劉佩姬 張朝紅 廖翠英 許振付

新型單根皮下埋植劑依托孕烯的臨床分析

劉佩姬 張朝紅 廖翠英 許振付

目的 探討新型單根皮下埋植劑依托孕烯(Implanon)的避孕有效性、陰道出血模式、痛經(jīng)及不良反應(yīng)。方法 61例有避孕需求選擇植入Implanon的婦女作為研究對象，均采用Implanon皮埋劑植入，以90d作為1個觀察周期，隨訪避孕效果、出血次數(shù)、出血模式、痛經(jīng)及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 61例婦女均順利完成Implanon植入手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚腫脹、瘀血及感染、Implanon脫落并發(fā)癥，6個觀察周期內(nèi)，沒1例出現(xiàn)意外妊娠；Implanon植入后婦女的出血次數(shù)逐漸降低，出血模式中的頻發(fā)出血及出血延長比率逐漸降低；植入前共21例婦女表現(xiàn)為痛經(jīng)，截止第6個觀察周期末期，痛經(jīng)婦女完全緩解占比28.57%，痛經(jīng)程度減輕占比61.9%，疼痛無明顯改變占比9.52%，未發(fā)現(xiàn)有加重的病例；Implanon植入后的不良反應(yīng)有體質(zhì)量增加、體質(zhì)量減輕、色素沉著、脫發(fā)、焦慮、抑郁、注意力下降、性欲減退、睡眠障礙、復(fù)發(fā)性陰道炎、體質(zhì)量增加、乳房腫脹及焦慮、抑郁、性欲減退，且體質(zhì)量增加、乳房腫脹及焦慮、抑郁、性欲減退是植入后主要不良反應(yīng)。結(jié)論 Implanon植入之后并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要集中在體質(zhì)量增加、乳房腫脹及焦慮、抑郁。Implanon植入之后避孕效果理想，可減少出血次數(shù)，降低出血比率，緩解經(jīng)期疼痛。

依托孕烯； 避孕； 皮下埋植； 出血模式； 痛經(jīng)； 不良反應(yīng)

隨著我國計劃生育的實(shí)施，一些家庭需要選擇避孕來響應(yīng)國策。很多婦女由于個人原因，多數(shù)自愿選擇皮下埋植避孕劑的方式進(jìn)行避孕。目前正在使用的國產(chǎn)皮下埋植劑盡管比較經(jīng)濟(jì)、便宜，避孕率較低，但是大部分使用者可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、頭痛、體質(zhì)量增加、色素沉著、痤瘡、性欲改變等副作用[1-2]。而依托孕烯皮下埋植劑是進(jìn)口的新型皮下埋植劑，與我國正在使用的國產(chǎn)皮下埋植劑相比較，其有以下突出的優(yōu)點(diǎn)：新型單根皮下埋植劑Implanon其釋放依托孕烯，與左炔諾孕酮相比,3年內(nèi)避孕效果相當(dāng)，不良反應(yīng)率低[3-4]。本研究以使用Implanon的婦女作為研究對象，進(jìn)行了為期6個周期(每個周期90 d)的隨訪觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年6月-2016年6月有避孕需求選擇植入Implanon的婦女61名作為研究對象，所有婦女均有正常的性生活，無內(nèi)分泌、生殖功能、免疫、代謝及神經(jīng)疾病，Implanon植入前充分遵循知情知悉原則，經(jīng)同意并簽署知情同意書后于月經(jīng)第1～5天內(nèi)植入Implanon皮下埋植劑。哺乳期尚未恢復(fù)月經(jīng)功能者，于產(chǎn)后第6周后植入。61名婦女中年齡20～46歲，平均(34.7±6.9)歲；哺乳期婦女4例，育齡婦女57例；妊娠次數(shù)0～4次，平均(1.6±0.4)次；胎次0～2次，平均(1.1±0.3)次；文化程度：初中及以下10例，高中及中專學(xué)歷28例，大專及以上學(xué)歷23例；植入前3個月避孕情況：體外射精11例，避孕套28例，口服避孕藥8例，宮內(nèi)節(jié)育器14例。

1.2 植入方法

Implanon皮埋劑為歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，藥芯含有60%的依托孕烯 (68 mg),40%為藥物釋放率控制膜 (0.06 mm)。植入時要求婦女取平臥位，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手臂肩關(guān)節(jié)外展90°，于上臂內(nèi)上髁上方 8～10 cm 處為植入點(diǎn)，常規(guī)酒精皮膚消毒，1%利多卡因局部麻醉，待皮膚繃緊后，手持給藥器與皮膚成角30°進(jìn)針，進(jìn)針后放低給藥器水平位置，沿上臂長軸方向緩慢輕推到底，植入完畢。

1.3 隨訪及觀察

1.3.1 出血次數(shù)及出血模式[5]

Implanon植入后發(fā)放給婦女月經(jīng)卡，囑咐其記錄出血情況，以衛(wèi)生巾染血面積≥1/5定義為出血，衛(wèi)生巾染血面積<1/5定義為點(diǎn)滴出血。將植入后每90 d作為1個觀察周期，每個周期回收1次月經(jīng)卡，共隨訪6個周期。出血模式參考世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義。閉經(jīng)：90 d，無出血或點(diǎn)滴出血；出血稀發(fā)：除閉經(jīng)外，90 d的參考期限內(nèi)出血/點(diǎn)滴次數(shù)低于3次；頻發(fā)出血：90 d參考期限內(nèi)，出血/點(diǎn)滴出血≥3次；出血延長：90 d參考期限內(nèi)，連續(xù)出血或點(diǎn)滴出血的時間>14 d。

1.3.2 痛經(jīng)程度

采用可視化模擬評分(Vas)評定疼痛程度[6]。無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。植入后疼痛程度降為0分視為完全緩解，植入后疼痛程度降低，且≥1分視為疼痛程度減輕；不變或降低程度<1分視為無變化；植入后疼痛程度增加視為疼痛加重。比較時間為植入前及植入第6個觀察周期末期。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察不良反應(yīng)包含體質(zhì)量增加(與植入前比較，體質(zhì)量增加≥2 kg)、體質(zhì)量減輕(與植入前，體質(zhì)量下降≥2 kg)、乳房脹痛、色素沉著、脫發(fā)、焦慮(Sas≥50分[7])、抑郁(Sds≥53分[8])、注意力下降、性欲減退、睡眠障礙、復(fù)發(fā)性陰道炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 植入及避孕結(jié)果

本組61例婦女均順利完成Implanon植入手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚腫脹、瘀血及感染、Implanon脫落等并發(fā)癥。截止6個觀察期末，沒有1例婦女出現(xiàn)意外妊娠。

2.2 出血次數(shù)及出血模式

隨著觀察期的增加，Implanon植入后婦女的出血次數(shù)逐漸降低，出血模式中的頻發(fā)出血及出血延長比例逐漸降低。第3、4、5、6觀察期的出血次數(shù)顯著低于第1觀察期；第4、5、6觀察期的出血次數(shù)顯著低于第2觀察期，P<0.05；第4、5、6觀察期的出血延長比例顯著低于第1觀察期，P<0.05。詳見表1。

表1 各觀察期的出血次數(shù)及出血模式比較 n(%)

注：1)與第1觀察期比較，P<0.001；2)與第2觀察期比較，P<0.05；3)與第1觀察期比較，P<0.05

2.3 痛經(jīng)程度

植入前共21例婦女表現(xiàn)為痛經(jīng)，截止第6個觀察周期末期，6例婦女完全緩解，占比 28.57%；有13例婦女表現(xiàn)為痛經(jīng)程度減輕，占比61.9%，僅2例婦女疼痛無明顯改變，占比9.52%，未發(fā)現(xiàn)有痛經(jīng)程度加重的婦女。植入后的痛經(jīng)程度顯著低于植入前，P=0.035。詳見表2、圖1。

表2 植入前后的痛經(jīng)程度比較 (n=61)

圖1 Implanon使用后的痛經(jīng)程度變化

2.4 不良反應(yīng)比較

Implanon植入后體質(zhì)量變化是主要的不良反應(yīng)，體質(zhì)量增加、體質(zhì)量減輕、色素沉著、脫發(fā)、焦慮、抑郁、注意力下降、性欲減退、睡眠障礙、復(fù)發(fā)性陰道炎在各觀察期比較無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05；乳房脹痛在第3、4觀察期比例顯著高于第6觀察期，P<0.05。詳見表3。

3 討論

皮下埋植避孕藥物的起源于20世紀(jì)60年代，目前已被證實(shí)是一種可靠且長效的避孕方式，且其可逆的避孕特性更是受到醫(yī)務(wù)人員、育齡期婦女的歡迎。本研究所使用的依托孕烯(Implanon)植入劑是由1根藥棒組成，植入時配備有專門的推進(jìn)器，植入及取出均十分方便。本組61例婦女均順利完成了Implanon植入手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，截止6個觀察期內(nèi)，沒有1例婦女意外妊娠，表明Implanon植入是一種安全、可靠的避孕方式。Implanon植入劑的有效成分為依托孕烯，其經(jīng)乙烯-醋酸乙烯酯聚合體構(gòu)成的藥物釋放率控制膜包埋。依托孕烯是去氧孕烯的活性代謝物，半衰期為25 h，其生物利用度為94%～99%。據(jù)報道，其植入后血清平均依托孕烯濃度為0.82 nmol/L，高于抑制排卵所需的0.28 nmol/L[9]，因而可實(shí)現(xiàn)良好的避孕效果。

表3 Implanon植入后不同觀察期的不良反應(yīng)比較 (n=61)

注：1)與第3觀察期比較，P<0.05；2)與第2觀察期比較，P<0.05

據(jù)報道,育齡期婦女90 d的中位月經(jīng)天數(shù)為20 d，90%的育齡婦女的月經(jīng)天數(shù)在13～24 d[10]。E M Belsey[11]研究發(fā)現(xiàn)Implanon植入后第1個觀察期內(nèi)婦女的中位出血天數(shù)為22 d，出血次數(shù)為3.1次，而隨著觀察期的不斷延長，中位出血天數(shù)及平均出血天數(shù)在14 d與17 d，出血次數(shù)下降至2次左右。姬萌霞[12]研究發(fā)現(xiàn)育齡期婦女Implanon植入后，在第4個觀察期末，平均出血天數(shù)降至17.3 d，平均出血次數(shù)為2.3次。本研究中Implanon植入后婦女的出血次數(shù)逐漸降低，與文獻(xiàn)[12]報道相近。出血次數(shù)的減少可能與依托孕烯抑制排卵、減少雌激素對內(nèi)膜的增殖有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著觀察期的延長，Implanon植入后婦女的頻發(fā)出血及出血延長比例均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，其中第4、5、6觀察期的出血延長比例顯著低于第1觀察期，P<0.05，提示Implanon可降低頻發(fā)出血及出血延長的比例。

痛經(jīng)是育齡期婦女常見的癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)植入后的痛經(jīng)程度顯著低于植入前，P=0.035。D Mansour[13]的報道顯示83%的婦女在植入Implanon后痛經(jīng)程度均呈現(xiàn)部分或完全緩解，僅有不到6%的婦女表現(xiàn)為痛經(jīng)程度加重。本組植入前21例痛經(jīng)婦女完全緩解占比 28.57%，痛經(jīng)程度減輕占比61.9%，疼痛無明顯改變占比9.52%，未發(fā)現(xiàn)有加重的病例。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，Implanon植入后可治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥，本組婦女61例中未將上述病例作為納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，Implanon治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥還需專項研究。

據(jù)報道，Implanon植入后常見的并發(fā)癥有體質(zhì)量增加、痤瘡、乳房脹痛等[15]。本組61例婦女植入Implanon后體質(zhì)量增加、體質(zhì)量減輕、色素沉著、脫發(fā)、焦慮、抑郁、注意力下降、性欲減退、睡眠障礙、復(fù)發(fā)性陰道炎均有出現(xiàn)。體質(zhì)量增加或減輕的比例在文獻(xiàn)報道的范圍內(nèi)，精神層面上的焦慮、抑郁、注意力下降，臨床醫(yī)師關(guān)注較少，本組植入1～3個觀察期內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)例，但在第4～6個周期后明顯下降。由于引發(fā)精神上癥狀的因素較多，本研究暫不能確定由植入Implanon后引發(fā)。乳房脹痛是文獻(xiàn)報道常提及的并發(fā)癥，汪春芬[16]的報道顯示在12個月內(nèi)Implanon植入后乳房脹痛發(fā)病率為11.1%，且隨著觀察期的推后，乳房脹痛的發(fā)病率逐漸增高，本組婦女植入Implanon后，第2、3個觀察期內(nèi)乳房脹痛比例最高，在第4～6個觀察期呈現(xiàn)明顯下降。提示1年期內(nèi)Implanon植入可能是育齡婦女乳房脹痛發(fā)病的高峰期。

綜上，Implanon植入是一種安全、有效的長期避孕措施，其避孕效果良好，植入后可減少出血次數(shù)，降低出血延長及頻繁出血比例，緩解痛經(jīng)，但亦可能引起一些不良反應(yīng)，如體質(zhì)量增加、乳房脹痛、性欲減退、焦慮、抑郁、注意力下降。由于本研究選取的樣本量較小，對Implanon植入后的不良反應(yīng)需要大樣本、嚴(yán)格控制變量的研究驗(yàn)證。

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廣東省人口計生委科研課題(編號：2012239)

R169.41

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.007

劉佩姬 張朝紅 廖翠英 許振付 ： 佛山市順德區(qū)計劃生育服務(wù)中心 廣東佛山 528300