楊慧燕，溫　紅，羅　宇（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516001）

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超聲造影與MRI增強掃描對肝臟局灶性病變診斷的對比研究

楊慧燕，溫紅，羅宇
（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516001）

［摘要］目的：比較超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與MRI增強掃描（contrast-enhanced magnetic resonance imagmg，CEMRI）對肝臟局灶性病變（focal liver lesion，F(xiàn)LL）的診斷價值。方法：回顧性分析189例FLL患者共220個病灶的CEUS及CEMRI圖像，比較2種方法診斷FLL的準確性。結果：CEUS診斷FLL的準確率為89.55%（197/220），MRI為93.18% （205/220），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：CEUS對診斷常見FLL有重要價值，與CEMRI價值相當。

［關鍵詞］超聲檢查；磁共振成像；肝疾病

肝內局灶性病變（focal liver lesion，F(xiàn)LL）在臨床上非常常見，包括各種腫瘤性、增生性及炎性病變，因此準確鑒別FLL對指導臨床處理具有重要意義，尤其是診斷早期肝癌。據(jù)相關文獻［1-2］報道，當前我國肝癌患者約占全世界肝癌患者的55%，其死亡率僅次于肺癌。因此，早期準確診斷對治療和預后有重要意義?，F(xiàn)回顧FLL的超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）表現(xiàn)，并與MRI增強掃描（contrast-enhanced magnetic resonance imagmg，CEMRI）對比，從而提高對FLL的診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年10月至2015 年10月于我院同時行CEUS和CEMRI的FLL患者189例（共220個病灶），其中男122例，女67例；年齡22～78歲，平均49歲。每例肝內病灶1～4個，病灶直徑1.0～8.8 cm。CEMRI檢查于CEUS檢查后2周內進行。

1.2儀器與方法

1.2.1 CEUS采用GE Logiq E9超聲診斷儀，對比劑為SonoVue。先行常規(guī)超聲掃查，記錄病灶位置、大小、數(shù)目。使用5 mL生理鹽水溶解SonoVue凍干粉59 mg，振蕩30 s，經(jīng)外周靜脈導管注入2.4 mL，流率0.4～0.6 mL/s，后注入5 mL生理鹽水沖管。從注射開始至5 min止，連續(xù)存儲病灶動態(tài)增強掃描圖像。對多發(fā)性病灶的患者，每例可選擇1～2個病灶重點觀察；對病灶位置較深（距探頭＜10 cm）或合并脂肪肝、肝硬化者行第2次注射。造影過程按注入對比劑后分為3個時相：動脈期8～30 s、門靜脈期31～120 s、延遲期121～300 s。

1.2.2 CEMRI采用Philips achieva 1.5 T雙梯度MRI掃描儀，利用呼吸門控技術，平掃后行動態(tài)增強掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注Gd-DTPA 80～100 mL，注射流率3.5 mL/s。動脈期15～50 s、門靜脈期50～85 s、延遲期85 s后掃描。

1.3圖像分析由2名具有5年以上CEUS閱片經(jīng)驗高年資醫(yī)師參照《肝臟超聲造影臨床應用指南》［3］，獨立分析CEUS資料并作出診斷。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用X2檢驗和Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1診斷結果（表1）220個病灶中130個經(jīng)手術切除且經(jīng)病理學確診，90例經(jīng)穿刺活檢確診，其中惡性病變130個，分別為肝細胞癌103個，轉移性肝癌20個，膽管細胞癌7個；良性病變90個，分別為肝血管瘤40個，肝硬化結節(jié)23個，炎性病變8個，局灶性結節(jié)增生15個，非典型增生3個，血管平滑肌脂肪瘤1個。CEUS及CEMRI診斷FLL的準確率分別89.55%（197/220）、93.18%（205/220），兩者差異無統(tǒng)計學意義（X2=1.411，P=0.234 8）。CEUS對肝細胞癌、轉移性肝癌、肝血管瘤、肝硬化結節(jié)具有較高的診斷準確率，均超過90%。CEUS不典型表現(xiàn)的FLL病灶存在一定誤診。在10個誤診的肝細胞癌中：4個誤診為血管瘤，3個誤診為炎性病變，2個誤診為良性占位性病變，1個誤診為轉移瘤；將2個肝轉移瘤、2個肝血管瘤、2個炎性病變、1個肝內膽管細胞癌、1個血管平滑肌脂肪瘤、1個非典型增生誤診為肝細胞癌；將2個局灶性結節(jié)及2個肝硬化結節(jié)增生誤診為肝血管瘤。

表1　超聲造影（CEUS）與MRI增強掃描（CEMRI）對肝內局灶性病變的診斷準確率　%（個/個）

2.2 CEUS圖像分析根據(jù)不同時相灌注特點，將220個病灶分為6種強化模式（表2）。①快進快出：動脈期部分或整體快速強化，門脈期或延遲期快速消退呈低強化。②快進慢出：動脈期部分或整體快速強化，門脈期、延遲期消退慢于或等于肝實質，呈輕度高或等強化。③慢進快出：動脈期部分強化或呈等強化，門脈期快速消退。④慢進慢出：動脈期部分強化、環(huán)狀強化或呈低強化，門脈期或延遲期與肝實質同步強化、消退。⑤低強化：動脈期、門脈期、延遲期均呈低強化。⑥等強化：動脈期、門脈期、延遲期與肝實質同步強化、消退。

表2 220個病灶的CEUS強化模式　　例

3　討論

CEUS可實時顯示FLL在肝臟灌注不同時相中表現(xiàn)出的特征性血管模式，與CEMRI在不同時相采集增強圖像的方式相似。因其能連續(xù)動態(tài)觀察病灶的血流灌注過程，并能反復回放讀片，顯著提高了FLL超聲診斷的準確性。

本組CEUS準確診斷的肝細胞癌，其CEUS表現(xiàn)均呈“快進”，消退模式分為“快出”和“慢出”。因肝細胞癌為富血供腫瘤，以肝動脈供血為主，血流速度較快，因此典型肝細胞癌的CEUS表現(xiàn)為動脈期快速強化（圖1，2）；“快出”主要為中低分化肝癌，“慢出”主要為高分化肝癌，因高分化腫瘤肝動脈供血比較少，門靜脈供血較多，故消退時間比較長。表明分化程度不同的病灶組織強化過程中存在差異［4-5］。不典型增強的肝細胞癌與良性病變鑒別較困難［6］。CEUS 及CEMRI均誤診為肝血管瘤的病灶病理結果為高分化肝癌，其原因主要是高分化肝癌有雙重血供，動脈期快速強化不顯著。而CEMRI誤診的4個肝細胞癌，在CEUS均表現(xiàn)為典型的快進快出而診斷準確，其原因可能是，CEMRI選擇的掃描時間點可能使掃描層面停留在病灶由高至低或由低至高強化的某一瞬間，作出的判斷有一定誤差；而CEUS于整個增強期間實時動態(tài)成像，時間分辨力高，既能觀察病變的全貌，又可實時連續(xù)記錄病灶的強化時間［7］。同時提示CEUS對捕捉肝細胞癌動脈期“快進”更具優(yōu)勢，這與腫瘤呈高度動脈化、早期高強化的時間域較窄、MRI動脈期掃描期間未能與其重疊有關［8］。

本組肝轉移癌于動脈期快速不均勻性強化，18個表現(xiàn)為快進快出，由于局部無正常肝組織，病灶內的對比劑很快廓清，部分于動脈期末就開始廓清，大部分于門脈期即消退呈低強化，2個表現(xiàn)為門脈期等強化而誤診為肝細胞癌。有學者［9］認為CEUS檢出肝轉移瘤的敏感度與CEMRI相似，本研究結果支持此觀點。

本組6個肝內膽管細胞癌在CEUS表現(xiàn)為典型強化：動脈期周邊見不規(guī)則環(huán)狀高強化，內部呈稀疏的不均勻網(wǎng)格狀強化，門靜脈及延遲期表現(xiàn)為低強化。此強化特點有其固定的病理學基礎：腫瘤細胞和滋養(yǎng)血管較多分布于病灶周邊，而內部的血管稀疏纖維組織豐富［10］。本組1個誤診病灶是在肝纖維化病變基礎上，CEUS及CEMRI均表現(xiàn)為肝細胞癌的“快進慢出”強化模式。吳莉莉等［11］認為CEUS對膽管細胞癌的診斷略優(yōu)于CEMRI，其差異原因可能與兩者對比劑不同、肝臟組織的其他病理變化及病灶的位置等有關。

本組38個病灶符合典型肝血管瘤特征性CEUS表現(xiàn)。2個小于2 cm的血管瘤在CEUS動脈期快速強化而誤診為不典型肝細胞癌。肝血管瘤病理上可見周邊結節(jié)內有動脈性血管分布，其余部分則為大小不等的血竇。因此，絕大部分血管瘤動脈期有周邊結節(jié)狀強化的特點，由于血竇內靜脈血流緩慢、對比劑廓清較慢而出現(xiàn)延遲期持續(xù)強化。Wang等［12］研究顯示CEUS對血管瘤正確診斷率為93%；嚴燕瓊等［13］對1 753個非肝細胞癌FLL研究顯示，CEUS對血管瘤診斷率為97.4%，本研究診斷率介于兩者之間。

大多數(shù)學者［14］認為局灶性結節(jié)性增生是血管畸形形成的肝細胞腫瘤性增生。因血供豐富，血流速度快，本組3個于CEUS呈特征性表現(xiàn)：動脈期快速輪輻狀強化及顯示中心部星狀瘢痕，門脈期、延遲期為等或高強化，CEMRI均無顯示而誤診，提示CEUS更能連續(xù)顯示病灶內微小血管的灌注情況［13］。

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種較罕見的良性間葉源性腫瘤，但具有惡變的潛能。本組1例CEUS和CEMRI均誤診為肝細胞癌，術后病理診斷為肝血管平滑肌脂肪瘤（平滑肌型）。誤診原因為其血管管壁薄弱、存在動靜脈瘺，對比劑在瘤內快速廓清，呈“快進快出”的表現(xiàn)［15］。

FLL的良惡性鑒別診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。本研究不足之處是病種及病例數(shù)有限，未對所有病種的特點進行總結。作為一種新技術手段，CEUS具有可重復性、安全性高、無輻射、操作簡單、患者易耐受等優(yōu)點，適合在臨床廣泛應用。

圖1　男，52歲，肝細胞癌（空箭）圖1a超聲造影（CEUS）動脈期第14秒病灶開始呈高強化圖1b CEUS動脈期第27秒病灶完全強化（空箭）圖2女，59歲，肝細胞癌（空箭）圖2a CEUS動脈期第20秒病灶開始呈高強化　圖2b CEUS動脈期第23秒病灶完全強化（空箭）

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Comparative study of contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of focal liver lesions

YANG Huiyan，WEN Hong，LUO Yu.

Department of Ultrasonography，Huizhou Central People's Hospital，Huizhou，516001，China.

［Abstract］Objective：To compare the diagnostic values of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and contrast-enhanced magnetic resonance imaging（CEMRI）for focal liver lesion. Methods：The contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging images were retrospectively analyzed in 189 patients with 220 focal liver lesions，and were compared their accuracies for the diagnosis of focal liver lesion. Results：The diagnostic accuracy rate of contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging were 89.54%vs. 93.18%，and there was no statistic difference between them（P＞0.05）. Conclusions：Contrast-enhanced ultrasound has a great value in the diagnosis of focal liver lesion，as valuable as contrast-enhanced magnetic resonance imaging.

［Key words］Ultrasonography Magnetic resonance imaging；Liver abscess

收稿日期（2015-11-24）

［通信作者］溫紅，E-mail：blurc_at@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.011