俞福華，沈　星，屠建春（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇昆山215300）

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CTA在肺隔離癥診斷中的應(yīng)用

俞福華，沈星，屠建春
（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇昆山215300）

［摘要］目的：探討CTA及三維重建在肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）診斷中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例PS患者的臨床和CT資料。結(jié)果：17例中，15例為葉內(nèi)型，2例為葉外型；CTA及三維重建后完整地顯示異常供血動脈及引流靜脈的全貌。結(jié)論：MSCT血管造影及三維重建對PS的準(zhǔn)確診斷及術(shù)前方案的制訂具有較高的價值。

［關(guān)鍵詞］支氣管肺隔離癥；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；血管造影術(shù)

肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）是一種少見的先天性肺發(fā)育畸形，其診斷的關(guān)鍵是異常動靜脈的顯示，既往依靠DSA來明確診斷。目前，MSCT聯(lián)合CTA能同時顯示肺實(shí)質(zhì)改變、動脈供應(yīng)及靜脈回流，極大地提高了PS的診斷準(zhǔn)確率。本文回顧性分析我院2010年1月至2015年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例PS患者的臨床和影像資料，著重分析CTA表現(xiàn)，探討其對PS的準(zhǔn)確診斷及術(shù)前方案制訂的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組17例，其中男10例，女7例；年齡22～54歲。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛及反復(fù)發(fā)作的肺部感染。

1.2儀器與方法采用Siemens Sention 64層CT先行平掃，后行CTA檢查。使用非離子型對比劑（碘海醇300 mgI/mL）80 mL，高壓注射器以流率3.0 mL/s經(jīng)肘靜脈注入，動態(tài)CT值監(jiān)測觸發(fā)掃描，閾值100 HU。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚2.5 mm，螺距1.0，重建層厚1.25 mm，層距0.625 mm。掃描范圍自胸廓上口至腹腔干水平。掃描完成后用Siemens Syngo軟件行MPR、MIP、VR圖像后處理，顯示病灶與異常血管關(guān)系。

2　結(jié)果

本組17例CT檢查示病灶均位于下葉后基底段，11例位于左下葉，6例位于右下葉；15例為葉內(nèi)型，2例為葉外型；12例病灶呈大小不等的囊性改變伴周圍炎性浸潤，5例呈類圓形實(shí)性團(tuán)塊狀。增強(qiáng)掃描顯示病灶與降主動脈之間的條形強(qiáng)化血管影與其相連。血管重建可見病灶有粗大的動脈血管與主動脈相連，異常供血動脈13例來自于胸降主動脈（圖1），4例來自于腹主動脈上段（圖2）；15例引流至同側(cè)下肺靜脈，2例引流至奇靜脈（圖3）；通過MPR、MIP、VR等后處理技術(shù)，本組17例均能完整地顯示異常供血動脈及引流靜脈的全貌。

3　討論

PS是一種臨床少見的肺先天性發(fā)育異常，在胚胎發(fā)育過程中部分肺組織無法由正常的肺動脈供血，而接受體循環(huán)異常動脈供血，病變肺組織與正常肺組織結(jié)構(gòu)分離，而無正常通氣功能［1］。根據(jù)異常肺組織有無完整胸膜與正常肺組織的分界，PS分為肺葉內(nèi)型和肺葉外型［2］。前者位于臟胸膜組織內(nèi)，其囊腔病變與正常的支氣管相通或不通，臨床多見；后者被胸膜包蓋，獨(dú)立于正常肺組織之外，囊腔與正常支氣管不相通。PS臨床上好發(fā)于10～40歲，青少年多見，且男性多于女性，肺葉內(nèi)型多于肺葉外型，病變左側(cè)多見［3-4］。本組15例為肺葉內(nèi)型，占88.2%；肺葉外型2例，占11.8%；左下肺11例，右下肺6例，與既往文獻(xiàn)報道相符。

PS影像學(xué)的診斷關(guān)鍵是顯示來自體循環(huán)的供血動脈及引流靜脈。以往DSA是尋找PS供血動脈的主要方法，但由于異常血管相對較細(xì)，對比劑量較少，多數(shù)情況下無法清楚顯示靜脈回流情況，且為有創(chuàng)性檢查，價格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制［5］。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，MSCT在PS診斷方面的優(yōu)勢已明顯顯現(xiàn)，能準(zhǔn)確快速地完成胸腹部大范圍的掃描，通過薄層圖像的后處理，可很好地顯示隔離肺組織的的形態(tài)、位置及血供特點(diǎn)［6-7］。CTA廣泛運(yùn)用于臨床，尤其MIP、MPR等多種后處理技術(shù)的應(yīng)用，有利于對病灶本身及其周圍結(jié)構(gòu)的觀察，圖像直觀、立體，同時對血管走行細(xì)節(jié)清楚，細(xì)微結(jié)構(gòu)明了。MSCT已成為PS診斷及術(shù)前定位的簡單、首選、有效的無創(chuàng)檢查方法［8-9］。MIP從不同角度對最大密度值進(jìn)行投影，形成二維平面圖像，反映組織間的密度差異，但因顯示的是重疊圖像而無法反應(yīng)病變與鄰近肺組織的關(guān)系，缺乏空間立體感；MPR能夠顯示隔離肺、供血血管及鄰近肺組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但需較高的后處理水平；VR能夠很好地顯示隔離肺組織的血供情況，但無法兼顧?quán)徑７谓M織的顯示。本研究綜合以上技術(shù)，觀察病灶與周圍組織間關(guān)系，全面清晰地觀察病變區(qū)的供血動脈及引流靜脈的來源、走形及形態(tài)。

PS均來自體循環(huán)及其分支供血，以降主動脈常見，也可源自于腹腔動脈的其他分支。正確診斷供血動脈的起源能幫助外科醫(yī)師做出詳細(xì)的評價，制訂手術(shù)范圍及方案，避免損傷未知血管而引起大量出血［10］。本組通過MPR、MIP和VR清晰顯示供血動脈13例來自于胸降主動脈，4例來自于腹主動脈上段，為手術(shù)提供參考。

觀察辨認(rèn)病變部位的異常引流靜脈，對鑒別葉內(nèi)型和葉外型PS有重要作用［11］，葉內(nèi)型需對累及肺葉或肺段切除，而葉外型無需切除正常的肺組織。葉內(nèi)型的異常引流靜脈大部分經(jīng)同側(cè)下肺靜脈引流到左心房，偶有經(jīng)奇靜脈-半奇靜脈系統(tǒng)引流至上腔靜脈或肋間靜脈到達(dá)右心房［12］。葉外型的引流靜脈變異較大，體靜脈多見，常引流至下腔靜脈、奇靜脈及半奇靜脈，而引流至門靜脈或鎖骨下靜脈少見［13］。本組葉內(nèi)型15例引流至同側(cè)下肺靜脈，2例葉外型均引流至奇靜脈，為術(shù)前的鑒別診斷提供了幫助。

依靠MSCT及CTA三維重建顯示肺實(shí)質(zhì)改變、動脈供應(yīng)及靜脈回流，可區(qū)分PS與肺炎、肺膿腫、肺不張、支氣管囊腫及支氣管擴(kuò)張，但與肺動靜脈瘺鑒別較難。文獻(xiàn)報道［14-16］肺動靜脈瘺為肺動脈的正常或異常分支直接與肺靜脈相通，CT表現(xiàn)為病灶與同側(cè)肺門之間有粗大的血管相連接，CT增強(qiáng)掃描動脈期即有肺靜脈強(qiáng)化；而本病的供血動脈為體動脈的分支，供血動脈及引流靜脈之間無直接相通，肺靜脈強(qiáng)化相對較晚，故CT增強(qiáng)掃描及血管成像能對兩者進(jìn)行鑒別。

總之，MSCT及CTA檢查通過MPR、MIP和VR等多種后處理技術(shù)，直觀準(zhǔn)確地顯示異常供血動脈的起源、走行及靜脈回流，能提供DSA所無法提供的信息，提高了影像學(xué)對PS的確診率，亦有助于臨床醫(yī)師明確病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，對完善術(shù)前評價和制訂手術(shù)方案有重要作用，可作為診斷PS的首選方法。

圖1女，23歲，病灶位于左下肺，呈輕度強(qiáng)化，MIP示供血動脈來源于胸降主動脈下段（長箭），引流靜脈為同側(cè)左下肺靜脈　圖2a，2b　男，28歲，病灶位于右下肺，MIP示供血動脈來源于腹主動脈上段（長箭），引流靜脈為同側(cè)右下肺靜脈　圖3男，36歲，MIP示異常供血動脈來源于胸主動脈（長箭），靜脈引流至臍靜脈（短箭）

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收稿日期（2015-09-04）

［通信作者］屠建春，E-mail：kstcmtujc@sina.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.025