陳秀英 盧 妤 黃素芳 鐘玉蓮

ICU危重患者壓瘡發(fā)生率調(diào)查分析

陳秀英 盧 妤 黃素芳 鐘玉蓮

目的 評估ICU住院患者壓瘡的發(fā)生率，以及分析影響壓瘡發(fā)生率的因素。方法 每個(gè)患者評估兩次，第一次是住院時(shí)，第二次是出院時(shí)或者是死亡，或者患者持續(xù)病危超過2 w，評估的指標(biāo)包括用Braden評分的危險(xiǎn)因素、壓瘡的特征和使用APACHE Ⅱ評分的疾病嚴(yán)重度。結(jié)果 121名ICU住院患者中發(fā)生壓瘡16例，分別為腎病患者10例和手術(shù)后患者6例，總的壓瘡發(fā)生率為13.2%。16例21個(gè)壓瘡中4例5個(gè)潰瘍被治愈。結(jié)論 經(jīng)過精心的護(hù)理干預(yù)，即使是病重特護(hù)患者的壓瘡，也是可以取得較好的療效甚至治愈的。

ICU； 危重患者； 發(fā)生率； 壓瘡； 護(hù)理； 預(yù)防

壓瘡普遍存在于急性和慢性護(hù)理的患者，其治療和預(yù)防常消耗大量的設(shè)備資源和護(hù)理時(shí)間。而且，壓瘡被認(rèn)為是在20世紀(jì)最昂貴和使身體衰弱的疾病并發(fā)癥之一[1]。壓瘡是排在癌癥、心血管疾病之后的第三大高昂費(fèi)用疾病[2]。另外，在醫(yī)院，壓瘡的發(fā)生率為10%～18%，其中在ICU發(fā)生率可達(dá)30%[3]。危重患者通常較普通患者多數(shù)倍風(fēng)險(xiǎn)會發(fā)生壓瘡，壓瘡的發(fā)展會導(dǎo)致危重患者發(fā)病率增高，也會使患者疲憊不堪。且因?yàn)槎鄶?shù)在ICU的患者是處于被鎮(zhèn)靜和吸氧的狀態(tài)下，沒有能力去移動肢體和進(jìn)行自理。對普通患者而言，適宜運(yùn)動能夠預(yù)防壓瘡的發(fā)生，但在某些危重疾病的情況下，如貧血、腎損傷、休克或者血管疾病，這種預(yù)防是失去作用的[4]。

為了確定和分析哪些危險(xiǎn)因素對壓瘡發(fā)生率產(chǎn)生影響，統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率的指標(biāo)是需要的。相比流行病研究，發(fā)生率研究所給予的啟示更適合于對在重癥護(hù)理中壓瘡發(fā)生的有關(guān)因素進(jìn)行探討。本研究通過對兩所不同醫(yī)院的ICU住院患者壓瘡發(fā)生率及壓瘡發(fā)生的有關(guān)因素分析，希望能夠?qū)εR床護(hù)理工作者針對ICU患者壓瘡的預(yù)防有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者來自兩所大型三甲醫(yī)院，包括一所大學(xué)附屬三甲醫(yī)院和一所市級三甲醫(yī)院，其中103名患者拒絕參與此項(xiàng)研究(53名來自大學(xué)附屬醫(yī)院，50名來自普通醫(yī)院)；121名患者接受參與此項(xiàng)研究(67名來自大學(xué)附屬醫(yī)院的腎病ICU，54名來自市級三甲醫(yī)院手術(shù)和心臟病ICU)；成年男性68人(占56.2%)和成年女性53人(占43.8%)；無意識23人(占19%)和有意識98人(占81%)。疾病診斷包括：在市級三甲醫(yī)院中，心臟病ICU 20例(占16.5%)，外科ICU 34例(占28.1%)；而大學(xué)附屬醫(yī)院中，腎病ICU 67例(占55.4%)。

不接受參與研究的原因：沒有能力去閱讀和簽署同意書；一些患者接受參與但是拒絕去簽署同意書；另外，也有昏迷中患者的親人拒絕讓患者參加此項(xiàng)研究。

1.2 資料收集

研究員培訓(xùn)2名助手(ICU護(hù)士)，各自到不同的醫(yī)院，研究員詳細(xì)地告知助手何時(shí)和怎樣去評估患者，和所用的評估工具怎樣使用。每個(gè)患者評估兩次并填寫調(diào)查表，第一次是住院時(shí)，第二次是出院時(shí)或者死亡，或者患者病危超過2 w，評估的指標(biāo)包括用Braden評分的危險(xiǎn)因素、壓瘡的特征和使用APACHE Ⅱ評分的疾病嚴(yán)重度。資料收集時(shí)間是從2014年4月-2015年3月。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡的預(yù)防

本組資料中53例(占44%)患者使用泡沫氣墊床，28例(占23%)的患者使用標(biāo)準(zhǔn)的氣墊床，40例(占33%)的患者使用空氣壓力氣墊床。在本次研究中，完全沒有使用合成羊皮來保護(hù)腳跟和肘部皮膚。最常使用的預(yù)防護(hù)理措施有：皮膚的觀察及被動運(yùn)動，按摩等，通過均衡營養(yǎng)和充足的液體攝取來預(yù)防ICU患者的壓瘡。

2.2 壓瘡的發(fā)生率

121例研究對象中，住院天數(shù)最長21 d，最短1 d，住院平均時(shí)間是7.0 d，當(dāng)患者住院9 d左右開始出現(xiàn)新的壓瘡。壓瘡總的發(fā)生例數(shù)為16例(共21個(gè))，發(fā)生率為13.2%，分別為腎病患者10例和手術(shù)后患者6例，沒有1例心臟患者發(fā)生壓瘡。

2.3 壓瘡的部位和持續(xù)時(shí)間

在這些患者中最普遍的壓瘡發(fā)生部位是骶骨、腳跟和坐骨結(jié)節(jié)處；然而，肩部、骶骨、腳后跟和耳廓常是新壓瘡發(fā)生的部位。16例中有11例(占壓瘡總?cè)藬?shù)68.8%)為已經(jīng)存在Ⅰ期壓瘡(未準(zhǔn)確評估，后經(jīng)準(zhǔn)確評估確認(rèn)為Ⅰ期3例5個(gè)，Ⅱ期5例5個(gè)，Ⅲ期3例5個(gè))的患者轉(zhuǎn)入ICU住院，其中1例Ⅰ期者(占9.1%)在2 w內(nèi)發(fā)展為Ⅱ期壓瘡。

2.4 患者進(jìn)入ICU后壓瘡的發(fā)展

16例患者21個(gè)壓瘡中11例15個(gè)壓瘡是入科時(shí)的帶入壓瘡，入科后新發(fā)5例6個(gè)壓瘡(其中Ⅰ期1例1個(gè)，Ⅱ期3例4個(gè)，Ⅲ期1例1個(gè))。其中，有4例(Ⅰ期2例3個(gè)和Ⅱ期2例2個(gè))患者的5個(gè)潰瘍被治愈；加重2例，1例Ⅰ期(1個(gè))壓瘡患者的壓瘡惡化為Ⅱ期壓瘡，1例Ⅲ期(1個(gè))壓瘡進(jìn)一步惡化為Ⅳ期壓瘡。詳見表1。

表1 ICU重癥病房中壓瘡發(fā)生的情況

注：例是患者的計(jì)量單位，個(gè)是壓瘡的計(jì)量單位

3 討論

3.1 ICU危重患者壓瘡發(fā)生率高低與住院時(shí)間有關(guān)

本組資料中腎臟病患者的壓瘡發(fā)生率最高，而心臟病患者沒有出現(xiàn)壓瘡。發(fā)生率為13.2%，這個(gè)發(fā)生率是非常低的。原因可能是患者入住ICU病房的時(shí)間太短，另外，參加此次研究的醫(yī)院科室沒有包括恢復(fù)和中轉(zhuǎn)的病區(qū)，所有手術(shù)患者被送到ICU，有的患者僅僅呆在那里短暫的1～3 d，甚至有些病情并不嚴(yán)重的患者也被送往ICU，原本可能僅僅需要去恢復(fù)和中轉(zhuǎn)的病區(qū)；而且，基于樣本的數(shù)量并不是足夠大，再加上有很多患者由于身體太虛弱而不能去閱讀和簽署知情同意書，甚至有些患者根本不愿意參加此項(xiàng)研究。所以，較難去準(zhǔn)確了解ICU患者壓瘡的發(fā)生頻率。這降低了與其他研究的可比性和/或概括的結(jié)果。

3.2 保證充足、均衡的營養(yǎng)可以防治壓瘡

研究結(jié)果顯示雖然國家和國際上的指導(dǎo)方法中指出按摩對壓瘡的預(yù)防是沒有用的，但仍有40.5%的ICU患者使用按摩作為預(yù)防壓瘡的措施。在ICU有21.5%的患者補(bǔ)充營養(yǎng)和液體吸收不足，在這方面，S Hengstermann等[5]人的研究發(fā)現(xiàn)壓瘡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率(39.5%)是非壓瘡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率(16.6%)的兩倍余。基于這些研究，保證充足、均衡的營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡和促進(jìn)壓瘡的愈合。朱海蘭[6]應(yīng)用白蛋白聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療壓瘡效果顯著。

3.3 骶骨、足跟和坐骨結(jié)節(jié)是壓瘡好發(fā)部位

E V Carlson等[7]的研究結(jié)果指出骶骨和足跟是危重特護(hù)患者最容易發(fā)生壓瘡的部位，另外，本研究中發(fā)現(xiàn)肩部和耳廓也是壓瘡好發(fā)部位，這個(gè)結(jié)果是其他研究中未被證實(shí)的，應(yīng)該考慮行更深一步的研究。

3.4 有效減壓可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生發(fā)展

5名患者在ICU住院期間又發(fā)生了6個(gè)新壓瘡，有1例Ⅰ期(1個(gè))壓瘡患者的壓瘡惡化為Ⅱ期壓瘡，1例Ⅲ期(1個(gè))壓瘡進(jìn)一步惡化為Ⅳ期壓瘡。ICU患者具有病情重、臟器功能不全、營養(yǎng)障礙、絕對臥床等特點(diǎn)，而壓瘡是指機(jī)體任何組織因長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織發(fā)生的潰爛壞死[8]。這提示有效減壓對于預(yù)防壓瘡的重要性。對于危重患者要每1 h更換一次體位，主要是進(jìn)行左右側(cè)臥位的交替，在患者的背后側(cè)用枕頭進(jìn)行固定。根據(jù)患者更換體位后的身體情況確定更換體位的時(shí)間和頻率，以減少患者部分皮膚的壓力[9]。明確減壓在護(hù)理中應(yīng)用的必要性，皮膚壓瘡的發(fā)生是由于垂直壓力和剪切力作用于皮膚，而使皮膚出現(xiàn)感染癥狀。局部組織的間歇性受力和護(hù)士正確的翻身方法是預(yù)防褥瘡產(chǎn)生的關(guān)鍵。所以，預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步就是應(yīng)用減壓裝置，可以使用氣墊床，因氣墊床使患者身體局部受力減輕；也可以應(yīng)用冷墊，改善患者身體局部組織的壓力，促進(jìn)患者局部組織的血液循環(huán)。

3.5 及時(shí)的評估與精心的護(hù)理可以治愈ICU患者的壓瘡

研究中有4名患者的5個(gè)壓瘡被治愈，有2例患者的壓瘡是Ⅰ期(3個(gè))，這可以解釋患者進(jìn)入ICU后，及時(shí)評估可以讓護(hù)理更有針對性，護(hù)理得更仔細(xì)全面些，及時(shí)評估與針對性護(hù)理對其他普通病房患者壓瘡的治療和預(yù)防也是有益的。有研究發(fā)現(xiàn)，試行信息預(yù)警系統(tǒng)后,院內(nèi)壓瘡發(fā)生率下降，護(hù)士對壓瘡危險(xiǎn)患者評估率、動態(tài)評估率和預(yù)防壓瘡措施落實(shí)率都明顯升高[10]，毛娟娟等[11]應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式能夠顯著提高深度壓瘡患者負(fù)壓封閉引流術(shù)后的治療效果，均證實(shí)了這一點(diǎn)。

4 結(jié)論

入住ICU患者病情危重，常因循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定，組織供氧減少，使皮膚新陳代謝受影響，運(yùn)動感覺功能障礙和貧血、低蛋白血癥等內(nèi)源性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性加大。研究發(fā)現(xiàn)，血漿蛋白低于35 g/L的患者75%都發(fā)生了壓瘡，而血漿蛋白水平較高的患者壓瘡發(fā)生率只有16%，同時(shí)貧血、營養(yǎng)不良也影響傷口愈合[12-14]。此外，危重患者長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇等藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力、活動能力下降以及使用血管活性藥物使組織缺氧更加嚴(yán)重，在多種危險(xiǎn)因素共同作用下，患者的皮膚即使是短時(shí)間受壓也極易發(fā)生壓瘡[15]。因此，在臨床護(hù)理中，預(yù)防壓瘡的發(fā)生固然重要，而壓瘡發(fā)生后給予及時(shí)處理也同等重要。

[1] SHAHIN E S M, DASSEN T,HALFENS R J G. Incidence, prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients: A longitudinal study[J].International Journal of Nursing studies, 2008,46(4):413-421.

[2] DEFLOOR T.The risk of pressure sores:a conceptual scheme[J].J Clin Nurs,1999,8(2):206-216.

[3] DEFLOOR T, GRYPDONCK M F. Pressure ulcers validation of two risk assessment scales[J].Journal of Clinical Nursing,2005,14(3):373-382.

[4] LOWERY M T. A pressure sore risk calculator for intensive care patients: the Sunderand experience[J].Intensive and Critical Care Nursing,1995,11(6):344-353.

[5] HENGSTERMANN S, FISCHER.A, STEINHAGEN-THIESSEN E, et al. Nutrition status and pressure ulcer: what we need for nutrition screening[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2007,31(4):288-294.

[6] 朱海蘭.白蛋白聯(lián)合磺胺嘧啶銀乳膏治療壓瘡的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(30):113-115.

[7] CARLSON E V, KEMP M G, SHOTT S. Predicting the risk of pressure ulcer in critically ill patients[J]. American Journal of Critical Care,1999,8(4):262-269.

[8] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:278-283.

[9] 徐玲芬,陳蘇紅,鐘瑞英.帶囊氣管導(dǎo)管在大便失禁患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2007,21(1):159-160.

[10]何佳麗,張積慧,劉潔珍,等.信息預(yù)警系統(tǒng)在住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中的運(yùn)用[J].廣州醫(yī)藥,2016,47(5):48-50.

[11]毛娟娟,胡慧英,吳素琴.精細(xì)化護(hù)理模式在深度壓瘡患者負(fù)壓封閉引流術(shù)后的應(yīng)用效果及對生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(1):168-171.

[12]雷 霞.ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2011,5:10-11.

[13]王 艷,鄭國榮,高金華,等.老年患者院內(nèi)難免壓瘡與院外帶入壓瘡的危險(xiǎn)營養(yǎng)因素分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(6):487-489,514.

[14]王 艷,王一鳴,陳慧敏,等.老年住院患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2012,26(5):445-447,451.

[15]唐映蓮,張小文.喜遼妥治療Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(5):93-94.

R632.1; R195.4

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.024

陳秀英 盧 妤 黃素芳 鐘玉蓮 ： 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東廣州 510120