王芳軍(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科,廣東廣州510405)
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肝癌的介入診療(一)
王芳軍
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科,廣東廣州510405)
[關(guān)鍵詞]肝腫瘤;放射學(xué),介入性;消融術(shù)
肝癌分原發(fā)性肝癌(包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌)和轉(zhuǎn)移性肝癌,成人原發(fā)性肝癌的最常見類型是肝細(xì)胞癌。在全球范圍內(nèi),肝細(xì)胞癌在癌癥相關(guān)死亡的常見原因中居第3位,且發(fā)病率持續(xù)上升[1]?!案伟背1挥脕碇复案渭?xì)胞癌”,而原發(fā)性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性肝癌則往往需標(biāo)明其組織特性或來源。
手術(shù)是肝癌局部治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但由于大多數(shù)肝癌患者確診時(shí)已屬中晚期,失去了外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì);同時(shí),由于懼怕開放式外科切除手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷,部分早期肝癌患者亦不愿接受手術(shù)治療。肝癌的介入診療是在影像設(shè)備引導(dǎo)下實(shí)施的微創(chuàng)性技術(shù),融診斷和治療于一體,其適應(yīng)證遠(yuǎn)較外科手術(shù)寬廣,成為無法或不愿接受手術(shù)治療的肝癌患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存甚至獲得治愈的新方法。
肝癌的介入診療包含多種具體技術(shù),其中經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transhepatic arterial chemoembolization,TACE)已成為目前應(yīng)用最廣泛的肝癌治療方法[3],其在改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間方面均有確切效果,部分患者甚至可實(shí)現(xiàn)完全緩解。除TACE外,經(jīng)非血管途徑的多種介入消融術(shù)也能夠起到部分甚至全部滅活肝癌病灶的目的,越來越受到重視。TACE聯(lián)合介入消融術(shù)在提高肝癌療效方面的作用亦逐漸得到認(rèn)可。
TACE可使化療藥物的毒性反應(yīng)與血管栓塞缺血的同時(shí)作用腫瘤局部。通過血管穿刺和選擇性插管,先行肝動(dòng)脈及相關(guān)動(dòng)脈的血管造影,對(duì)肝癌病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)及其血供狀況進(jìn)行診斷和評(píng)估后,再將化療藥和栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管精準(zhǔn)地注入到肝癌病灶的各個(gè)供血?jiǎng)用}分支。局部高濃度化療藥物對(duì)肝癌細(xì)胞的毒性作用相比于全身化療得到了極大的提高,而這種強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性作用又因血管栓塞后的缺血而得到顯著增強(qiáng)[4]。此外,由于超選擇性插管對(duì)非病灶的正常組織起到了良好的保護(hù)作用,不良反應(yīng)大大減小。
介入消融術(shù)的基本原理是對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行直接的原位滅活,達(dá)到“非手術(shù)切除”的治療效果。在影像設(shè)備的引導(dǎo)下,將穿刺針或?qū)S秒姌O針等經(jīng)皮直接穿刺,準(zhǔn)確地插至肝癌病灶。無水酒精、乙酸或化療藥物的局部注射,可以起到癌細(xì)胞破壞、凝固等化學(xué)作用而殺滅腫瘤組織;射頻、微波、氬氦刀等產(chǎn)生的致熱或致冷的物理效應(yīng)亦可迅速滅活腫瘤病灶,從而起到類似手術(shù)切除的效果。
3.1 TACE①一般經(jīng)股動(dòng)脈入路穿刺并置入導(dǎo)管鞘。②選擇性插管至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影(部分患者需膈動(dòng)脈等血管的造影),以了解肝臟的動(dòng)脈血供特點(diǎn),延遲期觀察門靜脈形態(tài)(間接門靜脈造影);判斷腫瘤位置、數(shù)目,供血血管形態(tài),有否動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈瘺及門靜脈內(nèi)癌栓等,制訂化療栓塞初步方案。③在前述造影圖像的指引下,盡可能超選擇性地插管至肝癌病灶的供血?jiǎng)用},再次造影確認(rèn)無誤后,即可經(jīng)導(dǎo)管注入化療栓塞劑(常用碘油與化療藥物制成混懸劑,也可應(yīng)用載藥微粒球等);注入栓塞劑的過程應(yīng)嚴(yán)密觀察,防止誤栓非靶血管。④逐支栓塞肝癌的各支供血?jiǎng)用}達(dá)到預(yù)期目的后即可拔除導(dǎo)管,穿刺處局部加壓包扎,結(jié)束操作(圖1)。3.2消融術(shù)目前常用于肝癌的介入消融術(shù)包括射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、氬氦刀冷凍消融(argon-helium cryoablation)、無水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI),以及經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)激光消融(laser ablation)等方法[5-8]。消融術(shù)的具體操作方法因其技術(shù)手段的不同而有差異,但大體如下:①在超聲、CT或電視透視結(jié)合DSA的“C臂CT”引導(dǎo)下,將專用電極針或穿刺針等插至肝癌病灶。②利用射頻、微波、氬氦刀等產(chǎn)生的物理效應(yīng)對(duì)瘤體進(jìn)行消融治療;或經(jīng)針管注入無水酒精等對(duì)瘤體進(jìn)行化學(xué)消融。③消融范圍應(yīng)力求包括5~10 mm的癌旁組織,以獲得“安全邊緣”,徹底毀損病灶[8-9]。介入消融術(shù)一般可在局部麻醉下進(jìn)行,部分患者可能需全身麻醉,以取得良好配合。
3.3其他介入治療方法①經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)主要應(yīng)用于難以超選擇插管者,或存在肝動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈瘺的中晚期肝癌,以避免TACE栓塞劑對(duì)非靶器官或正常組織的栓塞而造成嚴(yán)重并發(fā)癥;部分肝癌患者在術(shù)后亦可預(yù)防性應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療灌注術(shù),防止殘存癌細(xì)胞造成的術(shù)后復(fù)發(fā)。②經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù),適用于難以超選擇插管且需長(zhǎng)期規(guī)律性經(jīng)動(dòng)脈給藥治療者,如彌漫型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、乏血性肝癌,以及大量動(dòng)-靜脈分流型等。③高強(qiáng)度聚焦超聲是一種非侵入性的熱消融方法[10],在包括肝癌在內(nèi)的實(shí)體瘤治療中已經(jīng)展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。④放射粒子植入及不可逆電穿孔等新的介入診療方法仍在不斷涌現(xiàn)。
圖1肝癌TACE過程 圖1a腹腔動(dòng)脈造影示肝右動(dòng)脈向肝癌供血及腫瘤染色現(xiàn)象(白箭)圖1b腸系膜上動(dòng)脈造影示其亦有分支向肝癌供血(白箭)圖1c間接門靜脈造影顯示其主干及左右支通暢,未見癌栓(白箭),其左下方可見完整的肝癌病灶染色現(xiàn)象 圖1d分別超選擇性栓塞肝癌各支供血?jiǎng)用}(白箭),可見腫瘤內(nèi)碘油沉積(白星)
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收稿日期(2015-11-16)
[作者簡(jiǎn)介]王芳軍(1962—),男,湖南衡陽(yáng)人,主任醫(yī)師?,F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科副主任,廣州中醫(yī)藥大學(xué)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士生導(dǎo)師。兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會(huì)常委、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)全身介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向:腫瘤及血管性疾病介入診療。
[基金項(xiàng)目]廣東省中醫(yī)藥局(2007319)。
DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.051