彭永紅 余小鋒

醫(yī)療糾紛處置中多元主體協(xié)同機制的研究

彭永紅 余小鋒

醫(yī)療保障制度的是一項極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，地方政府作為這項工程的主要責(zé)任承擔(dān)者，在醫(yī)療糾紛處置中，應(yīng)該在加強事前監(jiān)管與糾紛預(yù)防、完善醫(yī)療糾紛調(diào)處機制、重視多部門聯(lián)動以及加大投入等方面發(fā)揮更大更多的作用，有效地預(yù)防、化解醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療糾紛; 多元化; 協(xié)同治理

醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療機構(gòu)與患者、患者親屬或其代理人之間產(chǎn)生的、基于醫(yī)療行為的認(rèn)知存在分歧，通常表現(xiàn)為對診治結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療費用方面問題的分歧。醫(yī)療糾紛是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特定產(chǎn)物。近年來我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，在國家法制建設(shè)不斷完善的今天，隨著對醫(yī)務(wù)人員從業(yè)和對醫(yī)療市場的規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的不斷出臺，新的醫(yī)療技術(shù)不斷改進、引進、推廣應(yīng)用[1]，伴隨著人們的健康意識和維權(quán)意識逐漸加強，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高。目前我國的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患之間互不信任，因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的社會積怨，給社會造成了巨大的傷害，如北京大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生被砍和浙江溫嶺第一人民醫(yī)院的殺醫(yī)案，讓醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為不容忽視的社會問題。如何才能有效地解決和預(yù)防醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患之間的關(guān)系，已經(jīng)成為醫(yī)法學(xué)術(shù)界、社會、政府關(guān)注的熱點問題。而進一步預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生和完善多元化的醫(yī)療糾紛解決途徑，建立多元化協(xié)同治理機制已顯得十分必要。

1 醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)新特點

目前我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛案例呈直線上升之勢，醫(yī)療糾紛不斷升級，且呈現(xiàn)出一些新特點、新趨勢。

1.1 醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)易發(fā)、高發(fā)狀態(tài)

2007年中國醫(yī)師協(xié)會針對100家醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，3年時間內(nèi)，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起，打傷醫(yī)師5人。到于2012年統(tǒng)計表明，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20．6次上升到了2012年的27.3次[2]?？疾斓恼憬∧橙壖椎柔t(yī)院 2010年已調(diào)解處理的醫(yī)療糾紛事件為90例，到2013年上升為100例，醫(yī)療糾紛上升比例低于全國平均水平。

1.2 糾紛對抗行為呈現(xiàn)多樣化

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，大部分患者及其家屬能夠理性地走法治調(diào)解途徑，通過與醫(yī)院的協(xié)商對話、借助第三方機構(gòu)的調(diào)解來維護自身的合法權(quán)益。另有相當(dāng)一部分患者及其家屬，采取非理性維權(quán)手段，侮辱毆打醫(yī)務(wù)人員，限制醫(yī)生的人身自由、擾亂醫(yī)院正常的工作環(huán)境，破壞醫(yī)院財物。更有極個別患者家屬采取院內(nèi)停棺設(shè)靈堂、封堵醫(yī)院大門等極端行為，擾亂醫(yī)院良好的就醫(yī)環(huán)境，造成惡劣的社會影響。有些社會黑惡勢力，為患方提供哭喪、造勢、打官司一條龍服務(wù)的職業(yè)“醫(yī)鬧”，嚴(yán)重影響社會的穩(wěn)定[3]。

1.3 糾紛調(diào)解難度加大

伴隨著國家法律法規(guī)的不斷完善，社會民眾的法律和維權(quán)意識逐步增強，醫(yī)療糾紛的調(diào)解也越來越難。主要表現(xiàn)在：一是行政調(diào)解難。在患者及其家屬意識中，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院屬于上下級關(guān)系，在糾紛調(diào)解過程中容易偏袒醫(yī)院，調(diào)解缺乏客觀公正，常常對行政調(diào)解不信任，調(diào)查行動上不配合[4]。二是協(xié)商解決難?；颊吲c家屬對醫(yī)學(xué)和法律知識認(rèn)知的欠缺，不愿意走法律途徑，在明確責(zé)任方面，不愿意做醫(yī)療鑒定，根據(jù)主觀判斷提出高額賠款及其它非理性的訴求。

1.4 造成社會惡劣影響

醫(yī)療糾紛愈演愈烈，沖突的最終結(jié)果是都沒有贏家。從醫(yī)院方面來看，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的人身安全得不到保障，醫(yī)院的醫(yī)療診治工作不能正常開展，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，損壞醫(yī)院的聲譽。從患者方面來看，非理性的維權(quán)行為勞民傷財，也不一定完全達到自己的訴求，而極端的行為有可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，以致需要承擔(dān)法律責(zé)任。從社會方面來看，醫(yī)療糾紛易發(fā)、高發(fā)直接破壞了醫(yī)療機構(gòu)的正常運行秩序，損害了社會公眾利益，影響醫(yī)學(xué)的進步，阻礙醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。更嚴(yán)重的是，導(dǎo)致社會民眾的從醫(yī)意愿急劇下降，醫(yī)療資源更趨緊張，身體健康無法得到保障。

2 處置醫(yī)療糾紛新舉措

建立由衛(wèi)生行政、公安、司法、鑒定機構(gòu)等多部門組成的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，各行政部門圍繞調(diào)解中心協(xié)同運行開展工作。通過調(diào)解中心“一站式”的工作方式，將調(diào)解程序簡單化，方便化解各種醫(yī)患糾紛，將醫(yī)療糾紛解決于萌芽狀態(tài)中，防止糾紛的進一步擴大蔓延。

2.1 多部門的協(xié)同調(diào)處機制的建立

建立多部門聯(lián)合調(diào)處中心，聯(lián)合調(diào)處中心由衛(wèi)生部門、公安、司法、鑒定機構(gòu)、保險機構(gòu)等多部門組成，中心采取聯(lián)合辦公、協(xié)同作業(yè)的模式，各部門共同參與糾紛調(diào)處。

其運行機制為，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科糾紛協(xié)調(diào)員通過相應(yīng)政策，將醫(yī)患雙方引導(dǎo)到聯(lián)合調(diào)處中心。聯(lián)合調(diào)處中心接到醫(yī)患雙方的糾紛調(diào)解申請后，進行立案，組織醫(yī)患雙方在調(diào)處中心專家數(shù)據(jù)庫中選擇心儀的調(diào)解員，安排調(diào)解員與當(dāng)事人溝通，并立即針對糾紛案件開展真相調(diào)查，就相關(guān)糾紛疑問進行專家咨詢；對糾紛進行區(qū)分，對屬于醫(yī)療事故，聯(lián)合調(diào)處中心會委托醫(yī)療鑒定機構(gòu)進行事故鑒定，確定醫(yī)患雙方在醫(yī)療事故中應(yīng)負的責(zé)任。在真相調(diào)查與鑒定結(jié)果完成后，調(diào)解員將有關(guān)結(jié)果告知醫(yī)患雙方，依照公開、公平、公正的原則，安排醫(yī)患雙方進行調(diào)解；通過調(diào)解滿意后簽訂相關(guān)協(xié)議，糾紛調(diào)解協(xié)議內(nèi)容由衛(wèi)生行政部門督促落實執(zhí)行。協(xié)議內(nèi)容不能執(zhí)行的，通過司法部門強制執(zhí)行。對于調(diào)解失敗的糾紛，通過聯(lián)合調(diào)處中心設(shè)置巡回法庭，直接受理，進行司法訴訟。公安法治部門在醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中，負責(zé)保護醫(yī)患雙方的正當(dāng)利益，打擊糾紛中出現(xiàn)的各種非法行為。見圖1：

圖1 多部門協(xié)同調(diào)處機制

2.2 多部門協(xié)同調(diào)處的原則

要多部門協(xié)同調(diào)處的順暢運行，必須堅持以下幾點：一是保持公益性。聯(lián)合調(diào)處中心實行免費調(diào)解制度；中心經(jīng)費由政府財政全額撥款。二是專業(yè)性。聯(lián)合調(diào)處中心的調(diào)解員多數(shù)由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險、心理等專業(yè)人員組成，具有豐富調(diào)解工作經(jīng)驗。三是保持中立性。政府應(yīng)盡量減少對多部門聯(lián)合調(diào)處中心的行政干預(yù)。政府雖然參與聯(lián)合調(diào)處中心的建立，應(yīng)放權(quán)于多部門聯(lián)合調(diào)處中心，中心應(yīng)與政府脫離隸屬關(guān)系。只有與政府、醫(yī)患雙方無任何利益關(guān)系，才能保證聯(lián)合調(diào)處中心能夠公平、公正、公開地進行調(diào)解糾紛。

2.3 政府在多部門協(xié)同調(diào)處的作用

2.3.1 事前監(jiān)管與糾紛預(yù)防 多部門協(xié)同調(diào)解是對醫(yī)療糾紛的事中順暢調(diào)解、事后協(xié)議具體的落實與執(zhí)行。如果做好事前監(jiān)管與糾紛預(yù)防，可以把很多醫(yī)患矛盾化解在萌芽中。主要通過以下四方面進行：首先運用“雙到”醫(yī)院糾紛管理模式，即“規(guī)劃到科室，責(zé)任到個人(管理者)，使醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵提升，醫(yī)療安全保障提高，處理程序前移到防范在先[5]，其次衛(wèi)生行政部門充分發(fā)揮監(jiān)督職能，強化對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為事前監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診治程序與醫(yī)療行為，避免不必要錯誤的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率；同時由政府和衛(wèi)生行政部門牽頭相關(guān)法治部門制定醫(yī)療糾紛預(yù)警聯(lián)合機制，從源頭抓起，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；然后通過網(wǎng)絡(luò)媒體加強基礎(chǔ)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識、法律知識的宣傳，向社會民眾普及衛(wèi)生、法律知識，發(fā)揮司法在宣傳中的風(fēng)險預(yù)警作用，推動醫(yī)療糾紛調(diào)解走向法治的道路。

2.3.2 引導(dǎo)社會保險參與醫(yī)療糾紛調(diào)解 多少醫(yī)療糾紛中爭論主要集中與賠付金額的多少。調(diào)解協(xié)議的執(zhí)行難，也和賠付金額密不可分。目前，大部分醫(yī)療糾紛調(diào)解賠款金額都是由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，給醫(yī)療機構(gòu)造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。如果在醫(yī)療糾紛調(diào)解中引入社會保險，一方面可以減輕醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟壓力，另一方面更好地提高、提升調(diào)解的效率。保險機構(gòu)、鑒定機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、法治部門之間的溝通和協(xié)同，形成化解醫(yī)療糾紛更強的合力。因此，建立醫(yī)療責(zé)任保險強制機制勢在必行[6]。

2.3.3 建立多部門聯(lián)合調(diào)處中心績效考核體系 醫(yī)療糾紛的特點表現(xiàn)在其突發(fā)、難調(diào)解、矛盾復(fù)雜、專業(yè)性強[7]，多部門聯(lián)合協(xié)同辦公，存在部門多、關(guān)系復(fù)雜、程序繁瑣等問題，建立科學(xué)、合理、細化的調(diào)解程序就顯得十分必要。推進制度建設(shè)，完善醫(yī)療糾紛聯(lián)處聯(lián)調(diào)機制[8]。通過建立一套醫(yī)療糾紛調(diào)解績效考核體系，以判斷調(diào)解最終結(jié)果與預(yù)期效果是否相符；調(diào)解結(jié)果不理想的原因在哪里；調(diào)解模式或程序是否存在優(yōu)化的可能性等。醫(yī)療糾紛調(diào)解績效考核數(shù)據(jù)可以讓主管部門了解多部門協(xié)同調(diào)解的運行實效，有利于調(diào)處中心調(diào)解工作的優(yōu)化和完善。

從長遠的角度來看，多元協(xié)同治理機制不僅可以促使醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，緩解醫(yī)療糾紛處置的困境，還有利于醫(yī)患矛盾解決方式柔性化和法制化，消除社會矛盾。由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限和各種不確定因素存在，醫(yī)療糾紛是不可避免的，關(guān)鍵是在于有效的多元協(xié)同治理機制的建立和完善。有效的協(xié)同治理機制與和諧的醫(yī)患關(guān)系將推動我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和整個社會的穩(wěn)定與和諧，具有重大的理論意義與現(xiàn)實意義。

[1] 何 躍,陳 潔,雷正元,等.《侵權(quán)責(zé)任法》實施背景下臨床醫(yī)生對醫(yī)療糾紛防范與處理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(6):109-110.

[2] 莊慶鴻,俞 積.殺醫(yī)案之后,誰還愿意做醫(yī)生[N].中國青年報,2013-1O-30.

[3] 黃顯官,王海容,石俊華,等.醫(yī)療糾紛的深層原因及對策研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014,6(3):13-18.

[4] 李麗潔.我國醫(yī)療糾紛化解機制多元化構(gòu)建研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(9):39-42.

[5] 吳凡宇,曾存信,王楚華,等.規(guī)劃到科 責(zé)任到人 防范醫(yī)療糾紛[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(11):95-96.

[6] 李建光.論強制性醫(yī)療損害賠償保險制度的建立[J].法律與醫(yī)學(xué)志,2005,12(4):274-278.

[7] 馬 珍,馬金麗,于風(fēng)偉.新形勢下門診醫(yī)療糾紛的原因分析及對策[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,34(3):70.

[8] 王衛(wèi)平,伍 敏,田 浩.某院醫(yī)療糾紛情況分析與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(6):112-113.

心絞痛的五大特點

1 部位多于胸骨的上部或中部，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指或小指，或至頸、咽或下頜部。

2 性質(zhì)難以準(zhǔn)確描述，常為壓迫性、緊縮性、阻塞性窒息感，而不是真正的疼痛。病人不敢繼續(xù)活動，這是心絞痛病人的共同特點。

3 情緒變化、體力活動、飽食、寒冷、吸煙等都可能誘發(fā)心絞痛，早晨心絞痛發(fā)作的可能比下午大。

4 持續(xù)時間常常2～15 min，不超過半小時。

5 緩解方式一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解;舌下含服硝酸甘油后2-3分鐘可迅速緩解，要注意，硝酸甘油每次只能含1片，如果不能疼痛不能緩解，可每5分鐘重復(fù)含1片，連續(xù)使用不能超過3片。

(作者：田穎 來源：朝陽心律頻道)

浙江省教育廳立項資助項目(編號：Y201431043)

R197.323.4； R19-0

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.037

彭永紅 余小鋒 ： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 浙江杭州 310004