艾福志，李克維

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數(shù)字骨科技術在寰樞椎手術中的應用
寰樞椎脫位系列講座（七）

艾福志，李克維

【關鍵詞】寰樞關節(jié)；脫位；圖像處理，計算機輔助；計算機模擬；計算機輔助設計；模型，解剖學；骨螺絲；導板；外科手術，計算機輔助

作者單位：510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

E-mail：spine2000@126.com

1　概述

寰樞椎位于顱脊交界區(qū)，解剖結(jié)構上具有獨特性。寰椎由前后弓、側(cè)塊、橫突構成，側(cè)塊上接枕骨髁、下鄰樞椎關節(jié)突上關節(jié)面，形成寰樞外側(cè)關節(jié)，而樞椎齒突與寰椎前弓構成寰齒關節(jié)，寰樞、寰枕之間由橫韌帶、翼狀韌帶和齒突尖韌帶等多個韌帶連接，這樣就形成了一個復雜的三維復合結(jié)構；寰樞椎還毗鄰諸多重要的血管和神經(jīng)，因此治療難度較大，風險較高［1-2］。

寰樞椎脫位是各種上頸椎與顱脊交界疾患的病理轉(zhuǎn)歸，臨床上并不少見，除了部分兒童自發(fā)性寰樞椎脫位可保守治療之外，一般寰樞椎脫位需手術治療。按復位可能性以及難易程度，寰樞椎脫位分為可復型、難復型、不可復型3種類型：經(jīng)牽引等保守治療能復位者為可復型，術前通過大重量牽引也無法完全復位者為難復型，寰樞椎之間已存在骨性融合者為不可復型［3］?？蓮托湾緲凶得撐灰话阈绣緲凶岛舐肥中g，目前臨床上優(yōu)先選擇寰樞椎后路椎弓根螺釘固定植骨融合術，通過釘棒提拉進行復位；而對于存在解剖變異的患者，可選擇寰椎部分椎弓根螺釘、寰椎側(cè)塊螺釘、樞椎椎板螺釘?shù)裙潭ǚ椒ǎ?-5］。難復型及不可復型寰樞椎脫位常合并顱底凹陷、先天寰枕融合等畸形，寰樞椎解剖結(jié)構異常，治療難度加大。其中難復型寰樞椎脫位通常采用經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（transoral atalantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定或一期經(jīng)口松解后路寰樞復位植骨融合內(nèi)固定［6-7］，不可復型則主要根據(jù)融合部位選擇前路或后路手術，同時基于融合范圍判斷是否需加用內(nèi)固定。

數(shù)字骨科學是一門將骨科學基礎臨床研究與數(shù)字化技術緊密融合的新興交叉學科。醫(yī)學影像處理、計算機輔助設計（computer aided design，CAD）、計算機輔助制造（computer aided manufacturing，CAM）、快速成型技術（rapid prototyping，RP）、逆向工程技術等數(shù)字技術目前已廣泛應用于骨科臨床，在復雜四肢骨折、骨腫瘤、骨缺損及脊柱畸形等治療方面取得良好的應用效果。而在上頸椎外科領域，基于CAD-RP技術的數(shù)字化模擬、3D模型打印、置釘導板等數(shù)字骨科技術的應用正在使寰樞椎手術向著個性化精準外科方向發(fā)展。

2　數(shù)字化模擬與手術設計

數(shù)字化模擬與手術設計是在術前利用薄層CT數(shù)據(jù)建立計算機三維重建模型，虛擬還原寰樞椎骨骼/骨折的三維形態(tài)，從不同角度、不同平面觀察寰樞椎病變情況，掌握寰樞椎周圍重要神經(jīng)血管的解剖關系［8-9］，同時提供手術相關解剖結(jié)構的準確數(shù)據(jù)（如寰樞椎椎弓根寬度、高度等）；在此基礎上進行有限元計算，預測應力分布情況；進行計算機虛擬手術，評估手術的可行性、手術方式及可能產(chǎn)生的手術效果；進行計算機個體化測量，明確安全置釘?shù)奈恢?、方向、角度以及螺釘?guī)格等數(shù)據(jù)［10-11］；最后術者基于這些數(shù)字化模擬結(jié)果進行手術設計，制定個體化手術方案，進而指導臨床手術?？傊?，通過術前數(shù)字化模擬與手術設計，不僅有助于寰樞椎疾患的術前診斷及準確分型，而且有助于選擇合適的手術方式以及精確預估手術效果，改變了單純依賴經(jīng)驗和手感的傳統(tǒng)，縮短了年輕術者的學習曲線，提高了手術精確性［12］。

典型病例：女性患者，51歲，因“雙上肢疼痛3年余，四肢麻木、乏力1年余”入院。入院后通過寰樞椎CT掃描獲得其DICOM數(shù)據(jù)，導入三維重建軟件，通過閾值分割、區(qū)域增長等進行三維重建（圖1A）。然后在計算機上對脫位的寰樞椎進行模擬復位（圖1B），測量復位后寰樞椎的各項數(shù)據(jù)，選擇合適大小的TARP，然后將TARP模型與復位寰樞椎模型進行匹配（圖1C）。在此基礎上進行手術設計，制定手術計劃，實際手術復位順利，鋼板大小合適。術后5 d復查CT見寰樞椎復位良好（圖1D），術后12 d患者順利出院。

病例分析：TARP復位內(nèi)固定是難復型寰樞椎脫位的常用手術方式，術中徹底松解寰樞后通過寰樞椎復位器聯(lián)合TARP即可完成寰樞椎的復位、固定和植骨融合，但由于脫位前寰樞相對于樞椎向前下脫位，結(jié)構重疊，如何選擇合適大小的鋼板，是手術的難點之一。既往常通過術者經(jīng)驗主觀預測復位后的位置，進而估計出大小可能合適的鋼板。由于缺乏客觀依據(jù)，鋼板長度的選擇可能會有偏差：鋼板過短，則復位后樞椎進釘點會因高過樞椎關節(jié)突而導致無法置釘；鋼板過長，則復位后樞椎進釘點會因過低而使樞椎逆向椎弓根螺釘進釘角度偏小，無法進入椎弓根。由于復位前已用2枚螺釘將鋼板固定于寰椎，故只能在器械復位后才能判斷鋼板下方螺釘孔位置是否合適，如果依靠經(jīng)驗選擇的鋼板不合適，則只能拆下寰椎螺釘，取出鋼板，重新選擇合適鋼板。此時寰椎已置過釘，更換鋼板可能對寰椎螺釘?shù)墓潭◤姸犬a(chǎn)生一定影響；手術步驟的重復進行也延長了手術時間，加大了手術風險。而本病例通過數(shù)字化模擬和手術設計，在術前即模擬完成寰樞椎復位、合適鋼板選擇、螺釘置入等核心手術過程，使實際的手術簡單化、個體化、精確化，提高了手術成功率，降低了手術風險。

3　3D模型打印

3D模型打印技術是通過薄層CT或MRI掃描人體組織和器官結(jié)構，獲得其二維數(shù)據(jù)并導入M imics等醫(yī)學圖像軟件，重建出患者組織器官的3D模型，然后借助RP技術，打印出與患者組織器官結(jié)構、大小一致的實物模型。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①便于術者更加直觀地觀察患者的解剖結(jié)構及其特征，全面深入地了解其病變情況、變異畸形程度、椎動脈走向及其他重要毗鄰關系；②有助于術前與患者、手術團隊成員之間的溝通；③可在實物模型上進行術前模擬手術，確定內(nèi)植物置入位置、方向及角度，選擇大小合適的內(nèi)固定器械，為術中操作提供參考［13］；④有助于制定針對性的手術規(guī)劃，明確手術步驟，縮短手術時間，提高手術技巧。

隨著數(shù)字骨科技術的迅速興起，3D模型打印技術在寰樞椎手術中的應用逐漸增多。對于寰樞椎骨折脫位、齒狀突游離小骨等疾患，個體化3D打印模型輔助下內(nèi)固定手術可提高置釘?shù)某晒β剩?4-17］。對于不可復性寰樞椎脫位，通過細致觀察等比例3D打印模型，可以準確判斷畸形程度及受壓嚴重的部位，在術前即確定安全減壓的部位及方法，術中還可將模型與實際所見相互比對，更利于手術定位及調(diào)整［18］；而對于需行翻修手術，或合并腫瘤、風濕、先天畸形等復雜因素的寰樞椎脫位手術，3D打印輔助個體化技術可使其簡單化，提高了手術效率和精確度［18-25］；將其用于指導兒童寰樞椎脫位手術，安全性也大為提升［26-27］。

典型病例：女性患者，59歲，因“四肢無力、麻木10余年”入院，術前CT示異常增大的齒突小骨與枕骨斜坡畸形融合，向后突入椎管，寰枕關節(jié)后脫位（圖2A）；入院診斷：先天性顱脊交界畸形，寰枕后脫位。術前基于3D模型打印技術制作顱脊交界區(qū)模型，可清晰觀察到發(fā)育畸形的齒突小骨異常增大，并與枕骨斜坡融合，脊髓在椎管內(nèi)的代償空間很?。▓D2B）。完善檢查后于全麻下行經(jīng)口前路畸形齒突小骨和部分枕骨斜坡切除、TARP內(nèi)固定植骨融合術。術后CT見齒突小骨和枕骨斜坡下端切除徹底，減壓充分，椎管容積完全恢復（圖2C）。1周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

病例分析：患者術前CT提示先天枕頸發(fā)育畸形，存在先天性游離齒狀突，且與枕骨斜坡融合。但僅憑CT及MRI等影像學數(shù)據(jù)無法明確游離齒狀突的形態(tài)，也無法明確壓迫范圍。通過CAD-RP技術打印出三維模型實物后，術者可直觀地看到畸形融合的游離齒狀突的形態(tài)，以及其在椎管內(nèi)嚴重壓迫脊髓的部位和范圍，進而確定其與枕骨斜坡的融合情況（融合范圍較小，屬于局限融合型［29］）。據(jù)此確定手術方案，擬經(jīng)口前路切除畸形的游離齒突和部分枕骨，行TARP內(nèi)固定，在減壓的同時重建寰樞穩(wěn)定性，然后在寰樞外側(cè)關節(jié)間植入自體髂骨融合寰樞椎?？紤]到壓迫最嚴重部位脊髓的代償空間非常狹小，為避免使用Kerrison咬骨鉗直接咬除齒突時損傷脊髓的風險，術中減壓參照3D實物模型（消毒后帶入手術室），先用高速磨鉆將齒突打磨菲薄，只保留后壁的薄層骨質(zhì)，再從兩側(cè)及頭尾側(cè)壓迫不嚴重的部位減壓，中央壓迫最嚴重的部位遂處于漂浮狀態(tài)，最后用刮匙及神經(jīng)剝離器剝離即可切除之；術中還可通過比對3D實物模型，順利完整地切除畸形的齒突和斜坡下部。術后復查CT及MRI可見手術減壓充分，脊髓腹側(cè)受壓明顯改善，療效滿意。

圖2　3D打印模型用于先天性顱脊交界畸形、寰枕后脫位患者手術前后圖片［28］（女，59歲）2A術前CT示增大的齒突小骨與枕骨斜坡畸形融合，向后突入椎管，寰枕關節(jié)后脫位2B 3D打印模型顯示脊髓在椎管內(nèi)代償空間很小2C術后1周復查CT見齒突小骨和枕骨斜坡下端切除徹底，減壓充分，椎管容積完全恢復

4　置釘導板

脊柱手術內(nèi)固定應用較為普遍，但當存在脊柱畸形、解剖結(jié)構變異的情況時，置釘難度會明顯增加。尤其是在寰樞椎部位，常合并各種畸形、變異，如樞椎椎弓根細小、椎動脈高跨、寰枕融合等，造成置釘困難?；跀?shù)字骨科技術的置釘導板輔助手術能夠使以往單純憑經(jīng)驗和手感置釘?shù)牟僮骰y為簡，為安全置釘提供可靠幫助。其設計原理是先將薄層CT掃描所獲得的數(shù)據(jù)導入計算機，重建出置釘部位的三維骨結(jié)構；利用計算機軟件模擬理想的進釘點和進釘軌跡，通過反向延長，即可確定從外部進釘?shù)奈恢煤头较?；然后再設計出與骨結(jié)構完全貼服、帶有固定導鉆通道的導板；術中完全顯露骨結(jié)構后（注意不可破壞骨組織），將導板完全貼附于預定位置，即可直接鉆孔、手鉆開路，鉆入深度可按照術前計算機精確計算的長度，單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)可按病例的不同需要進行選擇，最后在畸形骨結(jié)構上實現(xiàn)螺釘?shù)木_置入。

Hu等［30-31］通過快速成型技術制作出3D鉆孔導板，將其用于尸體頸椎標本的寰樞椎椎弓根置釘和寰樞經(jīng)關節(jié)螺釘置入手術，結(jié)果表明，盡管存在與計算機設計制造相關的偏差，但置釘導板仍可最大限度地減少寰樞椎螺釘置入過程中的人為操作失誤，同時增強寰樞經(jīng)關節(jié)螺釘置入的安全性；Fu等［32］的尸體標本研究亦顯示，借助RP技術制作的患者個體化鉆孔導板生物相容性好，操作簡便，有助于提高前路經(jīng)椎弓根螺釘置入的準確性。臨床研究方面，基于CAD-RP的寰樞椎手術置釘導板也越來越多地見諸報道［18，26，28，33-36］。王建華等［33］將RP機打印的導航模板用于寰樞椎椎弓根螺釘個性化置釘，有效提高了置釘成功率；艾福志等［28］利用椎弓根螺釘導向鉆套模板在顱頸交界手術中指導實時進釘，取得滿意效果?？傊?，通過應用個體化置釘導板，可以提高寰樞椎內(nèi)固定手術的安全性，值得進一步推廣和應用。

典型病例1：男性患兒，2歲，因“頭部歪斜1個月，行走不穩(wěn)1周”入院。術前頸椎CT示齒突溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)部分缺損（圖3A）。入院診斷：齒突破壞性質(zhì)待查。術前利用CAD-RP及逆向工程等數(shù)字骨科技術制作出等比例3D模型和寰樞椎進釘導向模板（圖3B），術中應用導向模板輔助寰樞椎螺釘置入（圖3C），然后一期術中翻身行經(jīng)口病灶清除。患兒術后恢復良好，病理診斷為炎性破壞，術后1周頸椎CT示寰樞椎螺釘位置良好（圖3D，3E）。

病例分析：兒童寰樞椎尚未充分發(fā)育，結(jié)構?。?7］，置釘困難，徒手置釘風險較高。術前通過打印3D模型來進行手術設計和模擬置釘，通過逆向工程技術設計椎弓根螺釘個性化導板，手術中實時指引置釘，提高了置釘?shù)臏蚀_率，降低了損傷椎動脈和脊髓的風險。應用導向模板時要求術前CT掃描厚度盡量小于1 mm，RP打印機的打印精度盡量控制在1 mm以下，這樣獲得的導向模板具有較高的精度，與手術顯露的解剖部位能夠充分貼合。為提高導向模板與小兒骨性結(jié)構的貼合程度，手術顯露時應盡可能將骨面的軟組織清理干凈。

典型病例2：男性患者，17歲，因“車禍傷致頸部不適10個月，加重伴四肢無力2個月”入院。術前頸椎CT示齒突骨折畸形融合，延脊髓腹側(cè)受壓明顯（圖4A）。入院診斷：陳舊性齒突骨折畸形愈合，不可復型寰樞椎脫位。術前根據(jù)數(shù)字骨科技術制作1∶1實物模型（圖4B），可見齒突與樞椎椎體畸形融合并向后方成角，脊髓在樞椎后上方位置受壓，代償空間很小。術中切除寰椎前弓及大部分影響復位、已畸形融合的齒突（圖4C），然后借助TARP系統(tǒng)完成寰樞椎復位和固定。其中固定樞椎時采用術前制作好的TARP手術樞椎置釘導板，輔助精確置入C2逆向椎弓根螺釘（圖4D）。術后5 d影像學圖片可見寰樞復位，脊髓壓迫解除，寰樞螺釘位置理想（圖4E～4G）。

病例分析：據(jù)報道，椎弓根釘置釘術中對神經(jīng)、血管的損傷或術后螺釘對神經(jīng)刺激的發(fā)生率可達2%～7%［39］。而樞椎逆向椎弓根螺釘置入難度要大于后路置釘，原因在于：樞椎段椎動脈走行常存在變異；樞椎前方椎體體積遠大于后方椎弓根，從前方逆向置入椎弓根螺釘比后方直視下直接置入椎弓根螺釘難度要大［40］。通過數(shù)字骨科技術制作出的樞椎逆向椎弓根螺釘導板，有利于準確還原術前規(guī)劃的進釘點及角度，降低樞椎逆向椎弓根螺釘置入的相關潛在風險，進而提高置釘?shù)木_性。需要強調(diào)的是，樞椎后路椎弓根導板應用時僅需與后路特異恒定的解剖結(jié)構貼合即可；而前路逆向椎弓根螺釘導板使用前建議先按術前計算機模擬出的寰樞椎復位后的位置，在樞椎相應位置上放置第一塊導板后鉆孔，從而“注冊”位置，然后再安裝TARP系統(tǒng)以復位寰樞關節(jié)，盡量使復位后鋼板下方的釘孔位置剛好位于進釘位置，即可進釘成功。當遇到復位后鋼板下方樞椎逆向椎弓根釘進釘位置與鉆孔理想位置存在偏差的情況時，若偏差較小，一般按鉆孔方向進釘難度不大；如偏差較大，則需重新鉆孔和開路，依靠術中透視及術者的經(jīng)驗和手感進釘。

圖3數(shù)字骨科技術用于小兒寰樞椎后路置釘手術前后圖片［28］（男，2歲）3A術前頸椎CT提示齒突溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)部分缺損3B術前利用計算機輔助設計-快速成型及逆向工程等數(shù)字骨科技術制作出等比例3D模型和寰椎后路進釘導向模板3C術中應用導向模板輔助寰椎螺釘置入3D，3E術后1周復查頸椎CT示寰樞椎螺釘位置良好

5　展望

隨著數(shù)字骨科技術的不斷成熟，其在寰樞椎手術中的重要價值越來越受到人們的關注。3D打印是當前的研究熱點，在上頸椎領域，目前通過3D打印技術已制作出個性化人工椎體假體，用于重建樞椎椎體腫瘤切除后的骨結(jié)構缺失［41］。隨著計算機及其軟件的進一步發(fā)展，將來可通過精度更高、質(zhì)量更好的模型打印技術直接打印植入材料，真正實現(xiàn)個性化、精確化的寰樞椎手術。置釘導板方面，寰椎前路逆向椎弓根釘置釘已取得初步的干燥標本數(shù)據(jù)［42］，由置釘導板輔助的前路寰樞椎椎弓根精確置釘技術可望實現(xiàn)與后路技術相似的堅強固定。

手術導航技術和機器人輔助手術也逐漸應用于上頸椎外科，并獲得成功［43-46］，而TARP系統(tǒng)的改良以及Jefferson骨折復位鋼板的數(shù)字化研究則標志著數(shù)字骨科技術在上頸椎手術醫(yī)療器械產(chǎn)品設計、開發(fā)、制造方面的突破［12，47］，計算機虛擬現(xiàn)實技術、可穿戴技術、康復機器人等也將越來越多地助力于上頸椎疾患的手術治療與康復訓練［48-50］。

總之，手術的微創(chuàng)化、數(shù)字化和智能化不僅是未來上頸椎外科發(fā)展的方向，也是當下的現(xiàn)實需求。相信伴隨著計算機技術、醫(yī)學影像技術和機械制造技術的不斷進步，數(shù)字骨科技術將為寰樞椎手術保駕護航，為患者提供高效、安全、個性化的精準醫(yī)療服務。

圖4　數(shù)字骨科技術用于不可復型寰樞椎脫位患者手術前后圖片［38］（男，17歲）4A術前頸椎CT提示齒突骨折畸形愈合，延脊髓腹側(cè)受壓明顯4B 3D打印模型可見齒突與樞椎椎體畸形融合并向后方成角，脊髓在樞椎后上方位置受壓，代償空間很小4C術中切除寰椎前弓以及大部分影響復位、已畸形融合的齒突4D復位寰樞椎后用術前制作好的樞椎置釘導板，輔助精確置入C2逆向椎弓根螺釘4E～4G術后5 d復查影像學圖片顯示寰樞復位，脊髓壓迫解除，寰樞螺釘位置理想

參考文獻

［1］Yang SY，Boniello AJ，Poorman CE，et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations［J］. Global Spine J，2014，4（3）：197-210.

［2］Duhem R，Tonnelle V，Vinchon M，et al. Unstable upper pediatric cervical spine injuries：report of 28 cases and review of the literature［J］. Childs Nerv Syst，2008，24（3）：343-348.

［3］尹慶水，劉景發(fā)，夏虹，等.寰樞椎脫位的臨床分型、外科治療和療效評定［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（1）：39-42.

［4］Harms J，Melcher RP. Posterior C1-C2 fusion w ith polyaxial screw and rod fixation［J］. Spine，2001，26（22）：2467-2471.

［5］馬向陽，尹慶水，吳增暉，等.多種寰樞椎后路釘棒固定技術的臨床組合應用［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2（1）：12-16.

［6］Yin QS，Ai FZ，Zhang K，et al. Transoral atlantoaxial reduction plate fixation for irreducible atlantoaxial dislocation ［J］. Chin J Traumatol，2006，9（1）：14-20.

［7］Wang C，Yan M，Zhou HT，et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterioratlantoaxial release and posterior internal fixation［J］. Spine，2006，31（11）：E306-E313.

［8］林山，尹慶水，夏虹，等.數(shù)字化重建與快速成型技術在復雜上頸椎疾患診治中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21 （1）：16-20.

［9］郝定均，賀寶榮，許正偉，等.寰椎"椎弓根"三維CT重建測量及分型的臨床意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（2）：142-146.

［10］Spangenberg P，Coenen V，Gilsbach JM，et al. Virtual placement of posterior C1-C2 transarticular screw fixation［J］. Neurosurg Rev，2006，29（2）：114-117.

［11］Padua MR，Yeom JS，Lee SY，et al. Fluoroscopically guided anterior atlantoaxial transarticular screws：a feasibility and trajectory study using CT-based simulation software［J］. Spine J，2013，13（11）：1455-1463.

［12］尹慶水，章瑩，王成燾，等.臨床數(shù)字骨科學：創(chuàng)新理論體系與臨床應用［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

［13］Hieu LC，Bohez E，Phein HN，et al. Medical rapid prototyping applications and methods［J］. Assembly Autom，2005，25（4）：284-292.

［14］趙保輝，張韶輝，崔青，等.寰樞椎椎弓根個體化置入技術在寰樞椎骨折脫位治療中的應用［J］.中國醫(yī)療設備，2015，30 （11）：100-102.

［15］高方友，王曲，劉窗溪，等.癥狀性齒狀突游離小骨的后路螺釘內(nèi)固定治療［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（13）：13-16.

［16］高方友，王曲，劉窗溪，等.個體化3D打印模型輔助后路螺釘內(nèi)固定治療顱頸交界區(qū)畸形［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：896-901.

［17］周霞，趙華福，周燁，等.基于CT圖像的小兒樞椎齒狀突病理性骨折三維數(shù)字化模型［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（35）：6479-6482.

［18］尹慶水，夏虹，吳增暉，等.復雜寰樞椎脫位的診斷與治療［J］.中華外科雜志，2010，48（17）：1301-1304.

［19］章凱，陳育岳，夏虹，等. 3D打印技術輔助復雜性寰樞椎脫位手術臨床應用［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2013，8（10）：58-60.

［20］尹慶水.進一步提高復雜寰樞椎脫位的治療水平［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2（3）：165-166.

［21］Wang YT，Yang XJ，Yan B，et al. Clinical application of three-dimensional printing in the personalized treatment of complex spinal disorders［J］. Chin J Traumatol，2016，19（1）：31-34.

［22］Xu N，Wei F，Liu X，et al. Reconstruction of the upper cervical spine using a personalized 3D-printed vertebral body in an adolescent w ith Ew ing sarcoma［J］. Spine，2016，41（1）：E50-E54.

［23］尹一恒，余新光，佟懷宇，等. 3D打印技術在顱底凹陷合并寰樞椎脫位手術中的應用［J］.中華醫(yī)學雜志，2015，95（37）：3004-3007.

［24］Yang JC，Ma XY，Xia H，et al. Clinical application of computer-aided design-rapid prototyping in C1-C2 operation techniques for complex atlantoaxial instability［J］. J Spinal Disord Tech，2014，27（4）：E143-E150.

［25］M izutani J，Matsubara T，F(xiàn)ukuoka M，et al. Application of full-scale three-dimensional models in patients w ith rheumatoid cervical spine［J］. Eur Spine J，2008，17（5）：644-649.

［26］夏虹，艾福志，王建華，等.寰樞椎椎弓根螺釘固定在兒童上頸椎疾患中的應用［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2（3）：181-185.

［27］馬向陽，尹慶水，吳增暉，等.應用數(shù)字計算機輔助設計快速成型技術指導翻修兒童寰樞椎術后復發(fā)脫位［J］.脊柱外科雜志，2011，9（3）：153-156.

［28］艾福志，尹慶水，夏虹，等.數(shù)字骨科技術在顱頸交界疾患外科治療中的臨床應用［J］.脊柱外科雜志，2011，9（3）：169-174.

［29］馬向陽，楊進城，邱鋒，等.不可復性寰樞椎脫位的臨床分型及術式選擇［J］.中華骨科雜志，2015，35（5）：474-480.

［30］Hu Y，Yuan ZS，Kepler CK，et al. Deviation analysis of atlantoaxial pedicle screws assisted by a drill template［J］. Orthopedics，2014，37（5）：e420-e427.

［31］Hu Y，Yuan ZS，Kepler CK，et al. Deviation analysis of C1-C2 transarticular screw placement assisted by a novel rapid prototyping drill template：a cadaveric study［J］. J Spinal Disord Tech，2014，27（5）：E181-E186.

［32］Fu M，Lin L，Kong X，et al. Construction and accuracy assessment of patient-specific biocompatible drill template for cervical anterior transpedicular screw（ATPS）insertion：an in vitro study［J］. PLoS One，2013，8（1）：e53580.

［33］王建華，尹慶水，夏虹，等.數(shù)字骨科技術在寰樞椎個體化置釘手術中的應用［J］.脊柱外科雜志，2011，9（3）：165-168.

［34］胡勇，袁振山，董偉鑫，等.數(shù)字化導向模板技術輔助置釘治療寰樞椎不穩(wěn)的臨床應用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（8）：768-773.

［35］Lu S，Xu YQ，Lu WW，et al. A novel patient-specific navigational template for cervical pedicle screw placement ［J］. Spine，2009，34（26）：E959-E966.

［36］王才成，周亮. M imics軟件和快速成型技術在寰樞椎椎弓根釘個體化置入的應用［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（10）：113-116.

［37］Lin B，Xu Y，Guo ZM，et al. Feasibility of atlantoaxial pedicle screws' placement in children 6-8 years of age：a cadaveric and tomographic study［J］. J Pediatr Orthop B，2013，22（5）：399-403.

［38］艾福志，尹慶水，夏虹，等.不可復性寰樞椎脫位的臨床分型、治療及數(shù)字骨科技術的應用［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2015，7（5）：261-268.

［39］West JL 3rd，Bradford DS，Ogilvie JW. Results of spinal arthrodesis w ith pedicle screw-plate fixation［J］. J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）：1179-1184.

［40］Ai FZ，Yin QS，Xu DC，et al. Transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation w ith transoral transpedicular or articular mass screw of c2 for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation：two case reports［J］. Spine，2011，36（8）：E556-E562.

［41］我國完成世界首例3D打印樞椎椎體置換手術［J］.機械工程師，2014，12（9）：4.

［42］鄭軼，吳增暉，章凱，等.經(jīng)口前路寰椎椎弓根螺釘?shù)膽媒馄蕦W研究［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010，32（4）：399-401.

［43］Bredow J，Oppermann J，Kraus B，et al. The accuracy of 3D fluoroscopy-navigated screw insertion in the upper and subaxial cervical spine［J］. Eur Spine J，2015，24（12）：2967-2976.

［44］曲哲，錢邦平，邱勇，等. O型臂3D導航與徒手置釘在上頸椎椎弓根螺釘置入中的精確性比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（12）：1063-1068.

［45］Kim SU，Roh BI，Kim SJ，et al. The clinical experience of computed tomographic-guided navigation system in c1-2 spine instrumentation surgery［J］. J Korean Neurosurg Soc，2014，54（4）：330-333.

［46］Kostrzewski S，Duff JM，Baur C，et al. Robotic system for cervical spine surgery［J］. Int J Med Robot，2012，8（2）：184-190.

［47］夏虹，尹慶水，林宏衡，等. Jefferson骨折復位鋼板的設計、改良及初步臨床應用［J］.中華骨科雜志，2015，35（5）：527-535.

［48］Ha W，Yang D，Gu S，et al. Anatom ical study of suboccipital vertebral arteries and surrounding bony structures using virtual reality technology［J］. Med Sci Monit，2014，20：802-806.

［49］Louie DR，Eng JJ，Lam T，et al. Gait speed using powered robotic exoskeletons after spinal cord injury：a systematic review and correlational study［J］. J Neuroeng Rehabil，2015，12：82.

［50］Vanmulken DA，Spooren AI，Bongers HM，et al. Robotassisted task-oriented upper extremity skill training in cervical spinal cord injury：a feasibility study［J］. Spinal Cord，2015，53（7）：547-551.

骨科快訊

中圖分類號：R684.7，R726.87

文獻標識碼：A

文章編號：1674-666X（2016）02-120-08

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.010

收稿日期：（2016-02-02；修回日期：2016-02-28）（本文編輯：白朝暉）