歐德明 唐海深 滿婷婷 王德剛 江 陵 官燕飛 楊 璞

妊娠早期甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體與胎兒生長(zhǎng)受限關(guān)系調(diào)查分析

歐德明 唐海深 滿婷婷 王德剛 江 陵 官燕飛 楊 璞

目的 探討妊娠早期甲狀腺篩查指標(biāo)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的關(guān)系。方法 將2014年1月1日～2015年7月31日期間、于妊娠早期在我院檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的孕婦分為2組:TPOAb+為病例組,TPOAb-為正常對(duì)照組。孕中、晚期用超聲測(cè)量?jī)山M胎兒的腹圍，并計(jì)算不同孕周腹圍的第10百分位數(shù)。結(jié)果 ①病例組和正常對(duì)照組卡方檢驗(yàn)2= 8.851，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②孕婦年齡和胎兒數(shù)目對(duì)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體無(wú)影響，卡方檢驗(yàn)分別2= 0.391，2= 0.475， P均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③在TPOAB+組，非高齡孕婦發(fā)生FGR的幾率比高齡孕婦增加1.7倍((40/217)/(5/46))；雙胎妊娠孕婦發(fā)生FGR的幾率比單胎妊娠孕婦增加3.25倍((5/20)/(41/533))。 結(jié)論 孕早期TPOAb陽(yáng)性孕婦，非高齡和雙胎妊娠孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床上應(yīng)重視非高齡組和雙胎妊娠的監(jiān)測(cè)和追蹤。

甲狀腺； 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體； 胎兒生長(zhǎng)受限

【Author′s address】 Zhongshan Pok Oi Hospital, Zhongshan, 528403, China

2011年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》建議孕早期進(jìn)行甲狀腺功能篩查TSH促甲狀腺激素,FT4游離甲狀腺素，TPOAb(甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體)。妊娠期間,母體本身處于一種免疫抑制狀態(tài),血清TPOAb 陽(yáng)性的存在是甲狀腺自身免疫功能紊亂的標(biāo)志。對(duì)于妊娠期TPOAb陽(yáng)性的女性，無(wú)論出現(xiàn)何種論何種情況的甲狀腺功能紊亂，都可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤早剝、合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、新生兒甲狀腺功能異常和智力低下等多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。[1-5]胎兒生長(zhǎng)受限(fetai grow restriction, FGR)指孕37周后胎兒出生體重<2 500 g或低于同孕齡平均體重兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位數(shù),是圍生期的重要并發(fā)癥。我國(guó)發(fā)病率平均為6.93%。臨床上常以B超胎兒腹圍低于第10百分位數(shù)時(shí)，考慮FGR。所以本項(xiàng)目研究孕早期TPOAb陽(yáng)性患者，用B超追蹤了解胎兒發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限情況，從而了解兩者的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)臨床妊娠早期(14周前)孕婦2014年1月1日～2015年7月31日檢查TPOAb，分病例組TPOAb+和正常對(duì)照組TPOAb-組，跟蹤孕婦在2014年1月1日～2015年12月31日超聲檢查胎兒腹圍第10百分位進(jìn)行比較分析，孕婦年齡18～43歲,平均年齡30.0歲。研究中沒有三胎及以上妊娠。

1.2 TPOAb檢測(cè)方法 取空腹靜脈血3 mL,靜置2 h 后離心,取血清至離心管內(nèi),放-20 ℃冰箱保存,備檢。TPOAb 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定,檢測(cè)范圍為0.1～1 000 IU/mL,若檢測(cè)范圍>1 000 IU/mL，需稀釋處理，參考范圍為0～9 IU/mL，>9 IU/mL為陽(yáng)性。

1.3 產(chǎn)前超聲檢查 孕婦同時(shí)行早期B超檢查，確定孕周，B超最好在10～13+6周執(zhí)行。使用儀器為彩色多普勒超聲診斷儀，胎兒進(jìn)行超聲檢查：注意B超HC(頭圍)、AC(腹圍)、FL(股骨長(zhǎng))情況，最后以AC低于10百分位數(shù)作為胎兒生長(zhǎng)受限。測(cè)量方法參考嚴(yán)英榴主編《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn),胎兒腹圍 10百分位數(shù)數(shù)據(jù)參考張縉熙《超聲測(cè)量圖譜》[6]。

2 結(jié)果

表1 TPOAB與FGR關(guān)系表 n(%)

表2 TPOAB與高齡(≥35歲)關(guān)系表 n(%)

表3 TPOAB與雙胎關(guān)系表 n(%)

3 討論

國(guó)內(nèi)研究顯示妊娠婦女中單純甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性的發(fā)生率為8．6%[7]。關(guān)于TPOAb致不良妊娠的發(fā)病機(jī)制，目前尚不明確。Sandra 等[8]認(rèn)為TPO抗體參與AITD(自身免疫性甲狀腺疾病)免疫病理?yè)p傷的作用機(jī)制包括：①參與輔助T淋巴細(xì)胞(CD4+細(xì)胞)的活化；②抗體依賴的細(xì)胞毒(ADCC)作用；③補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用；④抑制TPO酶的活性。自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)是臨床常見的一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病受遺傳背景、免疫系統(tǒng)和環(huán)境條件等多種因素的影響，表現(xiàn)為甲狀腺功能異常。甲狀腺細(xì)胞上的甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)不僅參與甲狀腺激素的合成、分泌，也是誘發(fā)AITD的重要抗原，TPO和TPO抗體介導(dǎo)AITD的發(fā)生。TPOAb及TGAb是檢查自身免疫性甲狀腺疾病的較敏感指標(biāo)，尤其是TPOAb。這些特殊的抗體可以導(dǎo)致甲狀腺的正常自身免疫功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而對(duì)婦女的妊娠和產(chǎn)后期造成一定的不良影響[9-10]。

表1中表明TPOAB+與胎兒FGR有密切關(guān)系。本研究中TPOAB+孕婦妊娠后期出現(xiàn)胎兒FGR發(fā)生率約為46/553≈8.32%，TPOAB+后出現(xiàn)胎兒FGR風(fēng)險(xiǎn)比TPOAB-增加46/26≈1.8倍風(fēng)險(xiǎn)。所以妊娠早期TPOAB+孕婦在后續(xù)產(chǎn)檢中要追蹤復(fù)查甲功的變化，并注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及超聲胎兒大小的檢測(cè)。但FGR病因中除了甲狀腺異常因素影響外，還有妊娠期高血壓，糖尿病等，TPOAB-孕婦也要定期產(chǎn)檢，注意避免其他因素引起的FGR發(fā)生。

表2，表3表明年齡和胎兒胎數(shù)對(duì)TPOAB+發(fā)生影響不大。但非高齡組TPOAB+后發(fā)生FGR機(jī)會(huì)比高齡組的(40/217)/(5/46)≈增加1.7倍風(fēng)險(xiǎn)?？紤]可能原因是：①臨床上比較重視高齡產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生且管理追蹤比較到位，高齡孕婦的依從性相對(duì)較好；②非高齡孕婦可能疏于管理或孕婦本身存在僥幸心理，不重視甲功的復(fù)查及追蹤處理；③目前沒有TPOAB+妊娠處理的統(tǒng)一意見，臨床醫(yī)生處理方式不一致，或沒有得到共識(shí)，也導(dǎo)致這些患者沒有得到較好的處理。日后要對(duì)非高齡TPOAB+孕婦加大宣教力度，并重視孕期超聲監(jiān)測(cè)的作用，增加產(chǎn)檢次數(shù)，做到有效的追蹤和預(yù)防FGR的發(fā)生。另外，雙胎發(fā)生TPOAB+發(fā)生FGR風(fēng)險(xiǎn)比單胎增加(5/20)/(41/533)=3.25倍。臨床上沒有雙胎的腹圍第10百分位數(shù)據(jù)，一般以單胎標(biāo)準(zhǔn)作參考。所以在關(guān)注雙胎發(fā)育的情況下，追蹤TPOAB也比較重要。今后要加強(qiáng)對(duì)雙胎甲功的追蹤和對(duì)TPOAB+的雙胎生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)。

本研究中不足的地方是TPOAB并非一個(gè)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的過(guò)程，沒有通過(guò)多次甲功檢測(cè)來(lái)對(duì)比發(fā)生FGR的機(jī)會(huì)。超聲檢測(cè)中無(wú)法做到頻密監(jiān)測(cè)，只能2～6周復(fù)查，有些胎兒腹圍數(shù)據(jù)已經(jīng)接近第10百分位數(shù)，但因沒有很好后續(xù)追蹤對(duì)比而只算入未發(fā)生FGR組；而且超聲檢測(cè)沒有統(tǒng)一時(shí)間，孕周從第一次發(fā)現(xiàn)FGR最早是20周，有1例監(jiān)測(cè)到39周，其余大部分都在22～32周之間，這與我院提倡18～24周進(jìn)行Ⅱ級(jí)超聲檢查，20～28周前Ⅲ級(jí)超聲檢查，30～32周Ⅰ級(jí)超聲復(fù)查有關(guān)。這也提醒我們臨床醫(yī)生要叮囑超聲醫(yī)生注重胎兒腹圍的檢測(cè)。也有其中5例，在孕期中出現(xiàn)FGR，在后續(xù)處理后胎兒腹圍恢復(fù)到正常范圍，這也提示我們出現(xiàn)FGR也是可控的，關(guān)鍵要注意排除病因和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

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Investigation and Analysis of Thyroid Peroxidase Antibodies During Early Pregnancy and Fetal Growth Restriction Relations

OUDeming,TANGHaishen,MANTingting,etal

Objective To investigate the relationship between thyroid peroxidase antibody and fetal intrauterine growth retardation. Methods The pregnant women who measured thyroid peroxidase antibody in our hospital during the first trimester between January 1, 2014 and July 31, 2015 were divided into control group (with negative result) and case group (with positive result). The abdomen circumference of fetus in the both group was measured by ultrasound in the second and third trimester, then calculate the 10th percentile of abdomen circumference during different gestational weeks. Results There is statistical significance between the two groups (P<0.05). There is no effect of maternal age and the number of fetus on thyroid peroxidase antibody. In the case group, comparing with the advance age women or single pregnancy women, the pregnant women with no-advanced age or twin pregnancy had higher risk of fetal intrauterine growth retardation, was 1.7 times, 3.25 times, respectively. Conclusion Between the women with thyroid peroxidase antibody positive in the first trimester, the pregnant women with no-advanced age or twin pregnancy had higher risk of fetal intrauterine growth retardation, and surveillances should be strengthened to monitor the fetal growth. 【Key words】 Thyroid Gland; Thyroid Peroxidase Antibody; Fetal Intrauterine Growth Retardation

中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20132A020)

歐德明

R581, R714.51

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.020

歐德明 唐海深 滿婷婷 王德剛 江 陵 官燕飛 楊 璞 ： 中山市博愛醫(yī)院 廣東中山 528403