周義邦 王 健 程錦國

構(gòu)建城市公立醫(yī)院公益指數(shù)研究
——以溫州市為例

周義邦 王 健 程錦國

公益性是城市公立醫(yī)院的基本定位，但如何科學(xué)考量其公益性是近年來學(xué)術(shù)界和醫(yī)療衛(wèi)生部門關(guān)注的熱點和難點問題。基于文獻研究，創(chuàng)新性提出了城市公立醫(yī)院公益性的“四個特性”說；以BSC作為理論分析框架，搭建了一個包含4個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)、50個三級指標(biāo)的初始指標(biāo)集；以溫州市為例，運用Delphi method確定了由20項指標(biāo)組成的指標(biāo)體系；采用AHP群決策法為指標(biāo)賦權(quán)；結(jié)合溫州城市公立醫(yī)院實際，測算出指標(biāo)的基準(zhǔn)目標(biāo)值。

城市公立醫(yī)院; 公益指數(shù); 指標(biāo)體系

【Author′s address】 Wenzhou Academy of Social Sciences, Party School of Wenzhou Municipal Party Committee, Wenzhou 325013, China

國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)指出，加快推進城市公立醫(yī)院改革，建立以公益性為導(dǎo)向的考評機制。然而，從筆者掌握的既有學(xué)術(shù)文獻及實踐來看，有關(guān)城市公立醫(yī)院公益性的成果基本都停留在定性研究層面，管理實踐上的探索則基本沒有。絕大多數(shù)學(xué)者對城市公立醫(yī)院公益性的概念、內(nèi)涵等作了詳盡闡釋[1]，僅有少數(shù)學(xué)者從定量的角度對城市公立醫(yī)院公益性進行了研究[2]。

本研究以溫州市為例，通過探索構(gòu)建城市公立醫(yī)院公益指數(shù)，以期在一定程度上填補現(xiàn)有文獻的空白，為建立以公益性為導(dǎo)向的考評機制提供理論依據(jù)。

1 研究綜述與基本概念

1.1 城市公立醫(yī)院的公益性

城市公立醫(yī)院根本的、核心的職責(zé)是“?；尽⑻峄A(chǔ)”[3]?！氨；尽本褪?，基于公眾利益，國家須通過具體制度安排，對醫(yī)療服務(wù)需求尤其是基本醫(yī)療需求予以保證，公平、有效地提供普及性、低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決“看病難”、“看病貴”問題。“提基礎(chǔ)”就是，城市公立醫(yī)院要努力提供各種公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療科技水平。從這個角度講，城市公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)必然是公共品。從現(xiàn)實來看，由于城市公立醫(yī)院壟斷著我國絕大部分的醫(yī)療服務(wù)市場，許多高端需求只有公立醫(yī)院才有能力滿足。就高端需求而言，醫(yī)療服務(wù)具有私人產(chǎn)品性質(zhì)，但與一般私人產(chǎn)品相比，它還具有特殊性，即存在嚴(yán)重的信息不對稱。從這個層面講，醫(yī)療服務(wù)無疑屬經(jīng)濟私人品?？梢?，城市公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是公共品和經(jīng)濟私人品的矛盾統(tǒng)一體，在考察城市公立醫(yī)院公益性時必須將二者嚴(yán)格區(qū)別開來，剝離掉非公益性因素。

結(jié)合我國城市公立醫(yī)院實際，本研究將其公益性界定為“四個特性”。①規(guī)定性。完成政府指令性/公益性任務(wù)是城市公立醫(yī)院發(fā)揮公益性的重要內(nèi)容和主要方面，也是履行社會責(zé)任的直接體現(xiàn)。②現(xiàn)實性。“看病難”、“看病貴”問題是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大難題，亟待解決，對此，城市公立醫(yī)院責(zé)無旁貸。③基礎(chǔ)性。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是廣泛應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的行業(yè)，具有較高的技術(shù)含量，因此，城市公立醫(yī)院必須做好基礎(chǔ)性、前瞻性醫(yī)學(xué)研究。④經(jīng)濟性。城市公立醫(yī)院須強化醫(yī)院管理，節(jié)約運營成本，提高經(jīng)營效率，用盡可能少的政府財政投入提供盡可能多且好的醫(yī)療服務(wù)。

1.2 城市公立醫(yī)院公益指數(shù)

城市公立醫(yī)院公益指數(shù)可反映一定時期內(nèi)城市公立醫(yī)院公益性的發(fā)展程度、發(fā)揮水平及變化趨勢。根據(jù)指數(shù)的升降幅度，可以量化性地判斷城市公立醫(yī)院公益性發(fā)展水平及其變化情況。一般地，指數(shù)由指標(biāo)體系構(gòu)成，是指標(biāo)體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。城市公立醫(yī)院公益指數(shù)是公立醫(yī)院公益性指標(biāo)體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。一套系統(tǒng)而完整的指標(biāo)體系由指標(biāo)維度、指標(biāo)層級、指標(biāo)權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)值等要素構(gòu)成。

2 引入BSC：指標(biāo)體系的分析框架

2.1 公立醫(yī)院公益性分析框架

根據(jù)城市公立醫(yī)院公益性的“四個特性”，對BSC進行適當(dāng)調(diào)整和改造。醫(yī)院效益維度體現(xiàn)“規(guī)定性”、“經(jīng)濟性”，醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)流程維度體現(xiàn)“現(xiàn)實性”，發(fā)展基礎(chǔ)維度體現(xiàn)“基礎(chǔ)性”。上述四個維度是BSC在城市公立醫(yī)院公益性分析中的具體應(yīng)用[4]。其中，醫(yī)院效益維度是結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)維度是目標(biāo)，服務(wù)流程維度是手段，發(fā)展基礎(chǔ)維度是基礎(chǔ)。四個維度是一個完整的系統(tǒng)，相互支持且具有緊密的邏輯關(guān)系，形成“發(fā)展基礎(chǔ)→服務(wù)流程→醫(yī)療服務(wù)→醫(yī)院效益”的因果關(guān)系鏈，是運用BSC衡量城市公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)模式和分析框架。

2.2 戰(zhàn)略地圖：邏輯關(guān)系分析

根據(jù)四個維度的戰(zhàn)略主題邏輯關(guān)系，以及各維度目標(biāo)之間的因果關(guān)系，開發(fā)并繪制城市公立醫(yī)院公益性戰(zhàn)略地圖，為指標(biāo)體系構(gòu)建奠定邏輯基礎(chǔ)。

醫(yī)院效益分為經(jīng)濟效益和社會效益。衡量經(jīng)濟效益的指標(biāo)主要有基本藥物使用比例等5項指標(biāo)；衡量社會效益的指標(biāo)主要有完成指令性任務(wù)的比例等6項指標(biāo)。

醫(yī)療服務(wù)分為醫(yī)院品牌、市場規(guī)模、客戶滿意度、費用與質(zhì)量。衡量醫(yī)院品牌的指標(biāo)主要有醫(yī)院等級評定等3項指標(biāo)；衡量醫(yī)院規(guī)模的指標(biāo)主要有年門急診人次等2項指標(biāo)；衡量客戶滿意度的指標(biāo)主要有患者滿意度等3項指標(biāo)；衡量費用與質(zhì)量的指標(biāo)主要有門診/住院次均費用等4項指標(biāo)。

服務(wù)流程包括創(chuàng)新動力、營運效率、后續(xù)服務(wù)。衡量創(chuàng)新動力的主要指標(biāo)有醫(yī)療新技術(shù)的引進數(shù)量等3項指標(biāo)；衡量運營效率的主要指標(biāo)有門診患者預(yù)約率等4項指標(biāo)；衡量后續(xù)服務(wù)的主要指標(biāo)有患者投訴反饋率等3項指標(biāo)。

發(fā)展基礎(chǔ)包含員工培養(yǎng)、教學(xué)科研、人員構(gòu)成、醫(yī)院文化。衡量員工培養(yǎng)的主要指標(biāo)有住院醫(yī)師參加培訓(xùn)率等4項指標(biāo)；衡量教學(xué)科研的主要指標(biāo)有科研立項數(shù)等7項指標(biāo)；衡量人員構(gòu)成的主要指標(biāo)有高學(xué)歷人才比例等3項指標(biāo)；衡量醫(yī)院文化的主要指標(biāo)有職工滿意度等3項指標(biāo)。

3 Delphi method的運用：確定指標(biāo)體系

3.1 選取咨詢專家

①隨機邀請7位溫州市公立醫(yī)院院長擔(dān)任咨詢專家。他們長期從事醫(yī)院管理工作，專業(yè)功底扎實,管理經(jīng)驗豐富，對城市公立醫(yī)院的公益性理解獨到。②隨機邀請4位溫州市衛(wèi)計委官員擔(dān)任咨詢專家。他們負(fù)有統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)資源配置、監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)工作的職責(zé)，是溫州城市公立醫(yī)院改革的主導(dǎo)者。③全國范圍內(nèi)邀請5位資深學(xué)者擔(dān)任咨詢專家。他們視野寬廣、立場超脫，可以從宏觀分析視角對城市公立醫(yī)院公益性作出判斷。

3.2 問卷過程及結(jié)果

基于50個初始指標(biāo)擬訂咨詢問卷[5]。該問卷將每個需要預(yù)測的指標(biāo)按重要性程度分為很重要、重要、比較重要、一般、不重要5個等級，分別對應(yīng)數(shù)值1、2、3、4、5。專家需對每個預(yù)測指標(biāo)的重要性程度作出判斷并賦值。此外，問卷還設(shè)置了開放性問題。

通過現(xiàn)場拜訪、電子郵件、郵寄等方式，本研究對上述16位咨詢專家進行了定向函詢。問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，在規(guī)定時間內(nèi)問卷回收率100%，有效率100%。

4 AHP群決策法：指標(biāo)賦值

4.1 問卷發(fā)放

對同一層次內(nèi)的指標(biāo)重要性進行兩兩比較并賦值。衡量尺度分為9個等級，其中9、7、5、3、1的數(shù)值分別對應(yīng)絕對重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，8、6、4、2表示重要程度介于相鄰的兩個等級之間。

問卷通過電子郵件形式發(fā)給Delphimethod咨詢專家、溫州市衛(wèi)計委各職能部門負(fù)責(zé)人、溫州各醫(yī)院副院長。統(tǒng)計顯示，共發(fā)放問卷45份，在規(guī)定時間內(nèi)回收36份，回收率80%；有效問卷為35份，有效率97.2%。

4.2 過程及結(jié)果

4.2.1 模型搭建 按照層次結(jié)構(gòu)模型，將指標(biāo)體系中的5個一級指標(biāo)、20個二級指標(biāo)分解成目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、方案層三部分[6]。

4.2.2 數(shù)據(jù)輸入 設(shè)立6個判斷矩陣，將回收的35份有效問卷逐份輸入到Y(jié)aahp10.2數(shù)據(jù)庫中。

4.2.3 數(shù)據(jù)檢查 共產(chǎn)生210個判斷矩陣，經(jīng)檢驗，有42個矩陣未能通過一致性判斷。采用最小改進方向算法(改變一個要素)，對42個矩陣進行一致性調(diào)整。

4.2.4 權(quán)重計算 采用群決策法，用計算數(shù)據(jù)集結(jié)方式為各專家排序向量加權(quán)算術(shù)平均，得出各指標(biāo)權(quán)重。四舍五入后取整，測算指標(biāo)基準(zhǔn)目標(biāo)值[7]，構(gòu)成一個完備的溫州城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標(biāo)體系(見表1)。

5 結(jié)論

構(gòu)建城市公立醫(yī)院公益指數(shù)有以下幾個方面的意義：①為城市公立醫(yī)院公益性發(fā)展水平提供衡量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)城市公立醫(yī)院公益性發(fā)揮不足之處，采取針對性措施，切實增強其公益性，不斷提升公眾社會滿意度；②建立城市公立醫(yī)院公益指數(shù)結(jié)果應(yīng)用機制，將編制管理、財務(wù)管理、成本控制、費用控制、運行效率等統(tǒng)籌和貫通起來，轉(zhuǎn)變政府對城市公立醫(yī)院的管理思維，全面深化城市公立醫(yī)院管理改革[8]。

本研究在城市公立醫(yī)院公益性的“四個特性”說基礎(chǔ)上，綜合運用BSC、Delphimethod、AHP群決策等方法和工具，以溫州市為例，構(gòu)建了一套相對科學(xué)的城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標(biāo)體系，一定程度上填補了既有文獻的空白，為以公益性為導(dǎo)向的考評機制提供了理論依據(jù)和操作方法。

表1 溫州城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標(biāo)體系

注：1)“or”前數(shù)據(jù)為三級醫(yī)院基準(zhǔn)目標(biāo)值，“or”后數(shù)據(jù)為二級醫(yī)院基準(zhǔn)目標(biāo)值;2)醫(yī)療事故發(fā)生率=(年醫(yī)療事故數(shù)÷年就診總?cè)藬?shù))×100%

(鳴謝：本文在研究過程中得到了溫州市編制委員會辦公室、溫州市衛(wèi)計委等單位和領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和配合，在此一并致謝。)

[1] 陳英耀,倪 明,胡獻之,等.公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價指標(biāo)篩選——基于德爾菲專家咨詢法[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012(1):6-11.

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[3] 趙 云,葉 靖.公立醫(yī)院公益性認(rèn)識的四個階段[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(5):337-340.

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Construction of Public Index in Urban Public Hospital: A Case Study of Public Hospital in Wenzhou

ZHOUYibang,WANGJian,CHENGJinguo

Public welfare is the basic orientation of public hospitals and how to consider the public welfare of public hospitals scientifically is a hot and difficult issue in the academic field and the medical and health administration in recent years. Based on literature research, this paper puts forward the “four characteristics” of public welfare of public hospital which using the balanced score card as the theoretical analysis framework and setting up a set of initial indicators including 4 primary indicators,13 two-level and 50 three-level indexes. A case study of public hospital in Whenzhou using Delphi method was done to determine the index system, which is composed of 20 indicators, using the combination of AHP and group decision method for each index. In combination with the actual situation of Wenzhou public hospital, the benchmark target value of each index was calculated.

Urban Public Hospital; Public Index; Index System

R197

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.001

周義邦 王 健 ： 溫州市社會科學(xué)院//中共溫州市委黨校 浙江溫州 325013

程錦國 ： 溫州市衛(wèi)生與計劃生育委員會 浙江溫州 325009