陳銘君 陳文華 陳志強 鄭劍波 張育鴻

鹽酸羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳銘君 陳文華 陳志強 鄭劍波 張育鴻

目的 觀察鹽酸羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)的臨床效果。方法 選取擇期行剖宮產術的患者90例，年齡20～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級。將患者隨機分為三組，羥考酮組(O組)、芬太尼組(F組)和對照組(C組)，每組30例。三組患者均采用0.75%羅哌卡因1.5 ml行蛛網膜下腔阻滯麻醉，O組術后PCEA采用鹽酸羥考酮50 mg+羅哌卡因200 mg，F(xiàn)組采用芬太尼0.5 mg+羅哌卡因200 mg，C組單用羅哌卡因200 mg，三組均稀釋至100 ml，PCEA持續(xù)給藥量2 ml/h，自控給藥量0.5 ml/次，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h。分別于術后第4、8、12、24、48 h對三組患者進行VAS評分和Ramsay評分；記錄三組患者術后48 h內PECA按壓次數(shù)、補充鎮(zhèn)痛次數(shù)及劑量；記錄三組患者術后48 h不良反應的發(fā)生率；隨訪三組患者對PCEA的滿意度。結果 與C組比較，O組和F組患者在術后第4、8、12、24、48 h VAS評分明顯降低，術后第4、8、12、24 h Ramsay評分明顯升高，且術后48 h內PCEA按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛次數(shù)及劑量明顯降低(P<0.05)；與F組比較，O組和C組患者術后48 h內惡心嘔吐、嗜睡和皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；O組和F組患者對PCEA的滿意度明顯高于C組，且O組滿意度較F組升高(P<0.05)。結論 鹽酸羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產患者術后PCEA鎮(zhèn)痛效果明顯，且藥物不良反應少。

羥考酮； 羅哌卡因； 芬太尼； 硬膜外鎮(zhèn)痛

【Author′s address】 Maternal and Child Health Hospital of Puning, Puning, 515300, China

剖宮產是目前臨床上解決難產、各種妊娠期合并癥的有效手段，大大地降低了圍生兒和產婦的死亡率，然而剖宮產術后切口疼痛及子宮收縮痛會嚴重影響產后恢復。合理的硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效地減輕術后疼痛，臨床上常采用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥復合低濃度羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛[1-2]。鹽酸羥考酮由阿片類生物堿的半合成物衍生而來，可同時激動阿片μ和κ受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等作用[3]。本研究擬觀察鹽酸羥考酮復合羅哌卡因在剖宮產患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年4月～2015年10月在廣東省普寧市婦幼保健院行擇期剖宮產術的患者90例，單胎足月，年齡20～34歲，身高154～168 cm，體重59～78 kg，孕周38～42周，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均無嚴重肝、腎疾病，無妊娠期高血壓、糖尿病及胎盤早剝等疾病史，無酰胺類局麻藥物過敏史，無腰椎脊髓神經壓迫癥狀及腰硬聯(lián)合阻滯禁忌癥。將90例患者按隨機數(shù)字表法分為三組，羥考酮組(O組)、芬太尼組(F組)和對照組(C組)，每組30例。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準，并征得患者或(和)家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)開放上肢外周靜脈通路，予以乳酸林格氏液8～10 mL/kg靜滴15 min，持續(xù)鼻導管給氧(氧流量3～5 L/min)，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)和血氧飽和度(SpO2)。三組患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取左側臥位，充分暴露穿刺體位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻后，取硬膜外穿刺針于L2～3間隙行直入法緩慢進針，待阻力消失有突破感，定位硬膜外腔無誤后，取蛛網膜下腔穿刺針進針蛛網膜，回抽有腦脊液即穿刺成功，并予0.75%羅哌卡因1.5 ml緩慢注射行蛛網膜下腔阻滯，給藥結束后退出蛛網膜下腔穿刺針，經硬膜外穿刺針向頭側放置硬膜外導管3.5 cm，退出硬膜外穿刺針后固定導管。患者恢復平臥位，待麻醉平面達T8后開始手術，若術中患者收縮壓(SBP)<90 mmHg或下降幅度>30%，給予麻黃素5～10 mg靜注，若HR <50次/分，給予阿托品0.5 mg靜注處理。若術中鎮(zhèn)痛或肌松不足且影響手術進行，則硬膜外給予小劑量 2%利多卡因保證手術完成。

1.3 術后鎮(zhèn)痛

所有患者采用硬膜外導管連接電子自控鎮(zhèn)痛泵實施PCEA。鎮(zhèn)痛泵配置方法：O組采用鹽酸羥考酮50 mg + 羅哌卡因200 mg，F(xiàn)組患者采用芬太尼0.5 mg + 羅哌卡因200 mg，C組患者采用羅哌卡因200 mg，三組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。三組患者PCEA均設定持續(xù)給藥量2 ml/h，自控給藥劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間48 h。所有患者在關腹時靜脈給予托烷司瓊5 mg，同時連接鎮(zhèn)痛泵開始實施鎮(zhèn)痛，并告知患者PCEA使用方法。

1.4 觀察指標

分別于手術后第4、8、12、24和48 h對三組患者進行VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，患者可以忍受，4～6分為中度疼痛，已影響睡眠，但尚能忍受，7～10分為重度疼痛，患者難以忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分為躁動不安，2分為安靜清醒，3分為嗜睡狀態(tài)，但指令反應敏捷，4分為淺睡眠狀態(tài)，但可迅速喚醒，5分為睡眠狀態(tài)，對刺激反應稍遲鈍，6分為深睡眠狀態(tài)，無法喚醒。記錄三組患者術后48 h內PCEA按壓次數(shù)，并視患者要求給與單次地佐辛5mg進行補充鎮(zhèn)痛，記錄補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量。記錄三組患者術后48 h不良反應如惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留和腹脹的發(fā)生率。隨訪患者對PCEA的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料的比較

三組患者年齡、身高、體重、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(w)O組24.5±4.7158.3±6.966.4±8.339.4±1.3F組23.6±4.5160.7±7.469.2±9.139.6±1.1C組23.0±5.1159.2±6.568.7±8.539.3±1.2

2.2 術后VAS和Ramsay評分比較

與C組比較，O組和F組患者在術后第4、8、12、24、48 h VAS評分明顯降低；與C組比較，O組和F組患者在術后第4、8、12、24 h Ramsay評分明顯升高(P<0.05)。與F組比較，O組患者VAS和Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表2。

指標組別4h8h12h24h48hVASO組2.5±1.121)2.2±0.951)1.9±0.711)1.2±0.521)1.1±0.421)F組2.3±0.961)2.1±0.841)2.0±0.761)1.3±0.631)1.2±0.511)C組5.5±2.155.2±1.734.9±1.573.4±1.193.0±0.74RamsayO組3.2±1.121)3.0±1.041)3.1±0.941)2.8±0.921)2.2±0.72F組3.4±1.241)3.2±1.071)3.0±0.911)2.9±0.891)2.3±0.75C組1.8±0.631.7±0.572.1±0.751.9±0.692.0±0.79

注：與C組比較，1)P<0.05

2.3 術后48 h內PCEA按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量的比較

與C組比較，O組和F組患者PCEA按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量明顯降低(P<0.05)。與F組比較，O組患者PCEA的按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表3。

2.4 術后48 h不良反應發(fā)生率及滿意度的比較

與F組比較，O組和C組患者術后48 h內惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，三組患者尿潴留、腹脹的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與C組比較，O組和F組患者對PCEA的滿意度明顯升高，且O組滿意度較F組升高(P<0.05)。 見表4。

組別PCEA按壓次數(shù)補充鎮(zhèn)痛次數(shù)補充鎮(zhèn)痛劑量(mg)O組2.4±0.721)0.6±0.071)2.4±0.631)F組2.8±0.851)0.4±0.031)2.2±0.571)C組10.3±4.22.3±0.3211.6±2.56

注：與C組比較，1)P<0.05

表4 三組患者不良反應發(fā)生率及滿意度的比較 [n(×10-2)]

注：與C組比較，1)P<0.05，與F組比較，2)P<0.05

3 討論

羅哌卡因是臨床上常用的長效酰胺類局麻藥，主要通過抑制神經細胞Na+內流阻斷神經傳導，且0.2%的低濃度羅哌卡因對運動神經幾乎無阻滯作用，但對感覺神經阻滯較好，是實施硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥物，因此本研究采用200 mg羅哌卡因稀釋至100 ml配置成0.2%羅哌卡因。鹽酸羥考酮是由生物堿提取物合成的阿片類受體激動藥，通過激動阿片μ和κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，起效時間2～3 min，半衰期約3.5 h，可產生與同劑量嗎啡相當?shù)逆?zhèn)痛效能，廣泛地用于術后疼痛、癌痛和內臟痛等[4-5]。然而，目前國內應用羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛的相關報道罕見。

本研究結果顯示，羥考酮組和芬太尼組患者在術后第4、8、12、24、48 h VAS疼痛評分、術后48 h內PCEA按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量較對照組顯著降低，而術后第4、8、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分較對照組明顯升高，說明羥考酮或芬太尼復合羅哌卡因較單純使用羅哌卡因可加強硬膜外鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥補充劑量。阿片類藥物復合羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛可起協(xié)同作用，其中阿片類藥物經滲透后作用于相應脊髓節(jié)段的阿片受體，通過阻斷向中樞傳導的通路以及釋放內啡肽產生鎮(zhèn)痛作用，局麻藥可阻滯相應脊髓節(jié)段疼痛刺激的傳導，通過阻斷傳出神經的傳導通路抑制機體疼痛[6-7]。

由于羥考酮與芬太尼的效能劑量比為100:1，因此本研究羥考酮組采用50 mg給藥劑量，芬太尼組采用0.5 mg等效劑量，本研究顯示，與芬太尼組比較，羥考酮組患者VAS和Ramsay評分、術后48 h內PCEA的按壓次數(shù)、地佐辛補充鎮(zhèn)痛的次數(shù)及劑量差異無統(tǒng)計學意義，提示羥考酮復合羅哌卡因可產生與芬太尼復合羅哌卡因相當?shù)逆?zhèn)痛效能，其鎮(zhèn)痛效果確切。剖宮產術后使用縮宮素是導致患者宮縮痛的主要原因，縮宮素可致子宮平滑肌收縮缺血，五羥色胺釋放增加，經交感神經纖維傳入中樞神經系統(tǒng)，繼而下傳至腹、腰部交感神經，引起內臟痛[8]。研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮可通過激動阿片κ受體，產生減輕內臟痛的作用[9]。硬膜外給予阿片類藥物可通過阻斷中樞傳導通路產生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可能還與阿片類藥物再分布及進入體循環(huán)，作用于脊髓高級中樞和全身性鎮(zhèn)痛作用有關[10]。

然而，經硬膜外給予的阿片類藥物可能滲透至腦脊液，繼而作用于脊髓高級中樞，導致惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應，嚴重者可能發(fā)生呼吸抑制。本研究通過對三組患者術后不良反應發(fā)生率及PCEA滿意度進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，羥考酮組和對照組患者術后惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢的發(fā)生率顯著低于芬太尼組，羥考酮組和芬太尼組患者對PCEA的滿意度顯著高于對照組，且羥考酮組滿意度較芬太尼組升高，說明與芬太尼比較，羥考酮的藥物不良反應發(fā)生率更低，患者的滿意度更高。

綜上所述，鹽酸羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產患者術后PCEA安全有效，可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且藥物不良反應少。

[1] 柯 劭. 羅哌卡因配伍芬太尼用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2013, 13(3): 45-46.

[2] 敖仁榮. 舒芬太尼復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2013, 22(26): 2945-2946.

[3] 徐建國. 鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(5): 511-513.

[4] 許 幸, 吳新民, 薛張綱, 等. 鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性: 前瞻性, 隨機, 盲法, 多中心, 陽性對照臨床研究[J]. 中華麻醉學雜志, 2013, 33(3): 269-274.

[5] 戴文清,胡曉曄,吳方明.加巴噴丁聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療中重度癌痛的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2014,20(15):2327-2330.

[6] 江 琦, 凌 晨, 楊進輝, 等. 不同時點靜注帕瑞昔布鈉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對全膝置換術后疼痛的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(3): 26-28.

[7] 徐建國. 成人術后疼痛治療進展[J]. 臨床麻醉學雜志, 2011, 27(3): 299-301.

[8] 劉 芹, 趙錦寧, 陳惠香, 等. 口服鎮(zhèn)痛緩解剖宮產術后宮縮痛的臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2011, 91(30): 2132-2134.

[9] 董國明. 強效鎮(zhèn)痛藥羥考酮復方的研究進展[J]. 中國藥理學與毒理學雜志, 2014, 28(5): 758-764.

[10]李 兵, 王燕瓊, 蘇 綱, 等. 瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(8): 781-783.

Efficacy of Oxycodone Hydrochloride combined with Ropivacaine for Patient-controlled Epidural Analgesia in Patients after Undergoing Cesarean Section

CHENMingjun,CHENWenhua,CHENZhiqiang,etal

Objective To observe the clinical effects of oxycodone hydrochloride combined with ropivacaine for patient-controlled epidural analgesia in patients after undergoing cesarean section. Methods Ninety patients undergoing elective cesarean section ranged from 20 to 34 years old were randomly divided into three groups: oxycodone group (Group O), fentanyl group (Group F) and control group (Group C). Three groups were treated with 0.75% ropivacaine 1.5 ml for subarachnoid block anesthesia. The patients in group O were treated with oxycodone hydrochloride 50 mg and ropivacaine 200 mg. The patients in group F were treated with fentanyl 0.5 mg and ropivacaine 200 mg, while the control group was treated with ropivacaine 200 mg, which were diluted to 100 ml for PECA. The baseline dose of PECA was 2 ml/h, and the patient-controlled dose was 0.5 ml. The lock time was 15 minutes and the duration was 48 h. The scores of VAS and Ramsay of three groups at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h after surgery. The pressing times of PECA, the frequency and dose of analgesia within 48 h were recorded. The comfortable satisfaction of PECA in three groups was followed-up. Results Compared with group C, the VAS score was significantly decreased at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h after surgery and the pressing times of PECA. The frequency and dose of dezocine within 48 h were lower in group O and group F, while the Ramsay score were significantly increased at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h after surgery in group O and group F(P<0.05). Compared with group F, the incidence of nausea, vomiting, lethargy and pruritus within 48 h were significantly decreased in group O and group C (P<0.05). The comfortable satisfaction of PECA in group O and group F were significantly higher than that in group C, and the comfortable satisfaction in group O was higher than group F (P<0.05). Conclusion Oxycodone hydrochloride combined with ropivacaine can be effectively used for patient-controlled epidural analgesia in patients after undergoing cesarean section, while less adverse drug reactions.

Oxycodone; Ropivacaine; Fentanyl; Epidural Analgesia

R719.8, R614

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.023

陳銘君 ： 普寧市婦幼保健院 廣東普寧 515300

陳文華 陳志強 鄭劍波 張育鴻 ： 普寧市中醫(yī)醫(yī)院 廣東普寧 515300