●王敬

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管機(jī)械性靜脈炎的研究進(jìn)展

●王敬

機(jī)械性靜脈炎是PICC并發(fā)癥中發(fā)生率最高的一種，輕者增加患者身體痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者可導(dǎo)致患者在治療結(jié)束前拔管，而影響治療。為了加強(qiáng)臨床護(hù)理人員對(duì)PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的了解，本文介紹了PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的形成機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生率、危險(xiǎn)因素。

PICC；機(jī)械性靜脈炎；形成；診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)生率；危險(xiǎn)因素

1 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎形成特點(diǎn)

1.1 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎形成

機(jī)械性靜脈炎是指因血管內(nèi)異物活動(dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和炎癥的發(fā)生，屬于急性無(wú)菌性炎癥，臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和/或沿靜脈走向皮膚紅斑、腫脹、發(fā)熱、壓痛，嚴(yán)重者靜脈呈條索狀物，常發(fā)生在置管后一周內(nèi)，它是置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。靜脈炎的發(fā)生與血管內(nèi)膜有密切相關(guān)性。靜脈內(nèi)膜為一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，其表面由含糖蛋白和粘蛋白(prote091ycans)的多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物(glycocalyx)所覆蓋。多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物中含有大量肝素，具有良好的抗凝和防止血小板粘附的作用；內(nèi)皮細(xì)胞本身不但能合成一些抗凝物質(zhì)，而且能產(chǎn)生前列腺素，也能與某些重要的抑制血栓形成的物質(zhì)如α2-巨球蛋白等相結(jié)合，從而具有抗血小板粘附和擴(kuò)血管作用。內(nèi)皮細(xì)胞的表面有蛋白質(zhì)C存在，其可通過(guò)第Va和VⅢa因子滅能以及抑制血小板的第Xa因子受體，而發(fā)揮強(qiáng)烈的抗凝活力。此外，內(nèi)皮細(xì)胞還能合成一些基底膜的組成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ類膠原等。因此，完整的血管內(nèi)膜是防止纖維蛋白沉積的必備條件。在某些病理因素條件下，損傷、破壞了血管內(nèi)膜會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。造成靜脈炎的危險(xiǎn)因子包括：（1）導(dǎo)管針的材質(zhì)、長(zhǎng)度與管徑大??；（2）操作技術(shù)不良；（3）不適當(dāng)?shù)拇┐滩课?；?）導(dǎo)管針留置的時(shí)間太長(zhǎng)；（5）固定方法不當(dāng)；（6）輸液的濃度的酸、堿性太強(qiáng)，或不兼容造成沉淀；PICC為侵入性操作，穿刺針管徑較粗，穿刺針、導(dǎo)管鞘、等易損傷血管內(nèi)膜是機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生的機(jī)制之一；PICC置入血管后會(huì)占據(jù)血管一部分空間，如果所置入的導(dǎo)管型號(hào)與血管管徑不對(duì)稱，導(dǎo)管會(huì)損傷血管內(nèi)膜；PICC置入血管后會(huì)隨著肢體的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，如果運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生等。

1.2 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈炎的診斷分級(jí)和分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)是英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)于1957年提出，之后相繼出現(xiàn)了Maddox標(biāo)準(zhǔn)，Ritenberg標(biāo)準(zhǔn)，目前，臨床上普遍采用的是美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本研究也采用此標(biāo)準(zhǔn)。

表1 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生時(shí)間

Simon Turcotte等報(bào)道了PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎會(huì)導(dǎo)致大約6%的患者提前拔管，靜脈炎大約發(fā)生在置管后第4天至第8天，之后極少發(fā)生。另一項(xiàng)研究顯示機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生時(shí)間集中在PICC置管后10天之內(nèi)。

2 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素

2.1 影響PICC相關(guān)靜脈炎的形成的因素

2.1.1 年齡與PICC相關(guān)靜脈炎的關(guān)系

老年人機(jī)體老化，血管彈性相對(duì)差，加之紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿粘度增高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成，增加血栓性靜脈炎發(fā)生的幾率。鄧健等人對(duì)19例惡性腫瘤化療病人進(jìn)行PICC分析，年齡越小，發(fā)生率越高。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡越大靜脈炎的發(fā)生率越高。

2.1.2 疾病與PICC相關(guān)靜脈炎的關(guān)系

Mellisa等認(rèn)為腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，而靜脈炎的基本病理變化是：血管壁損傷、血流狀態(tài)改變，血液高凝狀態(tài)。所以腫瘤患者相比非腫瘤患者可能更容易患機(jī)械性靜脈炎。

2.1.3 置管靜脈與PICC相關(guān)靜脈炎的關(guān)系

梅思娟等研究顯示機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率貴要靜脈為22.58%，正中靜脈為23.39%，而頭靜脈35.29%，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張廣新等通過(guò)解剖30具置PICC導(dǎo)管的尸體研究顯示PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與置管部位有關(guān)，貴要靜脈位置較深．解剖結(jié)構(gòu)直、管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途徑，利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的幾率相對(duì)較低；頭靜脈表淺，有分支，且管腔由下而上逐漸變細(xì)，靜脈瓣多，增加了置管的難度。易發(fā)生靜脈炎；肘正中靜脈位于皮下靜脈短粗(4mm)，不利于行PICC，但可以作為PICC置管的一個(gè)通道，當(dāng)肘正中靜脈是“M”型配布時(shí)，可選擇兩端置管，近橈側(cè)置管，進(jìn)針應(yīng)斜向外上走頭靜脈通道；近尺側(cè)置管，進(jìn)針應(yīng)斜向內(nèi)上，走貴要靜脈通道。由于肘正中靜脈走行與關(guān)節(jié)屈肘運(yùn)動(dòng)方向呈斜角，這種形態(tài)能防止導(dǎo)管對(duì)折及靜脈管壁和導(dǎo)管之間的摩擦。但導(dǎo)管在肘正中靜脈內(nèi)的走行也相應(yīng)增加，加大了接觸面，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)管受擠壓，使導(dǎo)管與靜脈內(nèi)膜摩擦，也相應(yīng)增加了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1.4 導(dǎo)管移位與PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的關(guān)系

姜紅【35】等認(rèn)為導(dǎo)管漂移與導(dǎo)管細(xì)軟、活動(dòng)過(guò)度、血管收縮、血液流動(dòng)、體位改變引起胸腔壓力改變等因素有關(guān)，并在其研究中發(fā)現(xiàn)1例穿刺處固定牢固無(wú)移位的導(dǎo)管發(fā)生多處漂移現(xiàn)象，即從上腔靜脈漂移至頭臂靜脈、又從頭臂靜脈漂移至頸靜脈、從頸靜脈滑下又至上腔靜脈、經(jīng)上腔靜脈又漂至右心房。導(dǎo)管漂移不僅導(dǎo)致導(dǎo)管位置改變，影響治療效果，更是由于漂移的導(dǎo)管易造成對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，而引起機(jī)械性靜脈炎。導(dǎo)管的脫出則是由于聚酯纖維套一般需34周才能被結(jié)締組織包裹固定，手臂屈伸時(shí)，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)外來(lái)回進(jìn)出。造成對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激引起出血及感染．同時(shí)增加了導(dǎo)管與血管的機(jī)械性摩擦，引起機(jī)械性靜脈炎【2】。

3 PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的藥物預(yù)防

目前，報(bào)道的預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的方法非常多，呂玉芳等報(bào)道濕熱敷預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為7.84%。張娜等、夏彩蓮等報(bào)道水膠體敷料預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率分別為2.5%和5.56%。周欣等報(bào)道應(yīng)用水膠體敷料后PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為10%。周玲麗等、何佩儀等報(bào)道多磺酸粘多糖乳膏預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為4%。李金花報(bào)道賽膚潤(rùn)預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為1.14%。林金香[48]等報(bào)道濕熱敷聯(lián)合賽膚潤(rùn)預(yù)防PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為6.6%。葉秀琴利用紅花具有活血、祛瘀、消腫、止痛的功效和75%乙醇穿透性強(qiáng)的機(jī)理，于置管后4 h用浸濕75%紅花醇的紗布進(jìn)行局部濕敷，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率5.36%，明顯低于對(duì)照組20.37%。

4 待解決的問(wèn)題當(dāng)前的靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度分級(jí)不明確，應(yīng)進(jìn)一步研究，將其明確化，使護(hù)理人員早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；當(dāng)前，PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素研究多是描述性研究、回顧性分析，許多危險(xiǎn)因素與機(jī)械性靜脈炎的關(guān)系不確定，缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；當(dāng)前用于PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防方法非常多，但是對(duì)各種方法的效果及成本的研究少。

（作者單位：青島大學(xué)）

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