李元元，耿 華，于雙杰，張 政，呂 颯，陳黎明，王福生

解放軍第三〇二醫(yī)院感染性疾病診療與研究中心，北京 100039

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭疾病進(jìn)展的臨床研究

李元元，耿 華，于雙杰，張 政，呂 颯，陳黎明，王福生

解放軍第三〇二醫(yī)院感染性疾病診療與研究中心，北京 100039

目的 研究中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)在慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)基礎(chǔ)上慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者中的臨床診斷價值。方法 CHB基礎(chǔ)上的ACLF患者57例，CHB患者30例，健康對照者(healthy controls，HC)20名。采用血細(xì)胞分析儀檢測外周血中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)目并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 ACLF患者NLR顯著高于HC(P=0.025)和CHB患者(P<0.001)，且在早期、中期、晚期患者中逐漸升高。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ACLF患者NLR與凝血酶原活動度(PTA)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.812,P<0.001)，與DBil和MELD分值呈正相關(guān)(r=0.594,0.718,P<0.001)，而與TBil和HBV病毒載量之間無相關(guān)性(P>0.05)。雖然NLR與ALT呈正相關(guān)(r=0.454,P<0.05)，但各個分期之間不再具有相關(guān)性。結(jié)論 NLR逐漸升高可能表示ACLF患者臨床疾病呈進(jìn)行性加重。

慢加急性肝衰竭；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；乙型肝炎病毒；疾病進(jìn)展

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性或亞急性肝衰竭，主要表現(xiàn)為高黃疸、凝血功能障礙，并時常伴有腹水或肝性腦病[1]。在中國，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是導(dǎo)致ACLF的主要原因，占所有ACLF患者的80%以上[2-3]。然而至今為止，對于ACLF患者依然沒有有效的治療手段，大部分情況下，主要采取支持療法以期患者的自身緩解。充分了解ACLF的發(fā)病機(jī)制，對患者的治療具有重要的價值。免疫反應(yīng)在肝臟細(xì)胞的損傷過程中起到了重要的作用。研究[4-5]表明，適應(yīng)性免疫可以通過抑制過強(qiáng)的天然免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)毒素對肝臟的損傷。而幾項腫瘤相關(guān)研究[6-10]也發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)與疾病進(jìn)展有一定的相關(guān)性。這都說明免疫細(xì)胞亞群的變化與機(jī)體的免疫炎癥損傷具有緊密的關(guān)系。據(jù)此，我們分析了ACLF患者NLR與疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，觀察其在臨床診斷治療中的潛在應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍302醫(yī)院2009年7月-2012年7月乙肝背景下的ACLF患者57例,男40例，女17例，年齡17～61歲。診斷符合2000年9月修訂的病毒性肝炎防治方案[11]及2006年制定的肝衰竭診療指南[12]。依據(jù)肝衰竭診療指南[12]，將57例ACLF患者診斷為早期(30%0.05) ,具有可比性。

1.2 外周血血常規(guī)檢測 用肝素抗凝采血管采集靜脈血2 ml，在0.5～1 h內(nèi)以血細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)與分類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman rank檢驗(yàn)。MELD分值=10×[0.957×loge(血清肌酐mg/dl)+0.378×loge(血清膽紅素mg/d)+1.120×loge(INR)+0.643×(肝硬化之病因：酒精性、膽汁淤積性為0，其余為1)]。所有分析采用雙尾檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 HC、CHB和ACLF患者的ALT、AST、TBil、DBil值逐漸升高(P<0.05)；而ACLF患者PTA則顯著低于CHB和HC(P<0.01)。ACLF患者的HBV病毒載量與HBeAg陽性率顯著低于CHB患者(P<0.05，見表1)。

表1 一般資料比較Tab 1 Comparison of general data

2.2 各組NLR比較 HC與CHB的NLR值顯著低于ACLF患者(P<0.05)。進(jìn)一步對不同分期ACLF患者的NLR分析發(fā)現(xiàn)，ACLF患者早期NLR顯著低于中期和晚期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；中期的NLR值介于早期和晚期之間，同晚期相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。然而，HC與CHB相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.171，見圖1)。

2.3 NLR與ACLF患者疾病進(jìn)展相關(guān)性分析 NLR與PTA之間呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.812；NLR與ACLF各個分期的PTA呈顯著負(fù)相關(guān)。NLR與DBil之間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.594；且在早期、中期時NLR與DBil的正相關(guān)依然存在。NLR與MELD之間具有顯著的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.718,且這種相關(guān)性在ACLF患者的不同分期依然得以保持。對于ALT，雖然相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)其與NLR之間具有一定的正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.454)，但在各個分期中沒有發(fā)現(xiàn)類似的關(guān)系。NLR與TBil、HBV DNA、AST、HBeAg陽性率之間無相關(guān)性(見圖2)。

注：*P<0.05；**P<0.01。

注：不同分期的患者使用不同色彩的圓形表示。

3 討論

多項研究表明，NLR在腫瘤相關(guān)疾病中具有重要的診斷價值，包括結(jié)腸癌[7]、直腸癌[8]、膽管癌[9]、肺癌[10]、惡性間皮瘤[13]和肝癌[14]。這些研究提示，疾病的進(jìn)展與炎癥之間具有緊密的關(guān)聯(lián)，而炎癥環(huán)境進(jìn)一步影響了NLR。同時其他研究也發(fā)現(xiàn)NLR在全身性炎癥反應(yīng)[15]和應(yīng)激性危重疾病[16]中為潛在標(biāo)志物。近期臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF患者的預(yù)后也與NLR密切有關(guān)，NLR比值越高，患者預(yù)后越差。事實(shí)上，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞本身也影響了肝臟的炎癥環(huán)境。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞分別隸屬于人體免疫系統(tǒng)的天然免疫和適應(yīng)性免疫兩個部分。相對于適應(yīng)性免疫，天然免疫具有反應(yīng)迅速的特點(diǎn)，在各種炎癥環(huán)境中起到舉足輕重的作用。所以對天然免疫的調(diào)控狀況與機(jī)體的炎癥水平之間存在著密切關(guān)系。既往兩篇研究[4-5]分別在小鼠模型和人類ACLF疾病中證明，適應(yīng)性免疫細(xì)胞對天然免疫細(xì)胞存在著某種廣譜的調(diào)控作用。特別的，ACLF患者均伴有長期的慢性肝病史，肝臟代謝功能低下，常呈現(xiàn)肝硬化狀況。而肝硬化進(jìn)一步導(dǎo)致了門脈高壓及腸系膜通透性的增加，這就極大地提高了腸道微生物成分的滲透，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)目的增加。前期的研究[3]表明，ACLF患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞相對于HC顯著降低。而ACLF患者體內(nèi)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)也提示我們，這種中性粒細(xì)胞增加，同時淋巴細(xì)胞減少的情況與疾病的進(jìn)展存在著某種潛在的聯(lián)系。所以本研究探討了ACLF患者中NLR與疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，以期尋找一種簡便易行的臨床免疫學(xué)診斷指標(biāo)。

我們的結(jié)果表明，ACLF患者的NLR顯著高于HC與CHB，且比值隨著臨床分期的加重而升高，當(dāng)然，為了減少感染導(dǎo)致中性粒細(xì)胞升高從而進(jìn)一步影響NLR比值，本研究入組患者除外肺炎、腹膜炎等感染情況。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ACLF患者的NLR與PTA、DBil及MELD分值均顯著相關(guān)；同時組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)性在患者的各個分期中依然存在。晚期患者的DBil與NLR無相關(guān)性，估計是晚期患者的樣本量相對較少所致。另外，我們沒有發(fā)現(xiàn)NLR與TBil，特別是HBV病毒載量相關(guān)，說明HBV病毒感染與ACLF患者的后期炎癥反應(yīng)沒有直接的關(guān)系。對于ALT，我們沒有在各個分期內(nèi)發(fā)現(xiàn)與NLR的關(guān)聯(lián)，這也與ACLF患者中肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，ALT已經(jīng)不再反應(yīng)肝臟損傷的客觀事實(shí)相一致。

前期研究[3]發(fā)現(xiàn)，ACLF患者中淋巴細(xì)胞，包括CD4+T、CD8+T、NK和NKT細(xì)胞，相對于健康對照均顯著下調(diào)。這就為NLR在臨床的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，避免了使用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行昂貴的淋巴細(xì)胞亞群分析。另外，鑒于NLR上調(diào)與疾病惡化緊密相關(guān)，未來研究需要著眼于抑制NLR上調(diào)，或抑制NLR上調(diào)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以期為ACLF患者提供新的治療思路。

綜上所述，NLR在ACLF患者中與疾病進(jìn)展具有顯著的相關(guān)性，為臨床診斷和治療提供了有效的免疫學(xué)指標(biāo)。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical study of neutrophil-lymphocyte ratio and disease progression in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure

LI Yuanyuan,GENG Hua,YU Shuangjie,ZHANG Zheng,LV Sa,CHEN Liming,WANG Fusheng

Treatment and Research Center for Infectious Diseases,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Objective To evaluate the relationship between neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) and disease progression in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods Fifty-seven ACLF patients,30 chronic hepatitis B (CHB) patients and 20 healthy controls (HC) were enrolled in this study. The peripheral blood was analyzed by an automated differential blood count machine.Results The NLR was significantly higher in ACLF patients than that in the HC (P=0.025) and CHB patients(P<0.001). For ACLF patients,the NLR increased from early stage to intermediate stage and reached the highest at late stage. Moreover,statistical analysis indicated that NLR negatively correlated with PTA value (r=-0.812,P<0.001),and positively correlated with DBil and MELD score (model of end-stage liver disease) (r=0.594,0.718,P<0.001). There were no correlations between NLR and TBil/HBV viral load (P>0.05).Conclusion Increase of NLR may correlate with disease progression in CHB patients with ACLF.

Acute-on-chronic liver failure; Neutrophil-lymphocyte ratio; Hepatitis B virus; Disease progression

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.013

三○二醫(yī)院院內(nèi)科題(YNKT2013023)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z151100004015014)

李元元，主治醫(yī)師，博士，研究方向：急慢性肝病的發(fā)病機(jī)制和臨床診療。E-mail：lyy020818@sina.com

王福生，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：感染性疾病臨床診治和基礎(chǔ)研究。E-mail：fswang302@163.com

R512.6+2

A

1006-5709(2016)04-0411-04

2015-07-09