李虹璐，喬　英

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，山西太原030001）

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葉內(nèi)型肺隔離癥的MSCT診斷及鑒別診斷

李虹璐1，喬英2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，山西太原030001）

［摘要］目的：探討葉內(nèi)型肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）的MSCT影像特征及鑒別要點。方法：回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理證實為葉內(nèi)型PS的影像資料，觀察病變部位、形態(tài)、密度、邊緣及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)果：10例中8例確診，1例誤診為肺癌，1例誤診為先天性支氣管囊腫合并感染。結(jié)論：MSCT后處理技術(shù)可清楚顯示PS腫塊形態(tài)、血管及與周圍組織的關(guān)系，可為葉內(nèi)型PS術(shù)前評估提供重要的資料。

［關(guān)鍵詞］支氣管肺隔離癥；體層攝影術(shù)，X線計算機

肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）是由于支氣管肺組織發(fā)育異常，部分與體肺隔離并由體循環(huán)動脈供血無呼吸功能的肺組織。由于其臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)多變，常被誤診。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，特別是MPR技術(shù)的普及，PS檢出率明顯增高。本文回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2013年12月至2015年10月10例葉內(nèi)型PS術(shù)前MSCT檢查資料，旨在探討MSCT對該病的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料10例中，男6例，女4例；年齡24～60歲，平均（35±10）歲?？人浴⒖忍?、發(fā)熱、胸痛、咯血等8例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。所有患者均行CT平掃及增強掃描。

1.2儀器與方法采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機。掃描參數(shù)：120 kV，23 mAs，層厚0.625 mm，螺距0.984，重組層厚及層距5 mm。掃描范圍：從肺尖至上腹部，先平掃，后增強掃描。應(yīng)用高壓注射器將非離子對比劑碘海醇（350 mgI/mL），經(jīng)手背靜脈或肘靜脈注入，流率3～4 mL/s，劑量1～1.5 mL/kg體質(zhì)量，延遲20～25 s后開始掃描，得到增強掃描圖像，并在后處理工作站上行血管三維重建；重點觀察病灶位置、形態(tài)、病灶邊緣情況及異常血供來源、數(shù)目、走行、靜脈引流途徑。

2　結(jié)果

10例中，病灶位于左肺下葉8例，右肺下葉2例（圖1，2）。CT示病灶5例呈多發(fā)薄壁囊腔，其中3例囊腔內(nèi)可見氣液平面；3例呈密度均勻的實性結(jié)節(jié)；2例呈實變影伴多發(fā)囊腔影。病灶邊緣情況：周圍伴肺氣腫4例，與支氣管相通2例，4例病灶周圍肺組織未見異常。血管重建可見病灶內(nèi)有粗大的動脈血管與主動脈相連，其中胸主動脈供血9例，腹主動脈供血1例（圖2）；引流靜脈均為同側(cè)下肺靜脈。

3　討論

3.1 PS的發(fā)病機制1946年，Pryce首次報道了PS。該病多由肺先天性發(fā)育異常造成，其發(fā)病原因主要有：①局部肺動脈發(fā)育不良，由體動脈供血，影響肺發(fā)育；②胚胎發(fā)育期間異常肺芽離斷；③前腸下部重復(fù)畸形。臨床根據(jù)隔離肺與支氣管、臟層胸膜的關(guān)系及病變區(qū)引流靜脈，將其分為葉內(nèi)型和葉外型［1］，其中葉內(nèi)型約占75%。

3.2葉內(nèi)型PS的MSCT表現(xiàn)①隔離肺組織，多位于肺下葉后基底段，與正常肺組織共享臟層胸膜，可為薄壁囊腔或密度均勻的實性腫塊或結(jié)節(jié)，增強掃描實性病灶強化，囊性病灶不強化，合并感染時囊腔內(nèi)見氣液平面；②周圍肺組織，常伴局限性肺氣腫或空氣潴留征象；③支氣管血管束，病灶不與支氣管相通，合并感染時可與支氣管相通［2］；供血血管增粗，可呈結(jié)節(jié)狀，增強掃描可顯示異常供血血管及引流血管進入病灶。一般由體循環(huán)單支供血，常見供血動脈為胸主動脈，也可為腹主動脈上段。本組9例為胸主動脈供血，1例為腹主動脈供血。異常引流靜脈通常為下肺靜脈，95%經(jīng)同側(cè)肺靜脈引流至左心房，5%經(jīng)奇靜脈系統(tǒng)引流至肋間靜脈或上腔靜脈達右心房，本組均為同側(cè)下肺靜脈引流入左心房。

3.3鑒別診斷

3.3.1先天性支氣管囊腫本病是先天性肺胚芽發(fā)育異常，部分支氣管樹停止發(fā)育，并與鄰近正常氣道組織分離而形成的畸形。表現(xiàn)為肺內(nèi)囊性病變，囊腫與支氣管不通，稱為閉合囊腫或液性囊腫；囊腫與支氣管交通，則會引起囊腫感染，反復(fù)感染后囊腫壁可增厚，而通道狀態(tài)不同決定了囊腫可含氣液平面或氣性囊腫、張力性囊腫。本病與葉內(nèi)型PS臨床均可表現(xiàn)為反復(fù)感染癥狀，鑒別較困難。本組中1例誤診為先天性支氣管囊腫合并感染（圖3）。先天性支氣管囊腫發(fā)病部位多變，可廣泛多發(fā)，亦可局限于一側(cè)或一葉，而葉內(nèi)型PS發(fā)病部位相對固定，增強掃描可見異常供血動脈。

3.3.2肺癌葉內(nèi)型PS的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)者有時需與周圍型肺癌鑒別，尤其是未行增強掃描時。本組1例誤診為周圍型肺癌（圖4）。周圍型肺癌可有胸痛、咳嗽、咳血痰癥狀，軟組織結(jié)節(jié)多呈分葉狀，周圍可見毛刺及胸膜凹陷征，密度不均勻，增強掃描亦可見實性部分強化，空洞有壁結(jié)節(jié)、支氣管壁破壞，與周圍結(jié)構(gòu)界限不清。常伴淋巴結(jié)腫大；而葉內(nèi)型PS邊緣相對光滑，周圍多可見增粗血管影，增強掃描可見異常供血血管。

3.3.3異常體動脈供血正常左肺下葉本病病因目前尚不明確，由于有異常體動脈供血，曾被命名為“葉內(nèi)型PS”，但近年來越來越多的學(xué)者提出其不同于PS，其基底段支氣管分布正常，而PS的隔離肺組織與正常支氣管不相連［3-5］。又因本病通常只累及左肺下葉基底段，且由1條異常粗大體動脈供血，因此命名為“異常體動脈供血正常左肺下葉”。典型CT表現(xiàn)為左肺下葉基底段肺實質(zhì)體積縮小、密度增高，可見異常粗大體動脈供血。有學(xué)者認(rèn)為基底段體積縮小及密度增高的原因可能是肺充血導(dǎo)致肺泡膨脹不良及肺泡內(nèi)出血，本病與葉內(nèi)型PS的最大鑒別是多數(shù)患者無臨床癥狀和體征，但少數(shù)可有咯血、心臟雜音、充血性心功能衰竭等［6-13］。筆者查閱山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病案室病例發(fā)現(xiàn)1例CT誤診PS，手術(shù)病理提示為異常體動脈供應(yīng)正常左肺下葉（圖5）。

綜上所述，葉內(nèi)型PS的CT表現(xiàn)具有一定的特征，其中異常供血動脈是影像學(xué)診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。MSCT操作簡單、快速，空間分辨力及密度分辨力高，通過MIP、MPR、VR等后處理，可清晰顯示肺內(nèi)異常血供來源、數(shù)目、走行、靜脈引流途徑及其相鄰的關(guān)系［14-15］，對PS的診斷及鑒別診斷有重要價值。

圖1　男，76歲，無誘因咯血，伴發(fā)熱、胸痛　圖1a CT橫軸位示右肺下葉基底段近胸主動脈旁軟組織密度影，周圍肺野透亮度減低，血管影增粗　圖1b MIP示胸主動脈分支供血，右下肺靜脈引流　圖2男，52歲，發(fā)熱入院，MIP示右肺下葉基底段實變影及多發(fā)囊腔影，腹主動脈分支供血，右下肺靜脈引流　圖3男，27歲，2年來反復(fù)咳嗽、咳痰。CT橫軸位示左肺下葉多發(fā)薄壁囊腔，伴氣液平，周圍肺組織密度稍高，增強掃描可見粗大血管影伴行，追蹤供血動脈發(fā)自胸主動脈　圖4女，52歲，以不穩(wěn)定心絞痛表現(xiàn)入院　圖4a CT橫軸位示左肺下葉背段軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊緣略毛糙，伴周圍肺組織局限性肺氣腫，鄰近血管影增粗　圖4b MIP示軟組織結(jié)節(jié)均勻輕度強化，胸主動脈供血　圖5女，68歲，體檢發(fā)現(xiàn)　圖5a CT橫軸位示左肺下葉基底段肺實質(zhì)體積縮小、密度增高　圖5b MIP示異常粗大體動脈供血

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收稿日期（2015-12-22）

［通信作者］喬英，E-mail：15103462912@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.027