閆明勤，王　嵩，張世界，趙秋楓，李　瓊，蘇小麗（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海200032）

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全身DWI監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后患者隨訪期轉(zhuǎn)移的中醫(yī)辨證分型研究

閆明勤，王嵩，張世界，趙秋楓，李瓊，蘇小麗
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海200032）

［摘要］目的：評(píng)價(jià)DWI在監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后隨訪期患者轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)臨床治療方面的應(yīng)用價(jià)值，并探討乳腺癌術(shù)后中醫(yī)辨證分型與轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。方法：回顧性分析行全身DWI的乳腺癌術(shù)后隨訪期患者159例，其中有病無證型29例，脾腎兩虛證36例，氣虛血瘀證45例，肝腎虧虛證49例，統(tǒng)計(jì)分析不同證型的轉(zhuǎn)移情況。23例在首次檢查后6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。結(jié)果：乳腺癌術(shù)后隨訪期氣虛血瘀證者轉(zhuǎn)移率高達(dá)31.1%（14/45），有病無證型、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證的轉(zhuǎn)移率分別為10.3%（3/29）、11.1%（4/36）和12.2%（6/49），氣虛血瘀證患者轉(zhuǎn)移率與其他3型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨訪期總的轉(zhuǎn)移率為17.0% （27/159）。結(jié)論：全身DWI可監(jiān)測(cè)并定期隨訪乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)臨床綜合治療。乳腺癌術(shù)后患者隨訪期不同中醫(yī)辨證分型與轉(zhuǎn)移之間有一定關(guān)系，氣虛血瘀證患者轉(zhuǎn)移率最高，這一結(jié)論有助于通過中醫(yī)辨證分型來預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后及采用正確的治療方案。

［關(guān)鍵詞］磁共振成像，擴(kuò)散；乳腺腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；中醫(yī)辨證分型

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康。乳腺癌術(shù)后隨訪期是指手術(shù)至術(shù)后5年這段時(shí)期。合理的治療方案的確定依賴于臨床生物指標(biāo)的測(cè)定、中醫(yī)辨證分型及有無轉(zhuǎn)移。影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是近年來新出現(xiàn)的全身DWI，速度快、費(fèi)用低，無輻射，可全面、快速、敏感篩查乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶。目前臨床用于乳腺癌預(yù)后預(yù)測(cè)的主要指標(biāo)有臨床病理學(xué)因素及分子生物學(xué)因素，而中醫(yī)不同證型與乳腺癌早期轉(zhuǎn)移的相關(guān)性報(bào)道較少。本文旨在評(píng)價(jià)全身DWI在監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)臨床治療方面的價(jià)值，并初步探討乳腺癌術(shù)后中醫(yī)辨證分型與轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年8月至2012年10月在我院行全身DWI的乳腺癌術(shù)后隨訪期患者159例，均為女性；年齡34～72歲，平均45.8歲。參照參考文獻(xiàn)［1-2］，將159例分為有病無證型、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證4型，其中有病無證型29例，肝腎虧虛證49例，氣虛血瘀證45例，脾腎兩虛證36例。23例在初次檢查后6～12月內(nèi)復(fù)查全身DWI。

1.2儀器與方法使用Siemens 1.5 T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，以及高分辨力12通道內(nèi)置體線圈外加頭頸線圈、胸腹表面線圈及四肢線圈組合的相控陣線圈。EPI序列：b值800 s/mm2，TR 16 400 ms，TE 82 ms，TI 160 ms，層厚4 mm，層數(shù)61。受試者取仰臥位，頭先進(jìn)，平靜自由呼吸，全身分5～6段，掃描范圍包括頭頂至脛腓骨中段，每掃描完一段，機(jī)器會(huì)自動(dòng)快速移床、自動(dòng)選擇線圈開始下一段掃描，每段掃描時(shí)間約5 min，完成全身掃描約需30 min。

1.3圖像后處理及圖像分析將采集的原始數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，得到全身MIP圖像。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師參照手術(shù)或穿刺病理結(jié)果，其他影像資料如CT、骨掃描、PET、常規(guī)MRI，以及6個(gè)月以上隨訪表現(xiàn)來確定全身DWI圖像上轉(zhuǎn)移瘤，意見不一致時(shí)討論后取一致結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，不同證型乳腺癌術(shù)后患者轉(zhuǎn)移率的比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者全身DWI背景抑制效果良好，能夠滿足診斷要求。159例乳腺癌術(shù)后隨訪期患者初次檢查發(fā)現(xiàn)27例轉(zhuǎn)移（圖1），總轉(zhuǎn)移率為17.0%。其中氣虛血瘀證發(fā)生轉(zhuǎn)移率高達(dá)31.1%（14/45），而有病無證型、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證的轉(zhuǎn)移率分別為10.3%（3/29）、11.1%（4/36）和12.2%（6/49），氣虛血瘀證者轉(zhuǎn)移率與其他3型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.237，P=0.041）。在首次檢查后6～12個(gè)月隨訪的23例中，18例初次檢查未見明確轉(zhuǎn)移的患者中3例新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤；5例初次檢查即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)臨床醫(yī)師及時(shí)修訂原有的治療方案，采用合理的中西醫(yī)結(jié)合治療，包括化療、放療及中藥治療，2例病情得到控制，2例惡化，轉(zhuǎn)移灶增多、增大（圖2），1例2次檢查的骨骼系統(tǒng)彌漫轉(zhuǎn)移瘤相近，但肝內(nèi)病灶縮小。

3　討論

乳腺癌已經(jīng)成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，過去10年間，我國乳腺癌的發(fā)病率上升了27%［3-4］，術(shù)后轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者的主要死亡原因。乳腺癌是一種全身性疾病，即使在早期甚至是在亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移而發(fā)生全身擴(kuò)散。手術(shù)切除癌灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)僅能減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善患者對(duì)腫瘤的反應(yīng)。無限擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能延長總生存期，反而會(huì)使并發(fā)癥增多，影響患者的免疫功能。因此，乳腺癌的治療模式已發(fā)生變化，形成了局部治療和全身治療并重的模式。局部治療模式包括手術(shù)與放射治療，全身治療包括化療與內(nèi)分泌治療、中醫(yī)藥治療。在隨訪期，應(yīng)從整體出發(fā)，根據(jù)不同臨床證候，扶正為主，祛邪為輔，辨證論治，調(diào)整患者機(jī)體陰陽、氣血、臟腑功能［5］。

乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移與否及轉(zhuǎn)移部位直接關(guān)系到治療方案的選擇，影像醫(yī)學(xué)在這方面發(fā)揮了很大優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的影像檢查方法為局部、斷層成像，有X線、CT、常規(guī)MRI，想了解全身情況，需行多種、多次檢查，耗時(shí)且費(fèi)用高。全身檢查方法有骨掃描和PET，前者只對(duì)骨骼系統(tǒng)成像，對(duì)內(nèi)臟及軟組織轉(zhuǎn)移灶不能顯示，后者雖特異、敏感，但價(jià)格昂貴，一般患者不能承受。全身DWI安全、無輻射、快速、全面、重復(fù)性好，既可用于病灶篩查，又可用于腫瘤患者長期隨訪，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，國內(nèi)外文獻(xiàn)［6-8］已初步證實(shí)了其臨床應(yīng)用價(jià)值，也受到越來越多的臨床醫(yī)師的重視。本研究中，159例乳腺癌術(shù)后隨訪期患者初次檢查27例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，分別位于骨骼、肝臟、肺部、腋窩等部位，總轉(zhuǎn)移率為17.0%。在首次檢查后6～12個(gè)月23例接受隨訪復(fù)查全身DWI，18例初次檢查未見明確轉(zhuǎn)移者3例新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤；5例初次檢查即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤患者，臨床醫(yī)師及時(shí)修訂原有治療方案，采用合理的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，包括化療、放療及中藥治療，2例病情得到控制，2例惡化，轉(zhuǎn)移灶增多、增大，1例2次檢查骨骼系統(tǒng)彌漫轉(zhuǎn)移瘤相近，但肝內(nèi)病灶有所變小。因此，全身DWI可監(jiān)測(cè)乳腺癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)臨床綜合治療方案的選擇，并可作為定期隨訪的一種有效方法。

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的治療，尤其是乳腺癌術(shù)后的治療越來越顯示其特色。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，而證型又是辨證論治的前提和基礎(chǔ)。因此，乳腺癌術(shù)后中醫(yī)證型的研究對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)乳腺癌的中醫(yī)藥治療尤其重要。乳腺癌術(shù)后的辨證以臟腑辯證和八綱辨證為主，臟腑辨證集中于肝、脾、腎，八綱辨證集中于氣、血、陰三者，均以虛證為主。根據(jù)參考文獻(xiàn)［1-2］，本研究中將所有乳腺癌術(shù)后患者分為有病無證型、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證4型。初步研究結(jié)果表明，乳腺癌術(shù)后隨訪期氣虛血瘀證患者發(fā)生轉(zhuǎn)移率高達(dá)31.1%，與其他3型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），因此認(rèn)為中醫(yī)辨證的氣虛血瘀證與轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示［9-10］，中醫(yī)辨證分型各組的雌、孕激素受體情況基本一致，而血瘀組C-erbB-2蛋白陽性率72.17%，明顯高于其他各組，從而得出結(jié)論：乳腺癌中醫(yī)辨證分型中血瘀證患者的C-erbB-2蛋白陽性率高，提示血瘀證乳腺癌預(yù)后不良。本研究中氣虛血瘀證患者術(shù)后隨訪期轉(zhuǎn)移率較高，與文獻(xiàn)相吻合。有學(xué)者［11］用血液流變學(xué)的方法觀察、研究乳腺癌中的血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)其全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原等指標(biāo)顯著高于非血瘀患者，而血液的高凝狀態(tài)有利于腫瘤的轉(zhuǎn)移。

本研究表明，全身DWI在監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后隨訪期患者轉(zhuǎn)移灶及指導(dǎo)臨床治療方面有重要價(jià)值，乳腺癌術(shù)后患者常見的中醫(yī)辨證分型與預(yù)后有一定關(guān)系，為乳腺癌辨證治療和改善預(yù)后提供了初步依據(jù)。今后研究可增大樣本量，加強(qiáng)隨訪，評(píng)價(jià)臨床中西醫(yī)結(jié)合治療的療效，為臨床提供更多信息，使影像醫(yī)學(xué)在臨床診療中發(fā)揮更大的價(jià)值。

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The research of TCM syndrome classification for postoperative breast cancer with metastasis patients in follow-up peri-od using whole-body magnetic resonance diffusion-weighted imaging

YAN Mingqin，WANG Song，ZHANG Shijie，ZHAO Qi-ufeng，LI Qiong，SU Xiaoli.

Department of Radiology，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200032，China.

［Abstract］Objective：Evaluating the value of whole-body magnetic resonance diffusion-weighted imaging in monitoring postoperative breast cancer with metastasis patients in following-up period and in directing clinical treating. Discussing the relationship between the postoperative breast cancer with metastasis and the TCM syndrome classification. Methods：Retrospective analyzing 159 postoperative breast cancer patients in following-up period from August 2009 to October 2012，including with disease and no syndrome syndrome（29cases），vacuity of both the spleen and kidney syndrome（36cases），blood stagnancy due to deficiency of QI syndrome（45cases），vacuity of both the liver and kidney syndrome（49cases）. All the patients underwent whole-body magnetic resonance diffusion-weighted imaging examinations. The metastatic lesions of different TCM syndromes were summed up and analyzed. Results：For blood stagnancy due to deficiency of QI syndrome，the metastatic rate was 31.1%in following-up period；however，the metastatic rate of other three TCM syndromes were 10.3%，11.1%and 12.2%，respectively，（P＜0.05）. The total metastasis rate was 17.0%. We followed up 23 patients within 6～12 months after the first examination. Conclusion：The whole-body magnetic resonance diffusion-weighted imaging can monitor and follow up regularly metastasis of postoperative breast cancer patients in following-up period and could direct clinical treating. TCM syndrome classification has some relation with breast cancer metastasis. For Blood stagnancy due to deficiency of QI syndrome，the metastasis rate is the highest.，which can offer some useful enlightenment in predicting the prognosis under the guide of TCM syndrome classification and taking right therapeutic program.

［Key words］Diffusion magnetic resonance imaging；Breast neoplasms；Neoplasms metastasis；TCM syndromes classification

收稿日期（2015-06-24）

［通信作者］王嵩，E-mail：songwangws@163.com。

［基金項(xiàng)目］上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目（2011JW37）；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院龍醫(yī)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（D20）；上海申康臨床輔助科室能力建設(shè)項(xiàng)目（影像醫(yī)學(xué)）（SHDC22015024）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.010