班春霞　肖世富　林　翔　雷榮土　王　濤　李　霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海　200030)

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上海地區(qū)不同科室醫(yī)師治療阿爾茨海默病患者選用抗精神病藥物的調(diào)查

班春霞1肖世富林翔雷榮土2王濤李霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030)

〔摘要〕目的了解上海地區(qū)不同科室醫(yī)師治療阿爾茨海默病(AD)時(shí)選用抗精神病藥物情況。方法采用自制調(diào)查表，對(duì)上海地區(qū)有老年癡呆或認(rèn)知障礙門診的臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)歷、每月診斷AD例數(shù)及診斷輕中重AD比例上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在職稱、醫(yī)院等級(jí)、合并抗精神病藥物比例上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；首選抗精神病藥物中，92.6%的精神科醫(yī)師、96.6%的內(nèi)科醫(yī)師、91.5%的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在首選的非典型抗精神病藥物(包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奮乃靜、奧氮平、氯氮平等藥物的選用上，三科室之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論上海地區(qū)醫(yī)師治療AD患者時(shí)，合并處方抗精神病藥物較為普遍。精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在首選藥物中選用非典型抗精神病藥物種類無顯著差異。

〔關(guān)鍵詞〕阿爾茨海默病；抗精神病藥物；行為和精神癥狀

阿爾茨海默病(AD)已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)和醫(yī)學(xué)界面臨的嚴(yán)峻問題，日益受到政府和醫(yī)學(xué)工作者的重視〔1〕。歷來人們都把重點(diǎn)放在癡呆患者認(rèn)知癥狀的研究及治療上，近年來才逐漸認(rèn)識(shí)到非認(rèn)知的精神行為癥狀對(duì)患者本人、家人和社會(huì)的巨大影響〔2〕。1996年國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)(IPA)，把“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀”定義為癡呆的行為和精神癥狀(BPSD)〔3〕。BPSD的發(fā)生率在疾病特定階段可高達(dá)70%～90%〔2〕，抗精神病藥物在全球范圍內(nèi)被廣泛用于治療BPSD的癥狀〔4〕，而事實(shí)上，尚無任何抗精神病藥的適應(yīng)證被批準(zhǔn)為治療BPSD，抗精神病藥治療BPSD一直在“不合適使用”卻不得不用的尷尬處境。本研究調(diào)查了上海地區(qū)的精神科、神經(jīng)內(nèi)科及普通內(nèi)科醫(yī)師治療AD時(shí)選用抗精神病藥物情況。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象對(duì)上海地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院：上海市精神衛(wèi)生中心及其分院、同濟(jì)醫(yī)院等；二級(jí)醫(yī)院：長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心、浦東區(qū)精神衛(wèi)生中心等；一級(jí)醫(yī)院：閔行社區(qū)服務(wù)中心、靜安社區(qū)服務(wù)中心等)且有老年癡呆或認(rèn)知障礙門診的精神科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查。被調(diào)查醫(yī)師入選標(biāo)準(zhǔn)：①在職；②有獨(dú)立處方權(quán)限且為主治醫(yī)師以上職稱；③所診治患者中有診斷為AD的患者；④對(duì)本次調(diào)查知情并同意。采用調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法共收集問卷172份，其中填寫完整、信息可靠的問卷156份，其中診斷過AD但未使用抗精神病藥物的醫(yī)師41例(26.28%)，診斷過AD并使用有抗精神病藥物的醫(yī)師115例(73.72%)。其中115例醫(yī)師中，男62例(53.9%)，女53例(46.1%)；年齡26～60〔平均(42.01±7.715)〕歲；學(xué)歷本科以下5例(4.3%)，本科63例(54.8%)，碩士34例(29.6%)，博士13例(11.3%)；主治醫(yī)師47例(40.9%)，副主任醫(yī)師41例(35.7%)，主任醫(yī)師27例(23.5%)；精神科27例(23.5%)，神經(jīng)內(nèi)科59例(51.3%)，內(nèi)科29例(25.2%)；一級(jí)醫(yī)院8例( 7.0%)，二級(jí)醫(yī)院31例(27.0%)，三級(jí)醫(yī)院76例(66.1%)。

1.2方法

1.2.1評(píng)定工具為自制調(diào)查表，內(nèi)容包括醫(yī)師年齡、性別、學(xué)歷、職稱、所在醫(yī)院等級(jí)與科室，還包括每月診治AD例數(shù)，輕中重度AD比例、合并抗精神病藥物比例、治療AD患者時(shí)首選抗精神病藥物等。

1.2.2研究方法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行。調(diào)查員負(fù)責(zé)發(fā)放問卷，并向被調(diào)查醫(yī)師介紹本次調(diào)查的目的和內(nèi)容，在獲得被調(diào)查者醫(yī)師的知情同意后，被調(diào)查者根據(jù)自己臨床實(shí)踐情況填寫問卷。完成問卷中所有問題需要10～20 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件包，計(jì)量資料均以x±s表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。組內(nèi)比較采用方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1不同科室醫(yī)師的一般情況比較精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在性別、年齡及學(xué)歷上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在職稱、醫(yī)院等級(jí)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2不同科室醫(yī)生每月診斷AD例數(shù)及輕中重AD比例比較精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在每月診斷AD例數(shù)、輕中重度AD比例上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3不同科室醫(yī)師選用抗精神病藥物比較精神科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在合并抗精神病藥物比例上，差異顯著(P<0.01)。首選抗精神病藥物中，92.6%的精神科醫(yī)師、96.6%的內(nèi)科醫(yī)師、91.5%的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在首選的非典型抗精神病藥物(包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氯氮平)上，三科室之間的無明顯差異(P>0.05)；在利培酮、喹硫平、奮乃靜、奧氮平、氯氮平等藥物的選用上，三科室之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4不同職稱、醫(yī)師等級(jí)醫(yī)師選用抗精神病藥物比較不同職稱、醫(yī)院等級(jí)醫(yī)師在合并抗精神病藥物比例及首選奧氮平上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在首選利培酮上，不同醫(yī)院等級(jí)醫(yī)師的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而不同職稱醫(yī)師的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1不同科室醫(yī)師的一般情況比較(n)

科室n性別男女年齡(x±s,歲)學(xué)歷本科以下本科碩士博士職稱主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師醫(yī)院等級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)精神科27171040.67±8.00521753189011115內(nèi)科29161341.20±7.53121863108117517神經(jīng)內(nèi)科59293044.90±7.32112823719241601544F或χ2值1.4472.8517.08216.01020.369P值>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01

表2不同科室醫(yī)生每月診斷AD例數(shù)及輕中重AD比例比較(x±s)

科室nAD(n/個(gè)月)輕度AD(%)中度AD(%)重度AD(%)精神科2717.93±18.32529.78±21.12139.59±17.88727.11±18.717內(nèi)科2914.83±19.88629.83±20.63635.03±14.19927.10±19.785神經(jīng)內(nèi)科5914.28±16.65932.14±22.38339.66±22.16322.24±14.370F值0.3960.1670.6071.191P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表3不同科室醫(yī)師選用抗精神病藥物比較〔n(%)〕

藥物精神科(n=27)內(nèi)科(n=29)神經(jīng)內(nèi)科(n=59)F或χ2值 P值合并抗精神病藥物比例(%)44.26±25.93331.90±19.33829.26±18.3715.0180.01首選抗精神病藥物典型抗精神病藥物2(7.4)1(3.4)5(8.5)0.8750.05奮乃靜1(3.7)1(3.4)5(8.5)1.2530.05氟哌啶醇1(3.7)----非典型抗精神病藥物25(92.6)28(96.6)54(91.5)0.8750.05利培酮7(25.9)10(34.5)12(20.3)2.0720.05喹硫平5(18.5)1(3.4)8(13.6)3.7800.05奧氮平12(44.4)16(55.2)33(55.9)1.0520.05阿立哌唑1(3.7)----氯氮平-1(3.4)1(1.7)0.2660.05

表4不同職稱、醫(yī)院等級(jí)醫(yī)師選用抗精神病藥物比較〔n(%)〕

組別n合并抗精神病藥物比例(%)首選奧氮平醫(yī)師首選利培酮醫(yī)師職稱主治醫(yī)師4736.45±24.63026(55.3)11(23.4)副主任醫(yī)師4132.44±18.44317(41.5)16(39.0)主任醫(yī)師2729.76±19.06018(66.7)2(7.4)F或χ2值0.9144.3178.768P值0.4040.1160.012醫(yī)院等級(jí)一級(jí)醫(yī)院826.88±13.3462(25.0)3(37.5)二級(jí)醫(yī)院3136.94±22.34919(61.3)8(25.8)三級(jí)醫(yī)院7632.72±21.53940(52.6)18(23.7)F或χ2值0.8383.3780.740P值0.4350.1850.691

3討論

BPSD在AD患者中比較常見，主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、淡漠、抑郁、激越、易激惹等〔5〕，其常常是照料者負(fù)擔(dān)的來源〔6〕。治療BPSD的目的是為了減輕患者癥狀，提高患者、家屬或照料者生活的安全性和舒適性。如果癥狀為輕度，危險(xiǎn)程度很小，盡可能以非藥物治療(心理治療)來改善癥狀〔7〕。本研究結(jié)果顯示，填寫完整、信息可靠共有156例醫(yī)師，其中診斷過AD但未使用抗精神病藥物的醫(yī)師有41例，占26.28%，說明有部分醫(yī)師未使用抗精神病藥物，考慮可能原因?yàn)椋孩龠@部分被診斷為AD的患者未出現(xiàn)BPSD，不需要抗精神病藥物治療；②這部分醫(yī)師遇到有BPSD的患者，嚴(yán)格遵循治療BPSD的原則〔8〕，選用非藥物治療；③臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示第二代抗精神病藥物有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致許多國(guó)家提出了對(duì)治療BPSD時(shí)應(yīng)用抗精神病藥物的安全警示〔9〕。Gallini等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，安全警示出版后，治療癡呆時(shí)應(yīng)用抗精神病藥物明顯減少，考慮本研究中這部分醫(yī)師也可能不贊成治療AD時(shí)應(yīng)用抗精神病藥物。

在本次調(diào)查中，不同科室醫(yī)師治療AD時(shí)均有不同比例合并抗精神病藥物，可能從側(cè)面說明除了精神科醫(yī)師，其他科室醫(yī)師在治療AD患者的同時(shí)也面臨其精神行為癥狀的問題。本研究結(jié)果顯示，精神科醫(yī)師合并抗精神病藥物比例高于內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，考慮最主要的原因可能是伴有BPSD患者更多的是到精神科診治，而非精神科醫(yī)師對(duì)于應(yīng)用抗精神病藥物也可能存在一定的局限性。值得注意的是，在本研究中，不同科室醫(yī)師在職稱、醫(yī)院等級(jí)上差異顯著，在這方面，目前尚未有文獻(xiàn)可供參考，考慮可能與不同職稱醫(yī)師在治療AD時(shí)首選抗精神病藥物的處方習(xí)慣不同有關(guān)。

由于目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)研究資料，使用抗精神病藥物治療主要依據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)〔10〕。雖然典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物常常用于治療癡呆，但非典型抗精神病藥物的使用明顯高于典型抗精神病藥物〔11〕。本研究結(jié)果基本類似，在診斷過AD并使用有抗精神病藥物的115例醫(yī)師中，大部分醫(yī)師首選為非典型抗精神病藥物，遠(yuǎn)多于典型抗精神病藥物的應(yīng)用，可能的原因是非典型抗精神病藥物與典型抗精神病藥物具有相似的療效，卻具有較少的不良反應(yīng)〔12，13〕有關(guān)。值得注意的是，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)既往臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)非典型抗精神病藥物治療的癡呆患者出現(xiàn)心血管事件和死亡的現(xiàn)象多于安慰組〔8〕，F(xiàn)DA發(fā)布的安全警示曾首先對(duì)奧氮平提出警示〔9〕，提示患者用這類藥物要注意增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。非典型抗精神病藥物并未推薦用于BPSD治療〔10〕。而本研究結(jié)果顯示，三科室醫(yī)師均為使用奧氮平人數(shù)最多，這就要求臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗精神病藥物時(shí)，要注意治療的可能獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

受時(shí)間、地區(qū)及其相關(guān)資源的限制，本研究仍存在著一些不足，首先研究?jī)H選擇了上海地區(qū)醫(yī)師，不能完全具有代表性；另外，本研究是由臨床醫(yī)師根據(jù)自己的主觀印象填寫的，會(huì)使結(jié)果存在一定的回憶偏倚。以后擬根據(jù)臨床醫(yī)師實(shí)際處方情況，并結(jié)合被診治AD患者服用抗精神病藥物后的臨床觀察，再進(jìn)一步開展深入研究。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R749

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1981-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.092

通訊作者：李霞(1971-)，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年精神疾病診治與研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?上海市精神衛(wèi)生中心(衛(wèi)生部醫(yī)政司2011-873);上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(15411961400)

1上海嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心2浙江省人民醫(yī)院

第一作者：班春霞(1982-)，女，主治醫(yī)師，在職碩士，主要從事社區(qū)精神疾病診治與研究。