朱 瑜

醫(yī)院管理制度的制定與體會

朱 瑜

根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)院管理制度，并及時更新，是切實保證醫(yī)療質量的基礎。我院要求對制度進行規(guī)范化管理，從制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、廢止等有統(tǒng)一的流程，并有效監(jiān)督落實各項醫(yī)院管理制度，從而實現醫(yī)院制度管理的規(guī)范化、整體化、動態(tài)化的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院; 管理制度; 建立與管理

【Author′s address】 The first affiliated hospital, medical college of Zhejiang university, Hangzhou, 310003, China

醫(yī)院管理制度的制定作為醫(yī)院管理的首要任務和重要環(huán)節(jié)，在構建醫(yī)院管理體系中起到至關重要的作用。完善的醫(yī)院制度體現了醫(yī)院的管理、技術和文化建設水平，也是醫(yī)院哲學觀、道德觀、價值觀的體現，在醫(yī)院管理和醫(yī)院文化建設中具有約束、協(xié)調、導向和激勵等功能和作用，是規(guī)范醫(yī)護和行政、后勤人員行為，協(xié)調各科室及各類人員之間的關系的規(guī)則，對醫(yī)院的建設和發(fā)展起到良好的保障和推動作用。

我院于2013年2月成功通過了美國醫(yī)療機構評審聯合委員會國際部(Joint Commission International，JCI)標準的質量評審，在醫(yī)院質量管理和醫(yī)療秩序運轉方面實現了與國際醫(yī)院管理的接軌與同步。醫(yī)院的管理制度的制定是實現JCI國際醫(yī)院認證工作的首要任務，JCI標準在多個國家實施的過程中，只告訴醫(yī)院要達到什么標準，并沒有告訴醫(yī)院如何做，每家醫(yī)院必須根據本國的國情、法律法規(guī)、宗教文化等因素制定適合自己醫(yī)院特定現狀的制度和流程[1]。2010年以來我院引入JCI標準，在原有的醫(yī)院制度基礎上，對照JCI第4版標準，重新建立了適合我院的管理制度體系。

1 我院制度建設流程

1.1 成立制度建設組織體系

我院建立了制度建設組織體系，如圖1所示：

1.2 我院制度制訂原則

1.2.1 符合醫(yī)院宗旨、目標。

1.2.2 盡可能體現偱證醫(yī)學依據、國際國內標桿。

1.2.3 編寫時力求“表達清楚、準確、全面、簡單、扼要”，不能有歧義，不能針對某一事項有相互矛盾的不同制度同時出現和使用。

1.2.4 應體現科學性和可操作性。

1.3 對照JCI標準確定制度框架與目錄

以往我院制度多由各部門根據管理要求制定和發(fā)行本部門的制度，對制度的整體性缺乏整體和全面的觀念，尤其是在中國醫(yī)院的大環(huán)境下，有些領域范圍從未涉及，或未書寫專門的制度進行管理，如病人的權利與義務，病人的隱私保護、病人知情同意管理、病人疼痛管理、意外事件管理、有害物質的管理等等。JCI標準對醫(yī)院的各方面管理進行了詳細的分類，16個章節(jié)中涵蓋了病人服務和醫(yī)院管理的方方面面，對醫(yī)院全面的運行均有具體的標準和衡量要素。醫(yī)院制度委員會在認真解讀JCI標準后，針對我院的服務宗旨與戰(zhàn)略目標，在我院原有的制度基礎上，列出了適合醫(yī)院實際情況的制度目錄，包括以患者為中心的制度(臨床管理、病歷書寫與管理、患者及家屬的權利與義務、藥物使用和管理、感染預防與控制)以及醫(yī)院管理制度(醫(yī)保管理、行政管理、人力資源管理、科研管理、教學管理、質量改進與患者安全、財務管理、設施管理與安全)；制度目錄分類及英文全稱、英文縮寫如表1所示：

圖1 我院制度建設組織體系

表1 制度分類、英文全稱及英文縮寫

1.4 統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院制度的編寫格式

根據醫(yī)院自身特點，制定制度編寫格式，我院制度由頁眉及正文組成，最后一頁底部有院長簽名、批準日期。

制度模板如圖2所示。

頁眉包括以下內容：

1.4.1 題目 制度名稱；

1.4.2 制度類別 說明文件所屬目錄，具體如上述表1所示；

圖2 制度模板

1.4.3 制度編號 由制度所屬目錄的英文縮寫及序號組成，標明本制度位于所在目錄中的序數；

1.4.4 生效日期 本制度經院長簽字批準后，正式實施生效的日期；我院規(guī)定經院長書記會討論批準實施的各項制度由院長簽名并注明日期后1個月生效。

1.4.6 頁碼 表明本制度一共有幾頁，以當前為制度的第幾頁/本制度一共有幾頁的形式標出，如1/5，表明當前為本制度的第一頁，本制度共有5頁。

最后一頁底部有院長簽名、批準日期(本制度經院長書記會議討論后批準實施的日期；若制度修改后，需重新遞交院長書記會議討論，審核后再次簽名，記錄批準日期)

我院在統(tǒng)一了制度模板的同時也規(guī)定了制度的書寫格式，包含字體、大小、段落間距等。

1.5 制度制定流程

1.5.1 分工 質量管理部制定跨部門的制度；各職能部門制定本部門、本系統(tǒng)的制度，如人事部負責制定“人力資源管理制度”，科研部負責制定“科研管理制度”，院感部負責制定“醫(yī)院感染控制和管理制度”等；各科室補充制定本科室的管理制度。

1.5.2 起草 在認真解讀JCI標準的基礎上，對需改進和制定的制度要先了解國家及當地的法律法規(guī)規(guī)定，了解醫(yī)院管理現有相關規(guī)定，根據管理目標修改、補充原有制度或起草新制度的初稿。

1.5.3 討論 質量管理部組織相關部門負責人及相關核心人員進行討論，修改整理后遞交制度委員會進行審核，提出建議、修改或否決，并由質量管理部匯總整理后遞交院長書記聯席會議審核與批準。

1.5.4 審核與批準 院長書記聯席會議審核所有制度，通過審核的制度由院長簽名并注明批準日期。

1.5.5 編碼 質量管理部對制度進行全面的管理，負責對審批有效的制度進行編排和編號，確保各制度之間不互相矛盾。

1.5.6 更新、發(fā)布 質量管理部將新制定或修訂的制度上傳至質量管理網頁——制度與規(guī)范欄(見圖3)，職工可以通過院內辦公網電腦登陸后隨時查詢最新的醫(yī)院制度規(guī)范[2]，供全院在線查閱，并在醫(yī)院中層干部會議、院內網等形式通知全院參照執(zhí)行。

圖3 質量管理網頁——制度與規(guī)范欄

1.5.7 培訓與監(jiān)測 發(fā)布后由質量管理部對員工開展制度的培訓，告知如何在臨床中有效執(zhí)行，并監(jiān)控核對流程的知曉及執(zhí)行情況。

1.5.8 日常維護

①由質量管理部負責制度發(fā)布(包括制度作廢通知)、保留修改或刪除制度，對即將過期制度在到期前一個月組織相關部門進行討論修訂，并負責質量管理網頁——制度與規(guī)范欄的更新工作，確保制度不過期。

②過期、修改或作廢的制度和工作規(guī)程由質量管理部按規(guī)定歸檔，并保存15年。

2 制度動態(tài)管理模式

醫(yī)院制度體系進行動態(tài)的管理運作模式，不僅要定期地對制度、流程進行回顧修改，還要及時性地根據醫(yī)院質量監(jiān)測結果尋找改進的機會，進行制度改進和流程再造，并進入下一個PDCA循環(huán)，使醫(yī)院秩序良性運轉，病人服務和醫(yī)院管理都有章可循。

2.1 回顧流程

制度不是一成不變的，制度建設也不是一勞永逸的。任何制度都是在特定時間、環(huán)境、目標、理念等綜合因素作用下的產物，隨著社會經濟的快速發(fā)展，醫(yī)療服務模式、醫(yī)學教育模式的轉變，對醫(yī)院制度也會提出新的要求，部分制度會不合時宜，顯示出局限及疏漏，這就要求我們適時地對其進行修訂和完善，推動制度的持續(xù)改進，保證制度建設的先進性和生命力[3-4]。

我院質量管理部至少每三年一次對制度進行回顧，基于監(jiān)測數據和年度國際安全目標的更新，針對管理范疇、職責權限、系統(tǒng)流程等方面的內容是否符合醫(yī)院現階段的管理需求，回顧確認需改進的制度進入修訂流程，無需改進的制度由制度委員會審核后填寫回顧日期。

2.2 修訂流程

當出現以下情況時進行制度的修改流程：進行重要流程的前瞻性風險評估分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)所提出的修改建議時；重大意外事件根本原因分析(root cause analysis, RCA)所提出的修改建議時；醫(yī)院領導依據質量監(jiān)測數據而確定的修改建議時；國家法律法規(guī)出臺新的規(guī)定，需進行修改制度時；在監(jiān)測的基礎上出現系統(tǒng)改進機會時，修改流程按新制度的制定流程執(zhí)行。

2.3 對過期、廢止制度的管理

過期或廢止的制度交質量管理部歸檔保存，保存所有制度的每次修訂、更新的版本，保存時間為15年。

3 制度實施與效果評價

新制定或修訂的制度往往出現：①操作性不強：部分制度編制過程中對相應法律法規(guī)的理解不到位，且缺少實踐和調研，生搬硬套、閉門造車，導致制度脫離實際的現象時有發(fā)生。有的過于繁雜，不夠簡練；有的過于模糊，不夠準確；有的過于籠統(tǒng)，不夠明晰等，都是造成制度操作性不強的主要因素；②執(zhí)行力較差：個別科室、人員沒有真正認識到制度建設的重要性和緊迫性，將規(guī)章制度說在嘴上、寫在紙上、掛在墻上，卻沒有落實到行動上[5]。

為防止此類現象的發(fā)生，我院質管部針對新制定或修訂的制度進行監(jiān)督落實，監(jiān)控員工對新流程的知曉及執(zhí)行情況。例如我院根據JCI標準，要求應制定危急值管理流程及規(guī)范的報告系統(tǒng)，明確定義醫(yī)務人員如何察覺危急值，如何記錄對危急值的溝通過程，以指導醫(yī)務人員在緊急情況時及時申請及接收報告[6],我院制定的《危急值管理制度》規(guī)范定義了臨床危急值(Critical Value)：是指某些可能嚴重影響患者健康甚至導致患者死亡的異常檢查結果，臨床醫(yī)生需要及時得到這些診斷信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會[7]；更新了各科診斷性檢查的危急值項目，同時制定了門診及住院患者的危急值報告流程如下：

圖4 危急值報告流程

為了解員工對危急值新流程的知曉及執(zhí)行情況，我院質量管理部建立了“危急值處理有效率”監(jiān)測指標(分子：正確執(zhí)行危急值接獲流程的例數，分母：每月抽查臨床診斷科室的危急值總數)，分別設計了門診及住院“危急值處理有效性檢查表”，其中住院病人如表2所示：

表2 住院病人危急值處理有效性檢查表

每月從信息系統(tǒng)導出15日(若為周末或節(jié)假日順延)所有的危急值進行調查。按照危急值處理流程，對于住院病人，檢查診斷科室(檢驗科、放射科、超聲科、心電圖室)《危急值登記本》是否有記錄且完整，病區(qū)《危急值登記本》是否有記錄且完整，醫(yī)生是否及時處理并在病程錄上及時記錄，以上均有記錄且完整定義為“有效處理住院病人危急值”。對于門、急診病人，檢查診斷科室《危急值登記本》是否有記錄且完整，診斷科室聯系對象(開單醫(yī)生/門辦/總值班)，醫(yī)生是否及時處理并在門診電子病歷中及時記錄，以上均有記錄且完整定義為“有效處理門、急診病人危急值”。計算危急值處理有效率，監(jiān)測危急值的傳遞與執(zhí)行情況，對此進一步健全和落實《危急值管理制度》，讓醫(yī)護人員自覺有效地按照《危急值管理制度》執(zhí)行。

4 體會

制度建設是醫(yī)院建設中非常重要的環(huán)節(jié)，它貫穿于醫(yī)療服務、教學科研和行政管理的各個方面，其完善與否直接關系到醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和經濟效益。規(guī)范化的制度不僅可以為患者提供同質化的服務，簡化服務流程，提高效率，而且還可以減少醫(yī)療糾紛和不良事件的發(fā)生[8]。

如何使制度真正發(fā)揮其整體功效，是我們必須考慮的重要問題。制度由人設立，最終還是由人來執(zhí)行，醫(yī)院制度面對的是醫(yī)院全體職工，因此在制定過程中還需考慮以人為本，具體來說就是制度的簡明性、分工的合理性以及責任的適度性[9]。制度的框架系統(tǒng)應是一個閉合、關聯和科學的體系，在這個體系中各部分、各部門既各有分工，又相互聯系、協(xié)調配合，共同發(fā)揮作用。制度建設體現的是團隊精神，要避免部門林立但相互推諉的現象。制度最終需要全體員工落實到日常工作中去，如果員工不知曉，不接受，不執(zhí)行，即使制度再完美，也是一紙空文。這就要求我們不斷加強培訓，擴大制度知曉程度，使“做我所說，說我所做”的理念深入人心。

[1] 何 超.通過JCI評審提升醫(yī)院科學管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(09):609-611.

[2] 孫喜琢,程 丹,高 鵬.三級綜合性醫(yī)院制度規(guī)范信息化管理的探索[J].現代醫(yī)院管理,2013,11(4):65-67.

[3] 周 瑩.淺議醫(yī)院制度建設[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(1):143-144.

[4] 李 萍.醫(yī)院內部制度建設的人本視角[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(6):47-48.

[5] 方粉玉,汪云龍,沈 雯.加強大學附屬醫(yī)院制度建設的基本策略研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(11):168-169.

[6] 曹德林,仇永貴,趙建美.我國危急值管理現狀與思考[J].中國醫(yī)療管理科學,2015,5(5):13-16.

[7] 張真路,劉澤全,趙耿生,等.臨床實驗室危急值的建立及應用[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2005,28(4):452-453.

[8] 張清華,徐志豪,賴燕菲,等.標準操作流程在醫(yī)院制度建設中的運用[J].醫(yī)學信息,2014,27(7):25-25.

[9] 沈 佳.談依法治國背景下的醫(yī)院制度建設[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2015,12(26):10-12.

How to Develop and Manage the Policies of Hospital

ZHUYu

According to laws and regulations, rules and relevant standards, combined with the actual condition of our hospital, to develop the hospital management policies of covering the whole process of medical care, and to update in time, which is the basis of ensuring the quality of medical care. Our hospital standardized the management of the policies, designed a unified process from the formulation, review, approval, issuance, revision, abolishment of the hospital management policies, and supervised and implemented effectively, in order to achieve the sustainable development of hospital management policies standardly, integrally, dynamically.

Hospital; Policies; Develop And Manage

R197.1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.003

日期 制度

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朱 瑜 ： 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003