鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤

關(guān)節(jié)鏡下清理與保守療法治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比

鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤

目的 對(duì)比關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)清理術(shù)與保守治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 自2008年6月～2014年3月治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎68例，分兩組，30例采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，38例行保守治療。隨訪1年～4年6個(gè)月，平均2.5年，采用VAS、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)間隙縮窄評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡組和保守治療組出院時(shí)總體治療優(yōu)良率分別為83.33%和81.58%，無(wú)顯著性差異 (P>0.05)；兩組平均住院時(shí)間分別為7.3±1.7d和13.8±1.9d，有顯著性差異 (P<0.05)；復(fù)發(fā)率分別為16.67%和31.58%，有顯著性差異 (P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡組有1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、1例關(guān)節(jié)積液，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，余病例無(wú)發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥。末次隨訪，兩組患者VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)間隙縮窄改善無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)與保守療法治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)起效快，住院治療時(shí)間短，是一種安全、有效、迅速起效的微創(chuàng)治療方式，但存在一定手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)； 保守療法

【Author′s address】 Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510150, China

關(guān)節(jié)鏡下清理對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用一直存在爭(zhēng)議[1-2]，大量研究表明，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效的差異歸因于研究對(duì)象的不同。對(duì)伴半月板撕裂和/或游離體等引起關(guān)節(jié)交鎖的骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下清理的作用值得肯定[3]，但目前暫沒(méi)有任何文獻(xiàn)發(fā)表關(guān)于不伴有關(guān)節(jié)交鎖的中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療的療效。本組通過(guò)分析自2008年6月～2014年3月因不伴關(guān)節(jié)交鎖中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院治療68例患者，采用關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)30例，保守治療38例。比較兩組在臨床療效、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年6月～2014年3月治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎68例(所有患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR的KOA影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)Kellgren-Lawrence X線分級(jí)為II、III級(jí))，男17例，女51例，年齡58～80歲，平均64.8歲。病程1～8年，平均5.3年。其中左膝43例，右膝25例。所有病例根據(jù)病情需要，結(jié)合患者要求選擇治療方案分組，其中采用關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)30例，保守治療38例。兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)間隙縮窄等見(jiàn)表1，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較 ±s)

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 腰麻/全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)綁止血帶。選擇髕韌帶兩側(cè)切口入路，必要時(shí)還可增加入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)：刨削增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整退化、粗糙及高低不平的軟骨表面，切除部分撕裂不穩(wěn)定的半月板和即將脫落的軟骨瓣，摘除游離體；用磨鉆研磨影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨贅，對(duì)于不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅不予以清除，對(duì)髁間窩狹窄者行髁間窩擴(kuò)大成形； 如外側(cè)支持帶緊張，給予部分松解。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物，整個(gè)手術(shù)時(shí)間盡量控制在30分鐘內(nèi)。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 ml(阿爾治)及鹽酸羅哌卡因2.5 ml，予彈力繃帶包扎患肢，并間斷冰敷5天消腫；術(shù)后第1天開(kāi)始每日口服使用非甾體消炎藥，并使用CPM輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 保守組 予以中成藥活血化瘀、非甾體類消炎藥口服/靜滴、膝關(guān)節(jié)局部針灸、理療、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

全部患者隨訪1年～4年6個(gè)月，平均2.5年，采用住院天數(shù)、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、X線關(guān)節(jié)間隙縮窄的改善評(píng)價(jià)療效, 其中按Molster方法將Lysholm評(píng)分>87分定為優(yōu)，77～86 分為良，67～76分為可，<66分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

2 結(jié)果

見(jiàn)表2，表3。 關(guān)節(jié)鏡治療組：以Molster方法標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)4例，良21例，優(yōu)良率83.33%(圖A、B)。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)彩超證實(shí)，經(jīng)抗凝治療2個(gè)月后恢復(fù)正常；另1例患者術(shù)后關(guān)節(jié)積液，經(jīng)關(guān)節(jié)腔抽積液并用彈力繃帶加壓包扎后緩解。保守治療組：優(yōu)2例，良29例，優(yōu)良率81.58%。兩組優(yōu)良率相當(dāng)；住院時(shí)間關(guān)節(jié)鏡組較保守治療組少，差異具有顯著性(<0.05)。兩組隨訪結(jié)果顯示Lysholm評(píng)分及關(guān)節(jié)間隙縮窄兩組間差異無(wú)顯著性(>0.05);但復(fù)發(fā)率關(guān)節(jié)鏡組較保守治療組少，差異具有顯著性(<0.05)。

表2 兩組患者住院情況比較 ±s)

1)1例患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成

表3 兩組患者隨訪療效比較 ±s)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年患者最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且其患病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化主要因素有：軟骨數(shù)量的減少，代謝活動(dòng)下降，導(dǎo)致沒(méi)有足夠的膠原和基質(zhì)來(lái)維持軟骨的正常生長(zhǎng)；長(zhǎng)期的骨關(guān)節(jié)的摩擦積累和局部血液循環(huán)受阻，最終導(dǎo)致軟骨變形和骨質(zhì)改變；關(guān)節(jié)軟骨的壞死組織脫落在關(guān)節(jié)腔中，導(dǎo)致炎癥加重[5]，形成骨贅及游離體，限制了關(guān)節(jié)滑膜增厚、交鎖、嵌頓等活動(dòng)并引起疼痛[6]；膝關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈淤滯引起骨微循環(huán)障礙和關(guān)節(jié)近端的軟骨下骨內(nèi)壓力增高導(dǎo)致靜息痛。目前認(rèn)為疼痛的發(fā)生機(jī)制有兩方面：一是關(guān)節(jié)內(nèi)各構(gòu)成組織破損造成的機(jī)械性因素直接刺激滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的神經(jīng)末梢所致；二是各種炎性致痛性物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢引起[7]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，越來(lái)越多地用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[8]，但對(duì)其治療效果一直存在爭(zhēng)論[9]。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后癥狀改善差別大的主要原因?yàn)槿脒x對(duì)象的差異。其中，研究對(duì)象為關(guān)節(jié)交鎖的骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后效果最佳。Ogilvie-Harris等[10]對(duì)441例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),發(fā)現(xiàn)因軟骨瓣或者半月板破裂而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)交鎖癥狀的患者術(shù)后效果最好。Yang等[11]對(duì)60歲以上105例膝關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),也表明術(shù)前因半月板破裂或游離體而導(dǎo)致交鎖癥狀病人的療效好,優(yōu)良率達(dá)96%,術(shù)前交鎖與術(shù)后療效有密切相關(guān)性。Wouters[12]對(duì)50歲以上病人的與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功效果相關(guān)的術(shù)前因素的回顧性研究表明,療效最好的1組病人術(shù)前至少發(fā)生過(guò)一次關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在改善了機(jī)械性刺激、絞索等癥狀時(shí)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下灌洗降低了關(guān)節(jié)內(nèi)各種炎癥、致痛因子的濃度，減少了關(guān)節(jié)內(nèi)各種碎屑對(duì)滑膜的刺激;清理充血的滑膜減少了炎性介質(zhì)的分泌等因素的綜合作用。本研究對(duì)象不伴關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子即刻減少，因此關(guān)節(jié)鏡組疼痛緩解較快，住院時(shí)間較保守組短，差異具有顯著性；保守治療組可通過(guò)非甾體消炎止痛藥間接消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子、玻璃酸鈉注射液潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔、保護(hù)軟骨及康復(fù)理療等作用達(dá)到較好的臨床效果，兩組在出院時(shí)VAS評(píng)分及優(yōu)良率對(duì)比無(wú)顯著性差異。本研究中關(guān)節(jié)鏡組有一例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，通過(guò)抗凝治療3個(gè)月治愈。大量研究表明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不能阻止關(guān)節(jié)退變進(jìn)展，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)療效逐漸下降[13-14]。本研究中遠(yuǎn)期隨訪兩組關(guān)節(jié)間隙高度維持均有所下降，且與出院對(duì)比Lysholm評(píng)分均有所下降，但兩組對(duì)比無(wú)明顯差異，但保守組的復(fù)發(fā)率較關(guān)節(jié)鏡組高，差異具有顯著性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)與保守療法治療不伴關(guān)節(jié)交鎖的中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)起效快，住院治療時(shí)間短，復(fù)發(fā)率較低，是一種安全、有效、迅速起效的微創(chuàng)治療方式，但存在一定手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

本研究不足：分組根據(jù)患者意愿，非隨機(jī)分組；入院對(duì)象骨關(guān)節(jié)炎是根據(jù)X線分期，存在一定不足。

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Prospective and Comparative Study of Arthroscopic Debridement and Conservative Treatment for Middle-Stage Knee Osteoarthritis without Locked Joint

ZHONGZhihong,ZHANGPing,PANYongqian,etal

Objective To compare the therapeutic effect of arthroscopic debridement and conservative treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint. Methods A retrospective study was carried out from June of 2008 to March of 2014, and there were 68 middle-stage knee osteoarthritises without locked joint. Cases were operated by arthroscopic debridement (30 cases) or conservative method (38 cases). Results of all cases had been followed up from 1 year to 4 years 6 months, mean average 2.5 years. A clinical outcome was quantified by the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space. Results The total successful rate of the arthroscopic debridement group and conservative treatment group were 83.33% and 81.58%, which were not significantly different (P>0.05). The mean hospital stay of arthroscopic debridement group was significantly shorter than that of conservative treatment group (7.3 days and 13.8 days respectively (P<0.05). The recurrence rate of arthroscopic debridement group was significantly lower than that of conservative treatment group (16.67% and 31.58%,P<0.05). There was one case who was suffered from DVT and one joint effusion after operation, cured clinically by expectant treatment. There were no recurrent cases or complications in our series. There were not significantly different between two groups of the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space at final follow-up (P>0.05). Conclusion The successful rate of arthroscopic debridement group is similar to that of the conservate treatment group. As a new minimally invasive technique, arthroscopic debridement is an safe, rapid effective treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint.

Knee; Osteoarthritis; Arthroscopic Debridement; Conservative Treatment

張 平

R658.3

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.011

鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤 ： 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510150