張 宏 趙東升 宋桂婷

靶控輸注瑞芬太尼對斜視矯正手術(shù)中眼心反射的影響

張 宏 趙東升 宋桂婷

目的 觀察在斜視矯正手術(shù)中使用靶控輸注( Target-Controlled Infusion,TCI )瑞芬太尼對眼心反射( Oculocardiac Reflex，OCR)的影響。方法 將ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的斜視手術(shù)患者90例作為本次實驗的觀察對象，隨機分為3組，每組30例：局麻組(L組)和瑞芬太尼2.0 ng/mL組(R1組)、瑞芬太尼2.4 ng/mL組(R2組)。麻醉方法：誘導(dǎo)用藥靜注咪達唑侖1.5 mg、格拉司瓊3 mg；術(shù)中L組不再用其它全身麻醉藥物，僅由手術(shù)醫(yī)生行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表麻后開始手術(shù)；R1組和R2組使用TCI方式泵注瑞芬太尼，血漿濃度分別為2.0 ng/mL和2.4 ng/mL，待達到預(yù)設(shè)血漿濃度后再由手術(shù)醫(yī)生局麻及表麻后開始手術(shù)。觀察各組術(shù)中出現(xiàn)最低心率值與入室時的心率值相差幅度，降低>30%視為OCR；記錄患者呼吸頻率減慢(R<8次/分)及SpO2降低(SpO2<95%)、鎮(zhèn)痛不足(牽拉眼肌不能耐受疼痛)等的發(fā)生率。結(jié)果 3組比較OCR總體發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異；組間兩兩比較時， R1組與L組存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。L組與R2組相比呼吸頻率減慢及SpO2<95%的發(fā)生率都存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；R1組與R2組呼吸頻率減慢發(fā)生率相比也存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。R1組和R2組鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率與L組相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 在斜視矯正術(shù)中，應(yīng)用瑞芬太尼TCI輸注方式能夠有效減輕手術(shù)中牽拉眼肌的疼痛，而且OCR發(fā)生率與局麻方式相比并不增加。

斜視手術(shù)； 瑞芬太尼； 靶控輸注； 眼心反射

眼心反射(Oculocardiac Reflex，OCR)是斜視矯正術(shù)常見的并發(fā)癥, 術(shù)中常因鎮(zhèn)痛不全或牽拉眼肌時發(fā)生OCR[1]；瑞芬太尼是一種中超強效、超短時的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在區(qū)域阻滯麻醉和短小手術(shù)中使用具有優(yōu)越性，但可引起心率減慢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2-4]，因此本文擬觀察在斜視矯正手術(shù)中使用靶控輸注( Target-Controlled Infusion,TCI )瑞芬太尼對眼心反射的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院倫理委會的批準，與患者均簽訂知情同意書。選擇擇期行斜視矯正術(shù)的患者共90例，其中男49例，女41例；年齡19～39歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；所有患者既往無特殊疾病史，有全身系統(tǒng)疾病或既往接受過眼部手術(shù)史的患者不列入本觀察。隨機分為3組，每組各30例：局麻組(L組)和瑞芬太尼2.0 ng/mL組(R1組)、瑞芬太尼2.4 ng/mL組(R2組)。

各組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法

患者均于術(shù)前禁飲禁食6 h以上，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通道，取仰臥位肩下墊薄枕，鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min)保持自主呼吸。誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖1.5 mg、格拉司瓊3 mg，L組不再用其它全身麻醉藥物，由手術(shù)醫(yī)生行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表麻后開始手術(shù)；R1組和R2組使用TCI微量泵(SLGO CP660TCI型注射泵，生產(chǎn)廠家：思路高公司)輸注瑞芬太尼(批號：6120501，人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)血漿濃度分別為2.0 ng/mL和2.4 ng/mL，待達到預(yù)設(shè)血漿濃度后再由手術(shù)醫(yī)生局麻及表麻后開始手術(shù)。

組別年齡/y身高/cm體質(zhì)量/kg男∶女L26.17±4.68166.70±6.4559.63±7.9518∶12R1組26.37±3.33165.30±5.7259.35±8.2917∶13R2組26.85±3.31167.75±7.8658.98±10.2616∶14F/21.140.3150.610.27P0.320.7310.540.87

監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)、呼吸頻率(R)以及血氧飽和度(SpO2)，若出現(xiàn)R<8次/分或SpO2<95%時減慢瑞芬太尼輸注速度0.02 ng/mL并提醒患者深呼吸，必要時行面罩輔助通氣；若有疼痛不能耐受者則增加瑞芬太尼輸注速度0.02 ng/mL直至無痛；若出現(xiàn)心率下降<50次/分則暫停牽拉眼肌，仍不能緩解者靜注阿托品0.2 mg/kg治療。術(shù)中變更麻醉輸注速度的病例只記錄變更前的各項觀察指標，后續(xù)不再列入觀察病例。

1.3 觀察與評估

記錄各組在入室時(t0)、手術(shù)開始即刻(t1)、用藥10 min時(L組手術(shù)開始10 min和R1、R2組瑞芬太尼達到預(yù)設(shè)靶控濃度10 min時)(t2)的心率值，并統(tǒng)計術(shù)中出現(xiàn)最低心率值與入室時的心率值相差幅度，降低>30%視為OCR，記錄發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率；記錄患者呼吸頻率減慢(R<8次/分)及SpO2降低(SpO2<95%)、鎮(zhèn)痛不足(牽拉眼肌不能耐受疼痛)等的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間計量資料比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料和組間率的比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組在t0、t1、t2時刻的心率值比較中，組內(nèi)兩兩比較時R1組心率值在t2時與t0相比較心率增快，存在顯著性差異(P<0.05)；組間比較則無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

三組比較OCR總體發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；組間兩兩比較時，發(fā)生OCR的R1組有4例(13.33%)與L組11例(36.67%)相比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；R2組有2例需要注射阿托品治療并減少瑞芬太尼的TCI速度。L組無呼吸頻率減慢及SpO2<95%的情況，與R2組相比呼吸頻率減慢及SpO2<95%的發(fā)生率都存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；R1組與R2組呼吸頻率減慢發(fā)生率相比也存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。R1組和R2組鎮(zhèn)痛情況明顯好于L組，兩組鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率與L組相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。詳見表3。

組別t0t1t2FPL組78.89±11.9079.70±14.5777.93±11.680.2430.712R1組83.09±11.7691.35±19.9592.74±11.101)2.7680.095R2組89.91±9.293.55±13.4195.72±14.222.0350.157

注：與t0比較，1)P<0.05

表3 眼心反射、呼吸頻率減慢、SpO2降低、鎮(zhèn)痛不足的比較 [n=30,n(%)]

注：1)與L組比較，P<0.05；2)與R1組比較，P<0.05；3)與L組比較，P<0.05

3 討論

斜視矯正術(shù)中牽拉眼外肌極易發(fā)生OCR，可使用多種藥物通過維持適當?shù)穆樽砩疃葋頊p少OCR的發(fā)生[5-8]。瑞芬太尼具有起效快、消除快、鎮(zhèn)痛強度大、低濃度下對呼吸抑制較輕且可保持清醒的特點，特別適合清醒鎮(zhèn)痛時TCI進行麻醉維持[2,9-11]。有研究觀察到瑞芬太尼TCI濃度1.0～3.0 ng/mL可以安全地清醒鎮(zhèn)痛[12]。本研究中所使用的瑞芬太尼TCI濃度2.0 ng/mL和2.4 ng/mL兩種，兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛不足的發(fā)生率也明顯少于局麻組，可見輔用瑞芬太尼TCI能明顯減輕術(shù)中牽拉眼肌的疼痛，有利于手術(shù)操作更舒適。

由于瑞芬太尼具有抑制循環(huán)和呼吸、引起心動過緩等不良反應(yīng)[2,11]，本研究目的就是觀察瑞芬太尼TCI時對OCR的影響。為觀察瑞芬太尼對引起心率下降的影響，在本研究中對比了瑞芬太尼達到靶濃度10 min時(t2)與入室時(t0)和手術(shù)開始時(t1)的心率值，除瑞芬太尼血漿濃度2.0 ng/mL組心率值在t2時較t0時略有增快有統(tǒng)計學(xué)意義外，其它各時間比較均無差異，這可能與瑞芬太尼在劑量2 μg/kg以下時對循環(huán)和心率的影響較小有關(guān)[2]。經(jīng)本研究觀察發(fā)現(xiàn)采用血漿濃度2.0 ng/mL和2.4 ng/mL的輸注速度與局麻對照組相比不會增加OCR的發(fā)生率，而且血漿濃度2.0 ng/mL時與局麻組相比OCR的發(fā)生率減少；當然瑞芬太尼加重心率降低幅度[2,11]的情況在觀察中也出現(xiàn)了，如2.4 ng/mL組就有2例嚴重心動過緩病例需要通過注射阿托品糾正。因此，使用瑞芬太尼TCI時需要選擇適合的靶濃度來減少引起血流動力學(xué)的劇烈變化[13]，據(jù)本研究觀察血漿靶濃度2.0 ng/mL對血流動力學(xué)影響較小。

瑞芬太尼還能引起劑量相關(guān)性呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量下降[14-15]，這與本研究中觀察到血漿濃度2.4 ng/mL比2.0 ng/mL更易發(fā)生呼吸減慢的情況相符，與局麻相比2.4 ng/mL時更易出現(xiàn)SpO2降低，術(shù)中及時提醒患者主動呼吸或降低瑞芬太尼輸注濃度可減少或避免呼吸抑制情況加重。

綜上所述，在斜視矯正術(shù)中，應(yīng)用瑞芬太尼TCI輸注方式能夠有效減輕手術(shù)中牽拉眼肌的疼痛，而且OCR發(fā)生率與局麻方式相比并不增加，采用2.0 ng/mL血漿濃度輸注時循環(huán)抑制和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低。

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趙東升

R614.2+4; R777.4+1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.017

張 宏 ： 深圳市人民醫(yī)院龍華分院 廣東深圳 518109

趙東升 宋桂婷 ： 深圳市眼科醫(yī)院 廣東深圳 518040