魏 陽 編譯，閆 杰 審校

1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心，北京 100015；2.山東省棗莊市立醫(yī)院肝病科

指南

《美國肝病研究學會-感染疾病研究學會關于成人感染HCV篩查、管理和治療指南(2015)》簡介

魏 陽1，2編譯，閆 杰1審校

1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心，北京 100015；2.山東省棗莊市立醫(yī)院肝病科

美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)和美國感染疾病研究學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)聯(lián)合制定的《美國肝病研究學會-感染疾病研究學會關于成人感染HCV篩查、管理和治療指南(2015)》已于2015年6月在線發(fā)表于《Hepatology》，對丙型肝炎最新篩查、管理、治療辦法進行了具體介紹。本文對該指南推薦意見進行高度概括并予以介紹。

丙型肝炎；篩查；管理；治療

美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)和美國感染疾病研究學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)聯(lián)合制定的《美國肝病研究學會-感染疾病研究學會關于成人感染HCV篩查、管理和治療指南(2015)》已于2015年6月在線發(fā)表(AASLD/IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommenda-tions for testing,managing,and treating adults infected with hepatitis C virus [J]. Hepatology,2015,62(3): 932-954)?，F(xiàn)將其推薦意見介紹如下。

指南中提及的證據(jù)和推薦意見參照美國心臟病協(xié)會和美國心臟協(xié)會實踐指南進行分級，證據(jù)等級分為高(A)、中(B)、低(C)3種水平，推薦強度分為強(Ⅰ)、中(Ⅱ，又分Ⅱa和Ⅱb)、弱(Ⅲ)三個級別(見表1)。

表1 推薦意見的強度和證據(jù)等級Tab 1 Rating by classification and level of evidence

1 HCV篩查與治療的關系

1.1 與美國疾病控制中心及美國預防醫(yī)學工作小組意見一致，1945年-1965年出生的人群應當接受一次HCV檢測；其他人是否需要檢測HCV，取決于其暴露方式、行為及引起HCV感染風險增加的情況。(Ⅰ-B)

1.2 建議篩查HCV感染者應首先接受美國食品和藥物管理局(FDA)批準的方法進行抗-HCV抗體檢測，抗體陽性者應接受HCV RNA核酸檢測以明確感染存在。(Ⅰ-A)

1.3 建議靜脈吸毒及無保護性行為的血清HIV檢測陽性者，每年檢測一次HCV感染。存在HCV感染暴露風險者應定期監(jiān)測HCV感染情況。(Ⅱa-C)

1.4 HCV感染者應接受疾病教育，避免肝損傷加劇。(Ⅱa-B)

1.5 對于現(xiàn)癥HCV感染者，臨床醫(yī)師應進行綜合管理并提出包括抗病毒方案在內(nèi)的評估報告。(Ⅱa-C)

2 HCV抗病毒治療人群和時機的選擇

2.1 除肝外病因?qū)е骂A期生存時間減少者外，慢性HCV感染者均應接受抗病毒治療。(Ⅰ-A)

2.2 若存在醫(yī)療資源不足情況，應優(yōu)先考慮治療存在高并發(fā)癥風險的患者而非疾病進展較輕者。如：晚期肝纖維化(Metavir分期F3)或代償期肝硬化(Metavir分期F4)(Ⅰ-A)，器官移植受者(Ⅰ-B)，合并HIV-1感染者(Ⅰ-C)，合并乙型病毒性肝炎者(Ⅱa-C)，合并2型糖尿病者(胰島素抵抗)(Ⅱa-B)等。

2.3 建議采用非侵入性的檢測手段或肝組織活檢技術(shù)評估肝臟纖維化程度，進而判斷是否亟需治療。(Ⅰ-A)

3 HCV感染的初始治療

3.1 基因1a型HCV感染者初始治療推薦方案

3.1.1 來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)

3.1.2 帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)2次/d，同時給予利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。(I-A)

3.1.3 商用抗性檢測未發(fā)現(xiàn)Q80K突變者，采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合司美匹韋(Simeprevir 150 mg)1次/d，可加用或不加用利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。HCV 1a型的肝硬化患者如檢測到Q80K突變，應采用上述提到的其他治療方案。(Ⅱa-B)

3.2 基因1b型HCV感染者初始治療推薦方案

3.2.1 來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)

3.2.2 帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d，治療12周。(Ⅱ-A)

3.2.3 索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合司美匹韋(Simeprevir 150 mg)1次/d，應用或不應用利巴韋林(Ribavirin 據(jù)體質(zhì)量給藥)，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。(Ⅱa-B)

3.3 基因2型HCV感染者初始治療推薦方案 索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)肝硬化患者治療期延長至16周。(Ⅱb-C)

3.4 基因3型HCV感染者初始治療推薦方案

3.4.1 干擾素適用患者采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅰ-A)

3.4.2 干擾素不適用患者采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅰ-B)

3.5 基因4型HCV感染者初始治療推薦方案

3.5.1 來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅱb-B)

3.5.2 帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療12周。(Ⅰ-B)

3.5.3 索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅱa-B)

3.5.4 替代方案：(1)索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅱ-B)(2)索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、司美匹韋(Simeprevir 150 mg)1次/d，聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療12周。(Ⅱb-B)

3.6 基因5/6型HCV感染者初始治療推薦方案

3.6.1 來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅱa-B)

3.6.2 替代方案：干擾素適用者采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅱa-B)

4 HCV感染者初治失敗的再治療

4.1 既往采用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)聯(lián)合利巴韋林治療失敗的基因1型HCV感染者

4.1.1 無肝硬化的基因1a型HCV感染者：(1)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)(2)帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)2次/d，同時給予利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療12周。(Ⅰ-A)(3)索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合司美匹韋(Simeprevir 150 mg)1次/d，治療12周。(Ⅱa-B)

4.1.2 無肝硬化的基因1b型HCV感染者：(1)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)(2)帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)2次/d，治療12周。(Ⅰ-A)(3)索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合司美匹韋(Simeprevir 150 mg)1次/d，治療12周。(Ⅱa-B)

4.1.3 代償期肝硬化的基因1a/1b型HCV感染者：(1)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療24周。(Ⅰ-A)(2)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療12周。(Ⅰ-B)(3)基因1a型HCV感染者采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d，同時給予利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療24周。(Ⅰ-A)(4)HCV基因1b型患者采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d，治療12周。(Ⅰ-A)(5)基因1b型HCV感染者和經(jīng)商用抗性檢測未發(fā)現(xiàn)Q80K突變者，采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、司美匹韋(Simeprevir 150 mg)，1次/d，聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療24周。檢測到Q80K突變的基因1a型肝硬化患者，應采用上述其他肝硬化治療方案。(Ⅱa-B)

4.2 既往采用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)和蛋白酶抑制劑(PI)為基礎方案治療失敗的基因1型HCV感染者

4.2.1 無肝硬化患者：采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)

4.2.2 肝硬化患者：采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療24周。(Ⅰ-A)

4.2.3 肝硬化患者： 采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療12周。(Ⅱa-B)

4.3 既往采用索菲布韋為基礎方案治療失敗的基因1型HCV感染者

4.3.1 無迫切治療需求的患者：等待更多新的治療方案或考慮納入臨床試驗。(Ⅱb-C)

4.3.2 迫切需要治療的肝硬化患者：采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療24周。(Ⅱa-C)

4.3.3 迫切需要治療的無肝硬化患者： 采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，治療12周。(Ⅱa-C)。

4.4 既往采用NS5A抑制劑為基礎方案治療失敗的基因1型HCV感染者

4.4.1 無迫切治療需求的患者可等待更多新的治療方案。(Ⅲ-C)

4.4.2 耐藥相關突變(resistance-associated variants，RAVs)可降低NS3蛋白酶抑制劑(如Q80K)及NS5A抑制劑療效，故肝硬化或迫切需要再治療的患者應進行商品化RAVs檢測。(Ⅱb-C)

4.4.3 未檢測到NS5A RAVs者可采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林治療24周。(Ⅱb-C)

4.4.4 檢測到NS5A RAVs但未檢測到NS3 RAVs者應采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、司美匹韋(Simeprevir 150 mg)，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(據(jù)體質(zhì)量給藥)治療24周。(Ⅱb-C)

4.4.5 NS3和NS5A均檢測到RAVs者應尋求納入臨床試驗。(Ⅱb-C)

4.5 既往采用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)聯(lián)合利巴韋林治療失敗的基因2型HCV感染者

4.5.1 無肝硬化患者：采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療12周。(Ⅰ-A)

4.5.2 肝硬化患者： 采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療16周。(Ⅰ-A)

4.5.3 替代方案：干擾素適用者可采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅰ-A)

4.6 既往采用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)聯(lián)合利巴韋林治療失敗的基因3型HCV感染者

4.6.1 干擾素適用者： 采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅰ-A)

4.6.2 干擾素不適用者： 采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅰ-B)

4.7 既往采用干擾素為基礎方案治療失敗的基因4型HCV感染者

4.7.1 無肝硬化患者： 采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅱa-B)

4.7.2 肝硬化患者： 采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療24周。(Ⅱa-B)

4.7.3 無肝硬化患者： 采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)2次/d，同時給予利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)治療12周。(Ⅱa-B)

4.7.4 干擾素適用者： 可采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅱa-B)

4.7.5 索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅱa-B)

4.8 既往采用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)聯(lián)合利巴韋林治療失敗的基因5/6型HCV感染者

4.8.1 來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療12周。(Ⅱa-B)

4.8.2 替代方案：干擾素適用者可采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)、利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)，1次/周，治療12周。(Ⅱa-B)

5 治療的監(jiān)測

患者在開始抗病毒治療前、治療過程中及停藥后均應接受評估，以明確其肝病嚴重程度、抗病毒療效及治療的安全性。

5.1 未獲得持續(xù)病毒學應答者(sustained virological response，SVR)

5.1.1 每6～12個月進行一次病情進展評估，包括肝功能全套、全血細胞計數(shù)、國際標準化比率(INR)。(Ⅰ-C)

5.1.2 晚期肝纖維化(如Metavir評分F3-F4)的患者每6個月進行一次超聲檢查以篩查HCC。(Ⅰ-C)

5.1.3 肝硬化患者應進行內(nèi)鏡檢查以篩查食管靜脈曲張。(Ⅰ-A)

5.1.4 可對作為再治療手段的替代治療進行有效性評估。(Ⅰ-C)

5.1.5 不推薦治療中、治療后常規(guī)監(jiān)測HCV藥物RAVs，治療前有如下情況的例外：(1)基因1a型HCV感染者考慮應用司美匹韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)和利巴韋林，或司美匹韋；(2)肝硬化者考慮應用索菲布韋；(3)既往接受過NS5A抑制劑治療的基因1型HCV感染者。(Ⅲ-C)

5.2 獲得持續(xù)病毒學應答(SVR)者

5.2.1 非晚期肝纖維化者(如Metavir纖維化評分F0-F2)，不需額外隨訪。(Ⅰ-B)

5.2.2 晚期肝纖維化患者(如Metavir纖維化評分F3-F4)應每2年進行一次腹部影像學檢查以篩查HCC。(Ⅰ-C)

5.2.3 肝硬化患者應持續(xù)進行內(nèi)鏡檢查以篩查靜脈曲張，存在靜脈曲張者應按要求接受治療并隨訪。(Ⅰ-C)

5.2.4 長期肝功能指標異常者應評估是否存在其他肝臟致病因素。(Ⅰ-C)

5.2.5 患者當前存在HCV感染風險或無法解釋的肝功能異常時需評估是否為HCV感染復發(fā)/再感染。推薦此類患者行HCV RNA定量檢測而非血清抗-HCV抗體檢測。(Ⅰ-A)

5.2.6 不建議對獲得SVR及應用免疫抑制劑(如全身性糖皮質(zhì)激素、抗代謝藥、化療藥)的患者常規(guī)進行HCV感染復發(fā)的監(jiān)測。(Ⅲ-C)

6 特殊人群的治療

6.1 失代償期肝硬化患者

6.1.1 失代償期肝硬化HCV感染者(中、重度肝損傷；Child-Turcotte-Pugh[CTP]B/C級)應轉(zhuǎn)診到對治療晚期肝病和丙型肝炎經(jīng)驗豐富的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(最好來自肝臟移植中心)。(Ⅰ-C)

6.1.2 HCV基因1/4型失代償期肝硬化及HCC患者(中/重度肝損傷，CTP B/C級)。

(1)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin 起始劑量600 mg，逐漸加量至可耐受劑量)，治療12周。(Ⅱb-C)

(2)貧血及利巴韋林不耐受者采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療24周。(Ⅱb-C)

(3)既往采用索菲布韋為基礎方案治療失敗者的替代方案：來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin起始劑量600 mg，逐漸加量至可耐受劑量)，治療24周。(Ⅱb-C)

6.1.3 HCV基因2/3型失代償期肝硬化及HCC患者(中/重度肝損害，CTP B/C級)：索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥，注意肌酐清除率和血紅蛋白水平)1次/d，治療48周。(Ⅱb-B)

6.2 肝移植后感染者

6.2.1 包括代償期肝硬化患者在內(nèi)的初治或經(jīng)治基因1/4型HCV感染者：(1)來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)1次/d，治療12周。(Ⅰ-B)

(2)利巴韋林不耐受者或不適用者，采用來地帕韋(Ledipasvir 90 mg)和索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)的復方制劑，1次/d，治療24周。(Ⅰ-B)

(3)既往未接受過特拉普韋(telaprevir)或博賽潑維(boceprevir)治療者的替代方案。

① 包括代償期肝硬化患者在內(nèi)的感染基因1型HCV的肝移植患者，可采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合司美匹韋(Simeprevir 150 mg)，1次/d，聯(lián)合/不聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥給藥)，治療12周。(Ⅰ-B)

② 包括早期復發(fā)(Metavir纖維化評分F0～F2)在內(nèi)的感染基因1型HCV的肝移植患者，可采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)，翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d，及利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)治療24周。(Ⅰ-B)

6.2.2 包括代償期肝硬化患者在內(nèi)的初治及經(jīng)治感染基因2型HCV肝移植復發(fā)患者：采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅱb-C)

6.2.3 初治及經(jīng)治感染基因3型HCV肝移植復發(fā)患者：(1)代償期肝硬化患者應采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin據(jù)體質(zhì)量給藥)，1次/d，治療24周。(Ⅰ-B)(2)失代償期肝硬化患者(CTP B/C級)應采用索菲布韋(Sofobuvir 400 mg)聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin起始劑量600 mg，逐漸加量至可耐受劑量)，治療24周。(Ⅰ-B)

6.3 腎功能損傷患者

6.3.1 基因型與治療方案匹配的初治或經(jīng)治患者： 出現(xiàn)輕/中度腎功能損害(肌酐清除率>30～80 ml/min)時，采用索菲布韋或司美匹韋或帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，及2次/d的達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)等治療藥物無需調(diào)整使用劑量。(Ⅰ-A)

6.3.2 基因1a型HCV無肝硬化及肌酐清除率<30 ml/min的初治患者：采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，利巴韋林(200 mg)，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d。應用利巴韋林需基線血紅蛋白水平>10 g/dl。(Ⅱ-B)

6.3.3 基因1b型HCV無肝硬化及肌酐清除率<30 ml/min的初治患者：采用帕利普韋(Paritaprevir 150 mg)、利托那韋(Ritonavir 100 mg)、翁比他韋(Ombitasvir 25 mg)的復方制劑，1次/d，聯(lián)合達拉他韋(Dasabuvir 250 mg)，2次/d。(Ⅱ-B)

6.3.4 中度腎損傷患者(腎小球濾過率估計值30～50 ml/min)：利巴韋林起始劑量應為200 mg或400 mg，每隔一日調(diào)整用量。嚴重腎損傷患者(腎小球濾過率估計值<30 ml/min)，利巴韋林起始劑量應為200 mg/d。(Ⅱ-B)

6.4 HIV/HCV共感染患者

6.4.1 HIV/HCV共感染患者監(jiān)測抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物間相互作用后，初治與復治治療方案與HCV單獨感染者相同。(Ⅰ-B)

6.4.2 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療過程不可中斷。(Ⅲ-A)

6.4.3 在初始治療前應評估抗逆轉(zhuǎn)錄病毒和抗丙型肝炎病毒藥物間相互作用。必要時應與HIV專業(yè)臨床醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥。(Ⅰ-A)

6.4.4 共感染患者使用特定藥物合劑應注意的事項：

(1)來地帕韋：可提升替諾福韋(Tenofovir)濃度，禁用于肌酐清除率<60 ml/min者。除非抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方案不可更改或患者亟需治療，不應該在替諾福韋聯(lián)合利托那韋誘導的HIV蛋白酶抑制劑的方案中使用來地帕韋。(Ⅱa-C)

(2)索菲布韋和來地帕韋：① 聯(lián)合索菲布韋得到進一步數(shù)據(jù)之前，來地帕韋(90 mg)聯(lián)合索菲布韋(400 mg)的治療方案不應與可比司他、埃替格韋(Elvitegravir)聯(lián)用。(Ⅲ-C)② 索菲布韋或來地帕韋與索菲布韋的合劑不應與替拉那韋(Tipranavir)(埃替格韋)聯(lián)用。(Ⅲ-B)

(3)PrOD(Paritaprevir、Ritonavir、Ombitasvir、Dasabuvir)：① PrOD應與無明顯藥物間相互作用的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)用，包括雷特格韋(Raltegravir)[可能還包括度魯特韋(Dolutegravir)]、恩夫韋肽(Enfuvirtide)、恩曲他濱(Emtricitabine)、拉米夫定(Lamivudine)和阿扎那韋(Atazanavir)。使用PrOD的患者在應用利托那韋來促進HIV蛋白酶抑制劑時，可能需要調(diào)整/維持利托那韋的劑量，并在丙肝治療完成時恢復利托那韋的劑量。HIV蛋白酶抑制劑應與HCV抗病毒合劑同時使用。(Ⅱa-C)② PrOD不可與依法韋侖(Efavirenz)、利匹韋林(Rilpivirine)、地瑞那韋(Darunavir)或利托那韋/洛匹那韋(Lopinavir)的合劑共用。(Ⅲ-B)③ PrOD不應用于尚未開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV/HCV共感染患者。(Ⅲ-B)

(4)司美匹韋：① 不應與依法韋侖、依曲韋林、奈韋拉平、可比司他或其他HIV蛋白酶抑制劑合用。(Ⅲ-B)② 可與下列無嚴重臨床相互作用的藥物共用：雷特格韋(可能還包括度魯特韋)、利匹韋林、馬拉韋羅(Maraviroc)、恩夫韋肽、替諾福韋、恩曲他濱、拉米夫定和阿巴卡韋(Abacavir)。(Ⅱa-B)

(5)利巴韋林：不應與地達諾新(Didanosine)、司他夫定(Stavudine)或齊多夫定(Zidovudine)合用。(Ⅲ-B)

7 急性丙型肝炎

7.1 診斷與初始管理推薦意見

7.1.1 因急性暴露，臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高，懷疑HCV急性感染應檢測抗-HCV抗體及HCV RNA定量。(Ⅰ-C)

7.1.2 急性HCV感染期間應每4～8周常規(guī)行實驗室檢查以監(jiān)測病情，持續(xù)6～12個月，直到ALT恢復正常，同時HCV RNA持續(xù)陰性即出現(xiàn)HCV自發(fā)清除。(Ⅰ-B)

7.1.3 急性感染期開始治療前，需持續(xù)監(jiān)測HCV RNA至少12～16周以明確自發(fā)清除情況。(Ⅱa-C)

7.1.4 醫(yī)師或患者本人決定推遲治療時，需持續(xù)監(jiān)測自發(fā)清除情況至少6個月。(Ⅱa-C)

7.1.5 建議患者進行相關方面的咨詢，包括肝臟毒性藥物(如對乙酰氨基酚)、酒精攝入等以避免發(fā)生肝臟毒性損傷，同時降低HCV傳染風險。(Ⅰ-C)

7.1.6 吸毒導致急性丙型肝炎的患者應咨詢成癮藥物專家。(Ⅰ-B)

7.2 急性丙型肝炎治療方案

7.2.1 急性丙型肝炎治療方案可參照慢性丙型肝炎。(Ⅱa-C)

7.2.2 替代方案：(1)出現(xiàn)快速病毒學應答(rapid virological response，RVR)的基因2/3型HCV感染者可采用聚乙二醇干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林，治療16周。(Ⅱ-A)(2)基因1型HCV感染者可采用聚乙二醇干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林，治療24周。(Ⅱ-A)

(責任編輯：王全楚)

Introduction to hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommendations for testing,managing,and treating adults infected with hepatitis C virus (2015)

WEI Yang1,2,YAN Jie1

1.Liver Disease Center,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015; 2.Department of Liver Disease,Zaozhuang Municipal Hospital in Shandong,China

The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and Infectious Diseases Society of America (IDSA) jointly formulated the article of hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommendations for testing,managing,and treating adults infected with hepatitis C virus,which had been published online in the Journal of Hepatology in Jun. 2015. This paper has made a detail introduction of the latest methods of screening,management and treatment of hepatitis C. The followings are highly summarized introductions of the guideline recommending opinions.

Hepatitis C; Testing; Managing; Treatment

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才專項基金(2013-3-025)

閆杰，博士，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：肝炎肝硬化并發(fā)癥的二級預防。E-mail：jieyan@ccmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.001

R512.6+3

A

1006-5709(2016)04-0361-06

2015-08-25