●謝天維

電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔并發(fā)癥的影響因素及對策

●謝天維

目的：對電子結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔并發(fā)癥影響因素進(jìn)行探討，并提出有效的對策。方法：選取我院從2010年1月到2016年1月收治的行電子結(jié)腸鏡檢查，并出現(xiàn)消化道穿孔的4例病例作為研究對象，對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：4例發(fā)生消化道穿孔的患者中，包括3例診斷性腸穿孔以及1例治療性穿孔。其中3例為無痛腸鏡檢查，而1例為常規(guī)腸鏡檢查。結(jié)論：采用電子結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的幾率較低，治療和患者年齡、有無腸道疾病史、腸穿孔后并發(fā)感染程度等有關(guān)，可以采用保守治療的方式進(jìn)行治療。

電子結(jié)腸鏡；檢查；腸穿孔；并發(fā)癥；影響因素

在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)不，在臨床中的運(yùn)用也十分普遍，電子結(jié)腸鏡是檢查結(jié)腸病變的重要方式，但近年來發(fā)生因結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的幾率明顯增多[1]。加強(qiáng)對電子結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔并發(fā)癥影響因素的研究，對于提出有效的對策具有重要的意義。本文研究中，選取我院在過去幾年中采用腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年1月到2016年1月，在我院接收電子結(jié)腸鏡檢查的患者共1954次，其中包括1542次常規(guī)腸鏡以及412次無痛腸鏡檢查。一共發(fā)生腸鏡穿孔4例，患者包括兩男兩女，年齡52～78歲，平均年齡66.8歲。

在4例發(fā)生腸鏡穿孔患者中，包括診斷性穿孔3例、治療性穿孔1例；且無痛腸鏡檢查3例、常規(guī)腸鏡檢查1例。發(fā)生腸穿孔的總發(fā)生率為0.20%。

1.2 電子結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)備

在進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查前的1～3天，需要對進(jìn)食進(jìn)行控制，食用少渣食物，同時檢查當(dāng)天禁食。在檢查前6小時，需要根據(jù)腸道清潔標(biāo)準(zhǔn)口服聚乙二醇電解質(zhì)散。若排便困難，可在術(shù)前一小時進(jìn)行灌腸。絕大多數(shù)患者經(jīng)過腸道準(zhǔn)備，都能夠符合電子結(jié)腸鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用無痛腸鏡檢查，需要經(jīng)過麻醉醫(yī)師的評估，利用丙泊酚實(shí)施靜脈麻醉，并全程用心電監(jiān)護(hù)，給予患者吸氧。

1.3 腸穿孔并發(fā)癥表現(xiàn)

經(jīng)過手術(shù)檢查過程，有5例患者發(fā)生腹痛、3例發(fā)生腹脹、2例發(fā)生惡心嘔吐，1例發(fā)生發(fā)熱，1例發(fā)生肛門停止排氣。經(jīng)過腹部CT掃描以及必要的臨床檢查，在腸鏡檢查中明確腸穿孔為3例，經(jīng)影像檢查以及體征表現(xiàn)確診為腸穿孔1例。

2 結(jié)果

4例出現(xiàn)腸穿孔的患者均在本院接收手術(shù)治療。其中，對于在結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的穿孔患者，經(jīng)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)存在黃色液體，腸破裂口相對較大，腸腔內(nèi)清潔；對于檢查過程中沒有發(fā)現(xiàn)但經(jīng)過影像和體征確認(rèn)的腸穿孔患者，其腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的污染，腸管存在明顯的水腫，粘連十分機(jī)密。經(jīng)過手術(shù)，快速找到穿孔位置，并根據(jù)具體的情況選擇手術(shù)治療方式，在住院4～6周后，4例患者均痊愈出院。

3 討論

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，腸穿孔并發(fā)癥發(fā)生率大約為0.056%～0.270%。而對電子結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔影響因素的研究相對較少，結(jié)合本文的研究，可以將腸穿孔影響因素歸納為以下幾個方面：

第一，如果患者患有腫瘤、腹腔炎癥等問題，可能導(dǎo)致結(jié)腸出現(xiàn)粘連情況，引發(fā)結(jié)腸彎曲形成銳角，在行腸鏡檢查過程中，如果強(qiáng)行穿過彎角，可能導(dǎo)致穿孔發(fā)生。在術(shù)前，如果不能做好充分的準(zhǔn)備工作，包括飲食控制，灌腸等，可能導(dǎo)致腸腔內(nèi)污染嚴(yán)重，影響視野，盲目的進(jìn)鏡檢查，也會導(dǎo)致穿孔。第二，乙狀結(jié)腸包括移行部位腸腔相對于其他部位來說寬度較窄，結(jié)腸系膜過長，在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過程中，容易拉長游離的腸管，容易使鏡身結(jié)絆，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸穿孔。這也是乙狀結(jié)腸是腸穿孔常發(fā)部位的原因[3]。第三，采用無痛腸鏡檢查過程中，由于采用了靜脈麻醉方式，患者處于麻醉效果中，對于疼痛無明顯的應(yīng)激反應(yīng)，肌張力相對松弛，腸腔內(nèi)部容易積累空氣，導(dǎo)致腸粘膜發(fā)生撕裂穿孔。本文中4例發(fā)生腸穿孔的患者中，有3例均為無痛腸鏡檢查患者。第四，在進(jìn)鏡過程中，如果操作者不能嚴(yán)格的按照進(jìn)境原則，遇到阻力時選擇盲目進(jìn)境，甚至暴力進(jìn)境，都容易導(dǎo)致鏡端刺破腸壁。另外，有時候電子結(jié)腸鏡檢查會選擇雙人腸鏡，但如果操作者與助手之間的配合不夠默契，也容易導(dǎo)致結(jié)腸穿孔問題出現(xiàn)。第五，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查后，對于行摘除病變操作、電凝電切術(shù)的患者來說，如果過早進(jìn)食，可能引起腹脹，若給予促進(jìn)腸胃消化的藥物，會導(dǎo)致患者腸腔內(nèi)壓力增大，在原來操作部位中，會導(dǎo)致腸破裂發(fā)生穿孔。

對于電子結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的問題，可以通過有效的預(yù)防手段，具體體現(xiàn)在：第一，對行電子結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證嚴(yán)格把握，對于腹腔內(nèi)存在炎癥、腫瘤的患者，或者存在盆腔手術(shù)病史、腹部手術(shù)病史的患者，一定要謹(jǐn)慎對待。對于年齡較大、身體條件較差的患者，也需要根據(jù)具體情況選擇腸鏡檢查。第二，對結(jié)腸解剖特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的了解，操作者應(yīng)該能夠熟練的掌握進(jìn)境操作，對結(jié)腸解剖特點(diǎn)熟悉，手法輕柔，能夠嚴(yán)格的按照操作規(guī)范進(jìn)行。第三，在腸鏡檢查結(jié)束后，應(yīng)該將腸腔內(nèi)的液體、氣體吸凈。若患者腸腔原有病變，或者行腸鏡下的手術(shù)治療，應(yīng)該在檢查后對患者腹部體征、肛門排氣情況進(jìn)行密切觀察，切勿讓患者過早進(jìn)食，也不可讓患者服用促進(jìn)胃腸動力的藥物[4]。

在行電子結(jié)腸鏡檢查過程中，應(yīng)該對患者腹部體征進(jìn)行隨時的觀察，并隨時詢問患者主觀感覺。助手可以對患者腹部進(jìn)行觸碰撫摸，察看患者腹肌是否緊張，察看腹脹程度等，尤其是對于無痛腸鏡檢查的患者更需要注意。對于診斷性結(jié)腸穿孔以及治療性穿孔，在進(jìn)行治療時選擇的方式不盡相同。對于乙狀結(jié)腸穿孔，由于其具有穿孔大、不規(guī)則等特點(diǎn)，需要及時進(jìn)行外科手術(shù)治療；而治療性結(jié)腸穿孔，一般是由于電凝操作不當(dāng)引起，穿孔較小，可以選擇保守治療方式，或者在內(nèi)鏡下閉合穿孔。術(shù)后需要對患者的體征進(jìn)行密切的關(guān)注，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，若患者生命體征不穩(wěn)定，則需要及時的與醫(yī)生溝通，并準(zhǔn)備手術(shù)治療[5]。對于原發(fā)病手術(shù)指證，或者穿孔較大，特別是對于腸道污染嚴(yán)重合并感染的患者，應(yīng)該及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。本次研究中4例腸穿孔患者中，1例患者腹腔內(nèi)污染物較多，腸道不夠清潔，具體手術(shù)治療方法為：行1期腸造口，2期行腸斷切除并腫瘤切除術(shù)。

總之，對于行電子結(jié)腸鏡檢查手術(shù)的患者，應(yīng)該做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，并嚴(yán)格的按照檢查原則進(jìn)行，采取有效的預(yù)防措施，減少腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

（作者單位：四川省平昌縣人民醫(yī)院）

[1]陳普安.行無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)致腸穿孔的危險因素及相關(guān)預(yù)防措施的分析[J].臨安醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志.2015,16(8)：54-55.

[2]肖輝，任祥海，錢群.預(yù)防結(jié)腸造口還納術(shù)前行電子結(jié)腸鏡致腸穿孔四例分析[J].臨床外科雜志.2016,32(2)：65-66.

[3] GY Wang，GZ Zhou，L Jiao，YX Shi. Influential factors affecting the occurrence and complications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy[J]. Journal of Navy Medicine, 2014,21(1)：124-126.

[4]曹寶珍.無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查臨床并發(fā)癥及護(hù)理對策分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志.2014,16(2)：98-99.

[5]吳金寶，甄榮德，崔穎.無痛電子內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)并發(fā)癥的觀測及其預(yù)防措施探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2014,24(3)：103-107.

Objective： To explore the factors influencing the complications of intestinal perforation caused by electronic colonoscopy, and to put forward some effective countermeasures. Methods： From January 2010 to January 2016, we performed electrosecologic colonoscopy and four patients with gastrointestinal perforation were retrospectively analyzed. Results： Four patients with gastrointestinal perforation included 3 patients with diagnostic bowel perforation and 1 patient with perforation. 3 cases of painless colonoscopy, and 1 case of conventional colonoscopy. Conclusion： The use of electronic colonoscopy results in intestinal perforation is low, treatment and patient age, with or without intestinal disease, intestinal perforation after infection, and so on, can be used conservative treatment approach.

electronic colonoscopy; examination; intestinal perforation; complication; influencing factors

謝天維（ 1970～）， 大專，消化內(nèi)科，主治醫(yī)師。