h內(nèi)尿蛋白定量<300 mg，血清白蛋白水平恢復(fù)正常為完全緩解；患者腎功能穩(wěn)定，24 h尿蛋白較治療前降低>50%、血清白蛋白水平較治療前升高>30 g/L為部分緩解；患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善為無效，總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS9.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后兩組患者療效無顯著差異(Z=0.027，P=0.870)。觀察組總有效率為78.72%(完全緩解25例，部分緩解12例，無效10例)，與對照組的79.45%(完全緩解40例，部分緩解18例，無效15例)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.587，P=0.444)。

2.2治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組治療后1、3、6個(gè)月血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，血清白蛋白水平顯著上升(P<0.05)；兩組治療3、6個(gè)月血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白水平較治療1個(gè)月均顯著下降(P<0.05)；血清白蛋白水平顯著上升(P<0.05)。兩組治療6個(gè)月較治療3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較治療前觀察組患者血清CD8+T細(xì)胞比例、Tregs、穿孔素及顆粒酶B的水平均顯著高于對照組(P<0.05)，治療后對照組患者各水平無上述指標(biāo)著變化(P>0.05)，觀察組患者上述指標(biāo)水平均顯著降低(P<0.05)，但兩組比較無差異(P>0.05)。見表2。

表1兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(x±s)

時(shí)間血肌酐(μmol/L)對照組(n=73)觀察組(n=47)尿素氮(mmol/L)對照組(n=73)觀察組(n=47)血清白蛋白(g/L)對照組(n=73)觀察組(n=47)24h尿蛋白(g)對照組(n=73)觀察組(n=47)治療前128.01±21.04125.91±21.1812.18±3.3112.73±3.1522.43±8.3323.62±6.176.12±1.455.89±1.53治療1個(gè)月102.03±20.711)101.81±18.821)9.63±2.311)9.59±2.781)28.14±7.901)28.77±5.231)5.26±1.451)5.12±1.471)治療3個(gè)月83.17±17.451)2)84.12±19.191)2)8.73±2.621)2)8.44±3.271)2)36.39±7.221)2)35.13±5.391)2)1.91±1.021)2)1.79±1.321)2)治療6個(gè)月71.01±15.051)2)69.03±17.461)2)6.33±1.911)2)6.31±1.651)2)36.68±7.541)2)37.04±7.191)2)1.22±0.441)2)1.22±1.121)2)

與治療前比較:1)P<0.05；與治療1個(gè)月比較:2)P<0.05

表2兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較(x±s，%)

組別nTregs治療前治療6個(gè)月CD8+T細(xì)胞治療前治療6個(gè)月穿孔素治療前治療6個(gè)月顆粒酶B治療前治療6個(gè)月對照組7325.38±3.2125.63±3.473.30±1.333.34±1.2115.33±4.6515.29±4.0021.64±5.2322.16±4.39觀察組4730.34±3.691)25.92±3.402)5.08±1.011)3.71±0.742)25.36±5.381)17.12±4.122)34.14±6.141)24.24±5.172)

與對照組比較:1)P<0.05；與治療前比較:2)P<0.05

3討論

臨床對于HBV感染相關(guān)性腎炎的治療尚無明確統(tǒng)一的治療方案，主要應(yīng)用核苷類藥物、干擾素-α、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素及中西醫(yī)結(jié)合等藥物進(jìn)行治療〔3〕。但上述治療只能夠抑制機(jī)體病毒的增殖與復(fù)制，不能夠達(dá)到完全清除機(jī)體病毒的效果〔4〕。停藥后患者病情易復(fù)發(fā)，且目前關(guān)于患者的用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間的選擇報(bào)道較少。有研究報(bào)道〔5〕，對患者先進(jìn)行腎病癥狀的治療、穩(wěn)定患者腎功能，再治療HBV具有顯著療效。本研究說明持續(xù)性血液透析可以有效緩解腎病合并HBV感染患者腎病癥狀、腎臟損傷，改善腎功能，維持性血液透析治療改善患者腎功能后維持其腎功能穩(wěn)定，與既往報(bào)道一致〔6〕。

Tregs是一類能夠抑制機(jī)體對抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答的T淋巴細(xì)胞，其細(xì)胞表面高水平表達(dá)CD25分子。研究報(bào)道〔7〕，在發(fā)生HBV感染患者機(jī)體外周血中Tregs細(xì)胞水平顯著高于正常人，其含量與機(jī)體病毒載量呈正相關(guān)。機(jī)體內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞在抗原刺激下才能表達(dá)，顆粒酶B與穿孔素表達(dá)于自然殺傷(NK)細(xì)胞，二者可以相互協(xié)同作用，使HBV感染的靶細(xì)胞裂解凋亡〔8〕。因此，機(jī)體內(nèi)CD8+T細(xì)胞、顆粒酶B、穿孔素表達(dá)水平在病毒感染過程中具有重要意義。本研究說明終末期腎病伴HBV感染患者免疫功能異常，并提示持續(xù)性血液透析可以顯著改善終末期腎病伴HBV感染患者的免疫力，提高機(jī)體殺傷HBV感染靶細(xì)胞能力，激活CD8+T細(xì)胞表達(dá)產(chǎn)生細(xì)胞毒顆粒，發(fā)揮清除病毒的作用，從而降低患者體內(nèi)的HBV病毒載量，具有重要的臨床意義〔9〕。

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〔2015-11-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R459.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1923-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.063

通訊作者：孫立新(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事感染、免疫方面的研究。

1莒南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

第一作者：黃濤(1985-)，男，碩士，主要從事腎臟移植、抑制免疫、感染方面的研究。