王小樂，繆建林，陳建榮，李東平，丁水清，袁海燕（.江蘇省南通市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇南通600；.江蘇省南通市口腔醫(yī)院影像科，江蘇南通600）

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MSCT結(jié)合錐形束CT在口腔種植術(shù)中的應(yīng)用

王小樂1，繆建林1，陳建榮2，李東平1，丁水清2，袁海燕1
（1.江蘇省南通市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇南通226002；2.江蘇省南通市口腔醫(yī)院影像科，江蘇南通226001）

［摘要］目的：評價MSCT結(jié)合錐形束CT（cone bean computed tomography，CBCT）在口腔種植術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選取在南通市第二人民醫(yī)院和南通市口腔醫(yī)院擬行牙種植術(shù)患者41例，均行MSCT和（或）CBCT檢查，并在重建圖像上測量擬種植部位的垂直高度、近遠中距離、頰舌徑及牙槽骨質(zhì)量，分析擬種植區(qū)與鼻腭管、下牙槽神經(jīng)管等鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)果：41例通過相關(guān)影像學(xué)數(shù)據(jù)的分析評判，適宜種植36例，不適宜種植5例。36例行種植術(shù)后3個月評價種植成功35例，成功率97.22%。結(jié)論：MSCT結(jié)合CBCT能幫助臨床選擇合適的種植體及種植部位，提高種植牙的成功率，減少并發(fā)癥，具有重要臨床應(yīng)用價值。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計算機；錐束計算機體層攝影術(shù)；三維重建；牙種植

人工種植牙因具有堅固、耐用、無異物感的優(yōu)點，被越來越多的患者所接受，被譽為人類的“第三副牙齒”［1］。牙種植術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，且日益成熟［2］。但該技術(shù)在快速發(fā)展的同時，對其并發(fā)癥報道也在不斷增多，如種植后發(fā)生神經(jīng)障礙、出血及骨結(jié)合差等。影像學(xué)檢查可對患者種植條件進行評估，提高種植牙的成功率，減少并發(fā)癥。本文重點探討MSCT結(jié)合錐形束CT（cone bean computed tomography，CBCT）在口腔種植術(shù)中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取南通市第二人民醫(yī)院和南通市口腔醫(yī)院2011年6月至2015年3月行口腔種植術(shù)患者41例（共46顆牙），男25例，女16例；年齡32～69歲，平均45.5歲。41例均行MSCT和（或）CBCT。

1.2儀器與方法南通市第二人民醫(yī)院采用Toshiba Aquilion CXL 128層CT，患者取仰臥位，頭先進，頜骨螺旋掃描采集數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：120 kV，220 mA，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚3 mm，層距1 mm。在東芝Vitera工作站，行MPR、CPR、VR。南通市口腔醫(yī)院采用德國KAVO 3D EXAM CBCT機，患者取坐位，掃描基準線與牙合平面平行，行360°錐形束掃描。X線球管：高頻直流，管電流15 mA，工作電流5 mA，110 kV，焦點0.5 mm，F(xiàn)OV 16 cm×13 cm，曝光時間26.9 s。根據(jù)采集的頜面部CBCT數(shù)據(jù)，通過KAVO Examvision軟件行MPR、CPR。在上述MSCT和CBCT重建圖像上測量擬種植部位的垂直高度、近遠中距離、頰舌徑及牙槽骨質(zhì)量，分析擬種植區(qū)與鼻腭管、下牙槽神經(jīng)管等鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3適宜種植評判標準①牙槽骨的垂直高度大于種植體高度1～2 mm。②鄰牙牙冠、牙槽嵴頂處及牙根中部的3個近遠中寬度基本均等。③牙槽嵴寬度大于種植體寬度2mm。④牙槽骨質(zhì)量大于350 HU。⑤擬種植區(qū)無重要解剖結(jié)構(gòu)與種植體鄰近。

2　結(jié)果

41例（46顆牙）中，行MSCT檢查11例，CBCT 27例，MSCT+CBCT 3例。MSCT的VR精確全面顯示頜骨牙種植骨床的形態(tài)、質(zhì)地和結(jié)構(gòu)圖像（圖1a，1b）；CPR顯示以牙體及牙槽骨為中軸的整體斷面解剖關(guān)系（圖1c）。CBCT的MPR、CPR顯示種植部位牙槽骨的形態(tài)、密度及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系（圖2～8）。根據(jù)影像學(xué)種植評判標準，適宜種植36例，不適宜種植5例。36例種植術(shù)后3個月評價種植成功35例，成功率達97.22%，僅1例種植體植入后距下頜神經(jīng)管較近出現(xiàn)了唇麻木、頦部疼痛癥狀。

3　討論

3.1 MSCT與CBCT的概述MSCT是CT發(fā)展史乃至醫(yī)學(xué)影像發(fā)展史上的一次重大突破。采用MSCT對牙槽骨掃描，再利用VR、MPR和CPR對頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、高度及厚度進行測量，并綜合評估，可為人工牙種植提供真實可靠的數(shù)據(jù)［3］。CBCT又稱口腔頜面錐形束CT，是針對口腔頜面部較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)的數(shù)字容積斷層攝影儀，具有輻射劑量小，成像精度高，掃描、重建時間短，可任意方位、層面、間隔截圖的優(yōu)點，并可實現(xiàn)極高的空間分辨力成像，對顱面部骨骼成像效果良好［4-6］。CBCT應(yīng)用到口腔種植的診斷和治療中，能夠更好地減少種植手術(shù)風(fēng)險，提高種植成功率。

3.2 MSCT及CBCT在口腔種植術(shù)中的應(yīng)用牙缺失后牙槽突形態(tài)上會發(fā)生漸進的變化，牙槽骨還有骨質(zhì)吸收改變，甚至頜骨縮小?？谇环N植術(shù)前需通過MSCT和（或）CBCT對牙槽骨形態(tài)和骨量情況，以及擬種植部位周圍重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，全面準確了解，以便選擇合適的種植體保證種植成功。

3.2.1牙槽骨骨量和質(zhì)量的測量牙槽骨骨量包括：①垂直高度。臨床一般在與頜骨長軸垂直的橫斷面圖像上測量并在MPR圖像上補充測量。種植于上頜骨時，應(yīng)根據(jù)擬種植體的長軸測量嵴頂?shù)缴项M竇底壁的距離（圖4）。而種植于下頜骨時，應(yīng)測量從嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的上壁的距離（圖5）。種植體的高度應(yīng)始終比牙槽骨的垂直高度少1～2 mm，以防種植體接觸到血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷，因為臨床鉆孔的深度一般會超過種植體1 mm左右。②近遠中距離。應(yīng)測量鄰牙牙冠、牙槽嵴頂處及牙根中部的3個近遠中寬度，以評估修復(fù)體的植入空間（圖5）。為避免侵犯鄰牙，若牙槽嵴頂處的近遠中距離大于牙根中部，應(yīng)考慮錐形種植體（圖6）。③頰舌徑。選取與頜骨長軸垂直的MPR圖像測量需測量種植部位的最寬和最窄的唇頰側(cè)至舌腭側(cè)距離（圖7）。這個距離對某些牙槽骨量較少的區(qū)域非常重要，筆者認為牙槽嵴寬度應(yīng)大于種植體寬度2 mm。

牙槽骨質(zhì)量大致分為3類［7］：D1≥1 250 HU，350 HU＜D2＜1 250 HU，D3≤350 HU。D1、D2代表相對較好的骨質(zhì)（圖3），而D3為低骨量密度值不適宜種植（圖4，8）。

3.2.2種植體位置與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系MSCT結(jié)合CBCT可提供擬種植體與鼻底、上頜竇、血管、牙根、鼻腔之間的位置關(guān)系，直接影響種植手術(shù)是否成功及最終的修復(fù)結(jié)果［8］。上頜骨應(yīng)注意鼻腭管及鼻腭孔，鼻腭管是一個在腭骨板開口的致密骨管狀結(jié)構(gòu)，在形態(tài)和大小上存在重要的個體解剖差異，若種植體表面與管內(nèi)結(jié)構(gòu)的接觸可阻礙種植體的骨性結(jié)合或引起感覺障礙，可在重建圖像上進行測量評估（圖9）。此外，上頜竇和鼻腔使種植體植入受到一定限制，種植體需植入于全部骨組織內(nèi)，或至少控制在密質(zhì)骨邊緣，種植體若進入上頜竇、鼻腔會減小種植體的穩(wěn)定性并影響骨結(jié)合，甚至種植體周圍感染而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。應(yīng)注意下頜骨后部的下牙槽神經(jīng)管位置的識別，可在MPR或CPR圖像上勾勒標記（圖3，5，10）。本組1例種植體距下頜神經(jīng)管較近，出現(xiàn)唇麻木、頦部疼痛的癥狀。

3.3檢查方法的選擇CBCT因具有輻射劑量低、空間分辨力高和后處理功能靈活的優(yōu)點，在國內(nèi)外口腔種植醫(yī)學(xué)中應(yīng)用越來越廣泛［10-11］。但CBCT照射野受限、掃描時間長、運動偽影大，尤其軟組織信息提供少、密度分辨力低成為限制其應(yīng)用的重要因素。MSCT正好彌補了CBCT這方面的缺陷，密度分辨力較CBCT高，區(qū)分不同密度組織能力強，掃描野可調(diào)，掃描速度快，128層CT頜面部掃描僅需不到2 s。此外，MSCT可行增強掃描，可在牙種植術(shù)前排除頜面部軟組織疾病、頜骨腫瘤等。而CBCT在顯示骨骼、牙齒等硬組織細節(jié)能力方面優(yōu)于MSCT［12-13］，對于有牙填充物、金屬樁患者，金屬偽影較MSCT小［14］。在選擇檢查適應(yīng)證時，需根據(jù)患者臨床情況、檢查范圍、對軟組織信息要求綜合考慮。

總之，口腔種植術(shù)在修復(fù)缺失牙、恢復(fù)咀嚼功能及面容修復(fù)方面扮演著重要的角色［15］。MSCT及CBCT能提供牙槽骨的質(zhì)和量的精確評估，通過MPR圖像可清晰顯示種植部位牙槽骨的形態(tài)、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，能準確定位上頜竇底，并三維立體顯示下頜神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)臨床選擇合適的人工種植體和最佳植入位置，避免骨側(cè)穿及鼻腔、上頜竇底穿透損傷神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，具有重要臨床應(yīng)用價值。今后我們應(yīng)進一步隨訪種植術(shù)后種植體連接部位的密合程度，了解牙槽嵴的骨吸收狀態(tài)，最大程度讓患者恢復(fù)良好的咀嚼功能。

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圖1　男，61歲，MSCT后處理圖像　圖1a，1b VR示下頜種植骨床的形態(tài)結(jié)構(gòu)　圖1c CPR示下牙槽骨，測CT值382 HU（虛箭），宜種植，顯示下牙槽神經(jīng)管（白箭頭）圖2男，42歲，錐形束CT（CBCT）MPR冠狀位示垂直高度（虛箭），距上頜竇近，不宜種植　圖3男，56歲，CBCT重組全景圖。下牙槽神經(jīng)管標記（虛箭），垂直高度（空心箭頭），宜種植；近遠中距離（白箭頭），宜種植　圖4男，46歲，CBCT CPR冠狀位示近遠中距離窄（虛箭），適宜錐形種植體　圖5女，18歲，CBCT MPR矢狀位示頰舌徑?。ㄌ摷?，不宜種植　圖6男，40歲，CBCT MPR冠狀位示牙槽骨質(zhì)量低（虛箭），不宜種植　圖7男，52歲，CBCT矢狀面測量擬種植區(qū)與鼻腭孔距離（虛箭），適宜種植　圖8男，43歲，CBCT矢狀面示擬種植區(qū)距離下牙槽神經(jīng)管近（虛箭），不宜種植

收稿日期（2015-03-24）

［通信作者］丁水清，E-mail：443048098@qq.com。

［基金項目］2015年度南通市市級科技計劃（qyz15057）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.036