鄒 魯 許旭東 莊凌云 商建飛

超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

鄒 魯 許旭東 莊凌云 商建飛

目的 比較超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯與連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎擬擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為連續(xù)股神經(jīng)阻滯(FNB)組(F組)和 連續(xù)收肌管阻滯(ACB)組(A組)，每組25例，分別接受超聲引導(dǎo)下FNB和ACB并留置導(dǎo)管。負(fù)荷量為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，術(shù)畢持續(xù)輸注0.2%鹽酸羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛(總量100 mL，輸注速度2 mL/h)。觀察并記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)股四頭肌肌力分級(jí)、靜息下疼痛評(píng)分(VAS) 、加用其他鎮(zhèn)痛藥情況與住院時(shí)間、患者滿意度以及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力分級(jí)，A組高于F組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜息下疼痛評(píng)分(VAS)、加用其他鎮(zhèn)痛藥情況與住院時(shí)間、患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意度以及不良反應(yīng)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯相比，可以提供同樣的鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度，并降低早期功能鍛煉的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲引導(dǎo); 收肌管阻滯; 股神經(jīng)阻滯

老年化社會(huì)的到來，需要接受全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(TKA)手術(shù)治療的患者日益增多。TKA術(shù)后重度疼痛的發(fā)生率為60%，且需早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)鍛煉，故對(duì)疼痛治療的要求較高。本研究通過超聲影像技術(shù)的指導(dǎo)，比較選擇出最適合的部位，準(zhǔn)確且安全地進(jìn)行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，既滿足骨關(guān)節(jié)手術(shù)后早期功能鍛煉的需求，也能增加患者對(duì)麻醉及手術(shù)效果的滿意度，加快病區(qū)床位的周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了同意書。選擇50名2015年9月-2016年9月間因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎擬擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡45～68歲，體質(zhì)量56～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全，局麻藥過敏史，長期服用阿片類藥物，嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，穿刺部位皮膚感染。隨機(jī)分為2組：連續(xù)FNB組(F組)和連續(xù)ACB組(A組)各25例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2,建立靜脈輸液通道。

手術(shù)當(dāng)天，提前30 min接患者入手術(shù)室，采用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字，將患者隨機(jī)分為F組和A組，每組25例，分別接受超聲引導(dǎo)下FNB和ACB并留置導(dǎo)管。超聲使用線陣高頻探頭頻率6～13 MHz(Sonosite公司， MicroMAXX)。F組阻滯部位為腹股溝韌帶與股溝皺褶間， 股鞘內(nèi)股神經(jīng)周圍；A組阻滯部位為大腿中段水平，收肌管內(nèi)縫匠肌下股降動(dòng)脈旁。操作都采用平面內(nèi)技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針(16G靜脈注射套管針)，穿刺針沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚成30°～45°進(jìn)針，至目標(biāo)神經(jīng)處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況，若生理鹽水目標(biāo)神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即注入負(fù)荷量0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(廠家：恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)： 15010336)20 mL，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)周圍間隙，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管在神經(jīng)周圍留置1～2 cm，再次通過導(dǎo)管注入少量生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，如仍在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即固定導(dǎo)管，否則調(diào)整導(dǎo)管直至擴(kuò)散滿意后固定。

神經(jīng)阻滯均由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下完成。全麻誘導(dǎo)靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,順阿曲庫胺0.2 mg/kg，芬太尼5 mg/kg，手術(shù)開始前予芬太尼0.1 mg靜注，術(shù)中維持使用七氟醚吸入，根據(jù)麻醉深度分次每次追加芬太尼0.1 mg，芬太尼總量不超過0.01mg/kg。術(shù)畢通過留置的導(dǎo)管，持續(xù)輸注0.2 %鹽酸羅哌卡因(廠家：恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：15010336)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛(總量100 mL，輸注速度2 mL/h)。術(shù)后評(píng)估任一時(shí)點(diǎn)，若患者的靜息下疼痛評(píng)分(VAS)>4分，則口服塞來昔布200 mg，觀察1 h，若患者的VAS仍>4分，則皮下注射嗎啡10 mg?；颊呒靶g(shù)后負(fù)責(zé)評(píng)估的醫(yī)師不知道分組情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 股四頭肌肌力分級(jí)。隨訪并記錄患者術(shù)后12、24、36、48 h患肢股四頭肌肌力(患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，囑其伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)者給以阻力)。0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：可收縮；2級(jí)：不能抗重力；3級(jí)：抗重力不抗阻力；4級(jí)：可抗弱阻力；5級(jí)：正常。

1.3.2 靜息下疼痛評(píng)分(VAS)。隨訪并記錄患者術(shù)后12、24、36、48 h靜息VAS(0分=無痛，10分=劇痛)。

1.3.3 加用其他鎮(zhèn)痛藥情況與住院時(shí)間。

1.3.4 患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意度。很滿意(若再次做同樣手術(shù)非常愿意采用這種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛)。滿意(若再次做同樣手術(shù)愿意采用這種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛)。不滿意(若再次做同樣手術(shù)不愿意采用這種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛)。

1.3.5 不良反應(yīng)。包括尿潴留、低氧(定義為SpO2<90%)、惡心、嘔吐、瘙癢及局麻藥中毒反應(yīng)(耳鳴、口周麻木、眩暈等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較 (n=25)

2.2 股四頭肌肌力比較

兩組患者術(shù)后12、24、36、48 h患肢股四頭肌肌力分級(jí)均達(dá)到3級(jí)及以上，不影響患者主動(dòng)功能鍛煉。A組股四頭肌肌力高于F組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肌力分級(jí)比較,級(jí))

2.3 靜息下疼痛評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后12、24、36、48 h靜息下疼痛評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組靜息下疼痛評(píng)分比較，分)

2.4 加用其他鎮(zhèn)痛藥情況及住院時(shí)間、患者滿意度比較

兩組患者中需加服其他鎮(zhèn)痛藥例數(shù)差別、住院時(shí)間、患者滿意度(愿意再次采用同樣的方法鎮(zhèn)痛)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)比較

兩組患者尿潴留、惡心發(fā)生率低，無低氧、嘔吐、瘙癢、局麻藥中毒發(fā)生，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組加用其他鎮(zhèn)痛藥情況及住院時(shí)間、患者滿意度及不良反應(yīng)的比較 [n=25,n(%)]

表5 2組不良反應(yīng)的比較 [n=25，n(%)]

3 討論

據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)后重度疼痛的發(fā)生率高，并可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)后功能鍛煉的療效[1]。

目前在臨床實(shí)施鎮(zhèn)痛方法主要有3種：病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Intravenous Analgesi，PCIA)、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(Patient Controlled EpiduralAnalgesia，PCEA)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(Continuous Femoral Nerve Block，CFNB)。

PCIA實(shí)施方便，對(duì)肌力無影響，便于控制。但對(duì)于TKA術(shù)后疼痛，PCIA鎮(zhèn)痛效果欠佳，且由于PCIA以阿片類藥物為主，常伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)，而且還具有潛在的呼吸抑制的危險(xiǎn)[2]。尤其是接受TKA的患者多為老年患者，常伴有心肺功能減退，進(jìn)一步增加了PCIA在TKA患者應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，而且PCIA鎮(zhèn)痛僅僅具有單純鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)功能鍛煉引起的股四頭肌攣縮無效，因此限制了PCIA在TKA患者的使用[3]。

PCEA鎮(zhèn)痛效果滿意，對(duì)呼吸、胃腸系統(tǒng)影響較小。但PCEA引起的雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯影響TKA患者術(shù)后功能鍛煉，而且伴有頭痛、尿潴留、硬膜外感染、硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，另外骨科矯形手術(shù)圍術(shù)期常使用低分子肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞[4]，導(dǎo)致硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重限制了PCEA在TKA患者的應(yīng)用。

近年來，由于便攜式超聲技術(shù)的發(fā)展，使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯使得阻滯成功率大大提高[5]，CFNB技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[6-7]的比例越來越高。在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管準(zhǔn)確地放置于股鞘內(nèi)股神經(jīng)周圍并持續(xù)輸注藥物，可選擇性地阻滯手術(shù)肢體和部位，既能有效緩解術(shù)后疼痛，也可以縮短功能恢復(fù)的時(shí)間和減少術(shù)后不良事件[7]。CFNB已被證實(shí)在膝關(guān)節(jié)手術(shù)包括TKA后可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果[8-12]。但有研究顯示，在使用常規(guī)劑量進(jìn)行CFNB時(shí)，會(huì)導(dǎo)致明顯的股四頭肌無力[13-14]，進(jìn)而影響患者早期恢復(fù)鍛煉。

另一個(gè)可供TKA患者選擇的連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管的部位是股三角區(qū)的末端，即收肌管。收肌管又稱Hunter氏管。位于股前部中1/3段，縫匠肌深面，長約15 cm，斷面呈三角形。其外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內(nèi)收肌與股內(nèi)側(cè)肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向腘窩。管內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)由前向后有隱神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈。其中隱神經(jīng)與膝降動(dòng)脈伴行自前壁的下部穿出。因?yàn)槭占」苁冀K包裹著隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng),在其中注入局部麻醉藥，可以避免阻滯股神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[15-16]。

本研究的結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯相比，可以提供同樣的鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度，并降低早期功能鍛煉的風(fēng)險(xiǎn)，是更合適TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的途徑。

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2015年江蘇省常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研指導(dǎo)性課題

R614.4; R687.4+2

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.016

鄒 魯 許旭東 莊凌云 商建飛 ： 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州 213000