楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

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門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷

楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

【摘要】目的探討門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2015年4月廣東省中山市港口醫(yī)院采用門型釘治療的20例膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷患者的臨床資料，其中合并側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折4例、前交叉韌帶斷裂2例。記錄手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪時(shí)觀察內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)結(jié)果，記錄關(guān)節(jié)活動度，應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對患側(cè)、健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對比。結(jié)果手術(shù)時(shí)間25～40 m in（平均30 m in）。隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均13個(gè)月）。所有撕脫骨折患者均獲骨性愈合；隨訪期間無神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓、門型釘松脫并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)陰性；患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝118°～150°（131°±10°），伸膝－4°～6°（1.0°±2.8°）；患側(cè)、健側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別為（94.0±2.9）分和（94.3±2.8）分，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論采用門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷操作簡單，臨床效果滿意，適合基層醫(yī)院開展。

【關(guān)鍵詞】膝損傷；側(cè)副韌帶；門型釘；骨折固定術(shù)，內(nèi)

作者單位：528447廣東，中山市港口醫(yī)院骨科

E-mail：yjis@163.com

側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易在旋轉(zhuǎn)側(cè)方應(yīng)力下受傷，多發(fā)生于青壯年，以附著點(diǎn)撕脫多見。損傷后若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。我科于2011年1月至2015年4月采用門型釘（天津正大醫(yī)療器械有限公司）治療20例膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫損傷患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者20例，男14例，女6例；年齡18～58歲，平均年齡35歲；致傷原因：車禍傷12例、運(yùn)動傷8例；損傷部位：內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁部撕脫16例、脛骨髁部撕脫2例，外側(cè)副韌帶股骨髁部撕脫2例；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；合并側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折4例、前交叉韌帶斷裂2例。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)3°15例、2°5例，前后抽屜試驗(yàn)陽性2例。

1.2手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶，取膝關(guān)節(jié)患側(cè)縱形切口，長約7 cm。若為內(nèi)側(cè)損傷，則將股內(nèi)側(cè)肌向前、縫狀肌向后牽開，顯露脛側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，清理撕脫骨面淤血塊，復(fù)位撕脫副韌帶并將其牽拉固定于撕脫處。選擇尺寸適合的門型釘，置于撕脫副韌帶處并敲入股骨髁部，使韌帶牢固貼附于骨面。同理可處理外側(cè)損傷。合并撕脫骨折時(shí)注意將撕脫骨塊解剖對位，視具體情況用1～2枚門型釘固定；合并交叉韌帶斷裂、半月板損傷者需在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修復(fù)或重建，然后再行門型釘固定。最后沖洗切口，逐層縫合傷口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后予支具固定6周，前3周內(nèi)固定于0°～30°，期間行肌肉等長收縮鍛煉，3～4周調(diào)整為0°～60°，4～6周調(diào)整為0°～90°并扶拐活動，6周后可去除支具行下蹲、單腿站立等鍛煉，6個(gè)月后可恢復(fù)至術(shù)前活動狀態(tài)。

1.4療效評價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，若有撕脫骨折則追蹤其愈合情況，記錄內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果，評估患側(cè)、健側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［2］及膝關(guān)節(jié)活動度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間25～40 min（平均30 min），手術(shù)切口均甲級愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均13個(gè)月）。撕脫骨折均獲骨性愈合；無神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、異物排斥反應(yīng)、門型釘松脫并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)均為陰性；比較患側(cè)、健側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和關(guān)節(jié)活動度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。典型病例見圖1。

3　討論

解剖學(xué)研究表明，強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方應(yīng)力作用易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶發(fā)生撕脫性損傷［3］，使關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定性受到破壞。若不能恢復(fù)韌帶的正常松緊度，則可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變。因此，側(cè)副韌帶損傷能否早期恢復(fù)解剖位置及有效固定，對預(yù)后相當(dāng)重要［4］。

目前對膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著處撕脫性損傷的修復(fù)方法有鋼絲固定、錨釘固定、釘板固定、門型釘固定、半腱肌移位加強(qiáng)固定修復(fù)、開骨槽包埋等。其中鋼絲固定縫合韌帶韌性差、難度大，易切割韌帶；錨釘修復(fù)韌帶效果良好［5-6］，但縫合時(shí)易出現(xiàn)點(diǎn)狀固定，有一定彈性及切割，難以維持韌帶片狀緊貼骨面固定的狀態(tài)，過早活動有韌帶撕裂松弛的可能；釘板固定容積大［7］，若放置位置不當(dāng)，易導(dǎo)致撞擊；半腱肌移位加強(qiáng)固定修復(fù)固定強(qiáng)度大，血液循環(huán)好，肌腱光滑，可減少內(nèi)側(cè)副韌帶粘連及瘢痕，增強(qiáng)韌帶抗應(yīng)力強(qiáng)度，但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作難度高，術(shù)后恢復(fù)慢；開骨槽包埋對淺層撕脫治療效果良好，但深層損傷位于關(guān)節(jié)囊處，接近關(guān)節(jié)面，在此處鑿骨易損傷關(guān)節(jié)面，包埋少可致不穩(wěn)而使韌帶脫出，包埋多則將引起韌帶短縮甚至攣縮，影響關(guān)節(jié)屈伸功能，創(chuàng)傷也相對較大。

門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的優(yōu)勢在于：①頂部“門框”寬，與韌帶、骨面接觸面廣，可以達(dá)到緊密貼附的效果；“門腳”尖端銳利，利于敲進(jìn)；兩側(cè)設(shè)有倒刺，固定牢固，術(shù)后松脫、失效發(fā)生率低。②型號多樣，可根據(jù)撕脫部位選擇不同規(guī)格的門型釘。③對韌帶無切割，不改變側(cè)副韌帶的生物力學(xué)，可在解剖位置固定愈合。④操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，有助于早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、關(guān)節(jié)囊攣縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生［8-9］。近年來韌帶附著點(diǎn)撕脫門型釘固定已逐漸獲得外科醫(yī)師的認(rèn)可［10-11］。本研究結(jié)果亦提示，門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷操作簡單、并發(fā)癥輕微、療效滿意，適合基層醫(yī)院開展。

表1　末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)活動度對比（±s，n = 20）

表1　末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)活動度對比（±s，n = 20）

側(cè)別患側(cè)健側(cè)t值P值Lysholm膝關(guān)節(jié)評分/分94.0±2.9 94.3±2.8 1.523 0.149膝關(guān)節(jié)活動度/°伸膝1.0±2.8 0.9±2.6 1.066 0.305屈膝131±10 132±9 1.478 0.161

至于門型釘型號及固定位置的選擇，術(shù)中應(yīng)根據(jù)韌帶撕裂的位置及程度，以及有無合并撕脫性骨折來確定。如果合并撕脫骨碎片較大或發(fā)生粉碎性骨折，則需聯(lián)合其他內(nèi)固定物對骨質(zhì)進(jìn)行處理方能取得滿意效果。門型釘需要骨性把持力固定，應(yīng)用時(shí)還需評估局部骨量，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者有固定松脫失效的風(fēng)險(xiǎn)；其固定強(qiáng)度不及錨釘，術(shù)后需輔以良好的石膏托或支具固定，以防止骨折再移位。另外，制作門型釘?shù)膹S家相對較少，最好能針對患者的骨骼解剖特點(diǎn)對門型釘?shù)男螤钸M(jìn)行改進(jìn)，但價(jià)格一般比較昂貴，不利于在基層醫(yī)院開展。外科醫(yī)師也可利用克氏針自制門型釘，一般采用2.0 mm克氏針，兩端彎曲成門型或U型，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，簡便易行［12-13］。

圖1　門型釘治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性損傷手術(shù)前后圖片（男，28歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁部撕脫）1A術(shù)前MRI提示右膝內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著處韌帶低信號中斷，呈條片狀高信號影，提示韌帶撕裂并附著處骨髓水腫1B術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片1C，1D術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示門型釘固定良好1E術(shù)后1年屈膝關(guān)節(jié)功能位片1F術(shù)后1年伸膝關(guān)節(jié)功能位片

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綜述

中圖分類號：R686.5，R687.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1674-666X（2016）02-108-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.008

收稿日期：（2016-03-03；修回日期：2016-03-24）（本文編輯：白朝暉）