王芳軍（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，廣東廣州510405）

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肝癌的介入診療（一）

王芳軍
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，廣東廣州510405）

［關(guān)鍵詞］肝腫瘤；放射學(xué)，介入性；消融術(shù)

肝癌分原發(fā)性肝癌（包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌）和轉(zhuǎn)移性肝癌，成人原發(fā)性肝癌的最常見類型是肝細(xì)胞癌。在全球范圍內(nèi)，肝細(xì)胞癌在癌癥相關(guān)死亡的常見原因中居第3位，且發(fā)病率持續(xù)上升［1］?！案伟背１挥脕碇复案渭?xì)胞癌”，而原發(fā)性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性肝癌則往往需標(biāo)明其組織特性或來源。

1　介入診療意義

手術(shù)是肝癌局部治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但由于大多數(shù)肝癌患者確診時(shí)已屬中晚期，失去了外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)；同時(shí)，由于懼怕開放式外科切除手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，部分早期肝癌患者亦不愿接受手術(shù)治療。肝癌的介入診療是在影像設(shè)備引導(dǎo)下實(shí)施的微創(chuàng)性技術(shù)，融診斷和治療于一體，其適應(yīng)證遠(yuǎn)較外科手術(shù)寬廣，成為無法或不愿接受手術(shù)治療的肝癌患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存甚至獲得治愈的新方法。

肝癌的介入診療包含多種具體技術(shù)，其中經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）已成為目前應(yīng)用最廣泛的肝癌治療方法［3］，其在改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間方面均有確切效果，部分患者甚至可實(shí)現(xiàn)完全緩解。除TACE外，經(jīng)非血管途徑的多種介入消融術(shù)也能夠起到部分甚至全部滅活肝癌病灶的目的，越來越受到重視。TACE聯(lián)合介入消融術(shù)在提高肝癌療效方面的作用亦逐漸得到認(rèn)可。

2　介入診療原理

TACE可使化療藥物的毒性反應(yīng)與血管栓塞缺血的同時(shí)作用腫瘤局部。通過血管穿刺和選擇性插管，先行肝動(dòng)脈及相關(guān)動(dòng)脈的血管造影，對(duì)肝癌病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)及其血供狀況進(jìn)行診斷和評(píng)估后，再將化療藥和栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管精準(zhǔn)地注入到肝癌病灶的各個(gè)供血?jiǎng)用}分支。局部高濃度化療藥物對(duì)肝癌細(xì)胞的毒性作用相比于全身化療得到了極大的提高，而這種強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性作用又因血管栓塞后的缺血而得到顯著增強(qiáng)［4］。此外，由于超選擇性插管對(duì)非病灶的正常組織起到了良好的保護(hù)作用，不良反應(yīng)大大減小。

介入消融術(shù)的基本原理是對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行直接的原位滅活，達(dá)到“非手術(shù)切除”的治療效果。在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將穿刺針或?qū)Ｓ秒姌O針等經(jīng)皮直接穿刺，準(zhǔn)確地插至肝癌病灶。無水酒精、乙酸或化療藥物的局部注射，可以起到癌細(xì)胞破壞、凝固等化學(xué)作用而殺滅腫瘤組織；射頻、微波、氬氦刀等產(chǎn)生的致熱或致冷的物理效應(yīng)亦可迅速滅活腫瘤病灶，從而起到類似手術(shù)切除的效果。

3　介入診療方法

3.1 TACE①一般經(jīng)股動(dòng)脈入路穿刺并置入導(dǎo)管鞘。②選擇性插管至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影（部分患者需膈動(dòng)脈等血管的造影），以了解肝臟的動(dòng)脈血供特點(diǎn)，延遲期觀察門靜脈形態(tài)（間接門靜脈造影）；判斷腫瘤位置、數(shù)目，供血血管形態(tài)，有否動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈瘺及門靜脈內(nèi)癌栓等，制訂化療栓塞初步方案。③在前述造影圖像的指引下，盡可能超選擇性地插管至肝癌病灶的供血?jiǎng)用}，再次造影確認(rèn)無誤后，即可經(jīng)導(dǎo)管注入化療栓塞劑（常用碘油與化療藥物制成混懸劑，也可應(yīng)用載藥微粒球等）；注入栓塞劑的過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止誤栓非靶血管。④逐支栓塞肝癌的各支供血?jiǎng)用}達(dá)到預(yù)期目的后即可拔除導(dǎo)管，穿刺處局部加壓包扎，結(jié)束操作（圖1）。3.2消融術(shù)目前常用于肝癌的介入消融術(shù)包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、氬氦刀冷凍消融（argon-helium cryoablation）、無水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI），以及經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)激光消融（laser ablation）等方法［5-8］。消融術(shù)的具體操作方法因其技術(shù)手段的不同而有差異，但大體如下：①在超聲、CT或電視透視結(jié)合DSA的“C臂CT”引導(dǎo)下，將專用電極針或穿刺針等插至肝癌病灶。②利用射頻、微波、氬氦刀等產(chǎn)生的物理效應(yīng)對(duì)瘤體進(jìn)行消融治療；或經(jīng)針管注入無水酒精等對(duì)瘤體進(jìn)行化學(xué)消融。③消融范圍應(yīng)力求包括5～10 mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底毀損病灶［8-9］。介入消融術(shù)一般可在局部麻醉下進(jìn)行，部分患者可能需全身麻醉，以取得良好配合。

3.3其他介入治療方法①經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)主要應(yīng)用于難以超選擇插管者，或存在肝動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈瘺的中晚期肝癌，以避免TACE栓塞劑對(duì)非靶器官或正常組織的栓塞而造成嚴(yán)重并發(fā)癥；部分肝癌患者在術(shù)后亦可預(yù)防性應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)，防止殘存癌細(xì)胞造成的術(shù)后復(fù)發(fā)。②經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)，適用于難以超選擇插管且需長(zhǎng)期規(guī)律性經(jīng)動(dòng)脈給藥治療者，如彌漫型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、乏血性肝癌，以及大量動(dòng)-靜脈分流型等。③高強(qiáng)度聚焦超聲是一種非侵入性的熱消融方法［10］，在包括肝癌在內(nèi)的實(shí)體瘤治療中已經(jīng)展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。④放射粒子植入及不可逆電穿孔等新的介入診療方法仍在不斷涌現(xiàn)。

圖1肝癌TACE過程　圖1a腹腔動(dòng)脈造影示肝右動(dòng)脈向肝癌供血及腫瘤染色現(xiàn)象（白箭）圖1b腸系膜上動(dòng)脈造影示其亦有分支向肝癌供血（白箭）圖1c間接門靜脈造影顯示其主干及左右支通暢，未見癌栓（白箭），其左下方可見完整的肝癌病灶染色現(xiàn)象　圖1d分別超選擇性栓塞肝癌各支供血?jiǎng)用}（白箭），可見腫瘤內(nèi)碘油沉積（白星）

［參考文獻(xiàn)］

［1］Marrero JA. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma：where are we today［J］. Semin Liver Dis，2013，33：S3-S10.

［2］Stotz M，Gerger A，Haybaeck J，et al. Molecular targeted therapies in hepatocellular carcinoma：past，present and future［J］. Anticancer Res，2015，35：5737-5744.

［3］Adhoute X，Penarande G，Castellani P，et al. Recommendations for the use of chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma：usefulness ofscoring system［J］. World J Hepatol，2015，7：521-531.

［4］Facciorusso A，Licinio R，Muscatiello N，et al. Transarterial chemoembolization：evidences from the literature and applications in hepatocellular carcinoma patients［J］. World J Hepatol，2015，7：2009-2019.

［5］Egger J，Busse H，Brandmaier P，et al. Interactive volumetry of liver ablation zones［J］. Sci Rep，2015，5：15373.

［6］Poggi G，Tosoratti N，Montagna B，et al. Microwave ablation of hepatocellular carcinoma［J］. World J Hepatol，2015，7：2578-2589.

［7］Niu LZ，Li JL，Xu KC. Percutaneous cryoablation for liver cancer［J］. J Clin Transl Hepatol，2014，2：182-188.

［8］Hefaiedh R，Sabbegh M，Ennaifer R，et al. Percutaneous treatment versus hepatic resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma［J］. Tunis Med，2014，92：711-716.

［9］王艷紅.肝癌的綜合治療之我見［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（19）：3488-3493.

［10］Maloney E，Hwang JH. Emerging HIFU applications in cancer therapy［J］. Int J Hyperthermia，2014，31：302-309.

收稿日期（2015-11-16）

［作者簡(jiǎn)介］王芳軍（1962—），男，湖南衡陽(yáng)人，主任醫(yī)師?，F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科副主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生導(dǎo)師。兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會(huì)常委、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)全身介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向：腫瘤及血管性疾病介入診療。

［基金項(xiàng)目］廣東省中醫(yī)藥局（2007319）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.051