農(nóng)洪升

(廣西天等縣人民醫(yī)院,廣西 天等 532800)

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髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效觀察

農(nóng)洪升

(廣西天等縣人民醫(yī)院,廣西 天等 532800)

[摘要]目的觀察髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床療效。方法將87例塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者隨機分為2組，對照組(n=43)行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)治療，觀察組(n=44)行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療；比較2組治療效果。結(jié)果觀察組治療后的股骨頭塌陷例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)；2組治療后6個月、12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、血清骨保護素(OPG)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的近期療效確切，不僅能夠促進骨壞死修復，還可以改善髖關(guān)節(jié)功能，降低股骨頭塌陷風險；其遠期效果值得進一步研究。

[關(guān)鍵詞]非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;塌陷前期；手術(shù)治療

股骨頭壞死多見于30～50歲的青壯年，多數(shù)累及雙側(cè)股骨頭，臨床療效差，致殘率極高[1]。股骨頭血供中斷或受損導致骨細胞和骨髓成分死亡是股骨頭壞死的主要原因，隨著病情的進展，患者進而會出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多以酒精性、激素性病因為主[2]。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死塌陷前期是公認的保存患者自身關(guān)節(jié)治療的黃金時期，采取積極有效的治療措施能夠最大限度保存患者髖關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)中醫(yī)觀點認為股骨頭壞死與中醫(yī)中的“骨痹”“骨蝕”表現(xiàn)一致[3]，針對病因病機提出了癖阻、寒濕、內(nèi)損、勞損等觀點，并提出了多種辨證論治方案。本研究觀察了外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔之以活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年6月于我院住院治療的87例塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，均符合股骨頭壞死的西醫(yī)診斷標準[4]和中醫(yī)診斷標準[5]；均經(jīng)X射線檢查，符合Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期；患肢無創(chuàng)傷病史；年齡20～60歲；單側(cè)股骨頭壞死；無心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾??；研究方法符合倫理學標準并報經(jīng)我院醫(yī)學倫理會研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。排除合并髓關(guān)節(jié)感染或存在相關(guān)病史者；治療期間出現(xiàn)外傷而致股骨頸骨折、骸關(guān)節(jié)脫位者；合并髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖臼發(fā)育不良、強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等其他髖部疾病者；合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患等患者；嚴重心肝腎等臟器功能不全者；對本研究使用藥物過敏者；治療期間嗜酒者；妊娠、哺乳期或備孕期患者；治療期間因其他疾病需要激素治療者；依從性差、不按規(guī)定用藥者。男57例，女30例；年齡30～56(40.7±10.5)歲；病程(1.4±0.7)年(7個月～3年)；病因：酒精性35例，激素性39例，原因不明13例；合Ficat分期Ⅰ期59例，Ⅱ期28例。采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組各48例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)治療： 患者患髖墊高呈45°體位平臥于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后于大粗隆外側(cè)高點下方約3 cm處做長約5 cm縱形皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下，分離闊筋膜、股外側(cè)肌，直至骨皮質(zhì)。在C臂機透視下，于大粗隆高點下2 cm處將一枚導針平行鉆入至股骨頭中心，分別以直徑8 mm、9 mm、11 mm的空心鉆鉆孔至軟骨面下5 mm處，將導針、空心鉆退出之后，經(jīng)骨隧道置入長柄彎頭小刮匙病灶為中心逐步刮除股骨頭壞死區(qū)內(nèi)的死骨，而后以注射器反復加壓沖洗髓芯孔深面壞死組織至見減壓區(qū)創(chuàng)面滲血良好。另取自體髂骨，以骨剪將其剪成3 mm×3 mm的骨粒以及直徑11 mm、長30 mm的骨條，逐層堆放骨粒后以打壓器夯實，以C臂機證實骨粒完全填充股骨頭壞死區(qū)，將預先剪成的骨條打入殘腔末端，常規(guī)放置引流管后依次關(guān)閉切口。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后3 d常規(guī)鎮(zhèn)痛、靜滴抗生素抗感染，術(shù)后患肢制動，早期術(shù)髖行功能鍛煉。術(shù)后8周內(nèi)患肢禁止盤腿、側(cè)臥、負重，術(shù)后12周內(nèi)逐步過渡至用拐杖部分負重(≤50%)行走以保護骨皮質(zhì)窗。觀察組術(shù)后服用自擬活血健骨湯，藥用：黃芪50 g，川芎、丹參、蘇木各10 g，白芍、茯苓各20 g，當歸、三七、懷牛膝各15 g。用水煎服，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用3個月。

1.3觀察項目觀察2組患者術(shù)后12個月的股骨頭塌陷程度以及2組患者治療前和治療后6個月、12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分以及血清骨保護素(OPG)水平的變化。股骨頭塌陷程度以MR結(jié)果進行評價：優(yōu)，MR檢查未見股骨頭無塌陷或塌陷無加重；良，MR檢查塌陷加重但塌陷≤2 mm；差，MR檢查塌陷加重但塌陷≤4 mm。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分包括疼痛44分，功能51分，活動范圍5分，總計100分。血清OPG采用酶聯(lián)免疫法檢測，所有操作方法均嚴格依照試劑盒說明書進行。

2結(jié)果

2.1股骨頭塌陷程度術(shù)后12個月，觀察組股骨頭未塌陷比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。其中，觀察組中2例轉(zhuǎn)全髖表面置換術(shù)，對照組中8例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，包括2例鉭棒植入術(shù)、1例全髖表面置換術(shù)、2例大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、3例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表1　2組隨訪12個月股骨頭

2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血清OPG水平2組治療后6個月、12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及血清OPG水平均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

3討論

表2 2組治療前及治療后6,12月的觀察指標比較±s)

注：①與治療前比較，P>0.05；②與對照組比較，P<0.05。

股骨頭壞死是一種慢性致殘性疾病，美國醫(yī)師學會和國際骨循環(huán)學會將股骨頭壞死定義為：股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[6]。醫(yī)學界普遍認為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對股骨頭壞死患者而言意義重大[7]。現(xiàn)代西醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)對股骨頭壞死的觀點認識較為相似?，F(xiàn)代西醫(yī)觀點認為，在多種因素作用下，股骨頭局部出現(xiàn)微循環(huán)障礙、骨組織缺氧、酸性代謝產(chǎn)物堆積進而誘發(fā)骨細胞及骨髓細胞死亡是股骨頭壞死的重要發(fā)病基礎(chǔ)[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)則認為，多種原因?qū)е碌哪I虛血瘀、瘀血阻絡(luò)進而引起骨枯髓空是股骨頭壞死的發(fā)病主因。現(xiàn)代西醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)看待股骨頭壞死的觀點相似性為中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死提供了理論基礎(chǔ)。

手術(shù)治療是治療股骨頭壞死的重要方式。股骨頭壞死患者均伴有顯著的骨內(nèi)壓增高，而骨內(nèi)壓增高又會導致靜脈內(nèi)血液淤滯，使病情進一步惡化。髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)簡便可行，效果理想，患者接受程度高。該術(shù)式不僅能夠減輕骨內(nèi)壓，還可以清除壞死骨，并能夠為患髖提供一定的機械支撐，其臨床效果已經(jīng)得到了臨床驗證。

中醫(yī)治療股骨頭壞死應“筋骨并重，內(nèi)外兼治，病證結(jié)合”。亞臨床期患者應以活血化瘀為主，祛痰化濕、補腎健骨為輔以實現(xiàn)修復壞死骨組織、預防或減輕塌陷的目標；塌陷前期股骨頭壞死患者應以活血化瘀、利水化濕為主，并以保護性負重為前提，以實現(xiàn)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的目標?；钛」菧渣S芪為君藥，以白芍、當歸、三七為臣藥，以川芎、丹參、茯苓、蘇木為佐藥，以懷牛膝為佐使，其中黃芪補氣升陽、益衛(wèi)生??；白芍斂陰益營、柔肝止痛；當歸活血補血；三七散瘀止血，消腫定痛；川芎行氣開郁，祛風燥濕，活血止痛；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；茯苓健脾寧心；蘇木活血祛瘀，消腫定痛；懷牛膝引藥下行，兼之能強筋健骨，補益肝腎。諸藥配伍，共奏益氣健脾、活血化瘀止痛之功效。

現(xiàn)代藥理學研究結(jié)果顯示[9-13]，黃芪能夠抑制血小板聚集；白芍能夠降低細胞黏度，并具有較強的抗凝血酶作用；當歸具有良好的抗血小板聚集、抗栓以及抗氧化和自由基清除的作用；三七含有的皂苷、黃酮苷、氨基酸等有效成分具有降低血管通透性，改善血液循環(huán)，增強肌體免疫力以及抗炎的功效；川芎具有良好的抑制血小板聚集和激活，抗血管炎癥，改善血液流變學，降低骨內(nèi)高壓等作用，且藥效持續(xù)時間長；丹參具有抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，促進成骨細胞樣細胞成熟和骨重建作用，同時，丹參還能夠減少細胞毒性，清除氧自由基；茯苓具有利尿抗菌的功效；蘇木有促進微動脈血流與管徑恢復，改善動脈微循環(huán)的功效；懷牛膝具有較強的活血、鎮(zhèn)痛以及抗骨質(zhì)疏松的作用。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后隨訪12個月時，觀察組股骨頭未塌陷比例明顯高于對照組，說明活血健骨湯在預防或減輕塌陷方面具有積極價值。同時，治療6，12個月后觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯優(yōu)于對照組，表明活血健骨湯在改善髖關(guān)節(jié)功能方面有良好效果。

OPG由成骨細胞分泌，是骨代謝的一種非常重要的負性調(diào)控因子，能夠有效阻止破骨細胞的生成和活化。有研究顯示，股骨頭壞死面積的大小和血清OPG數(shù)值呈現(xiàn)為顯著的負相關(guān)性，血清OPG降低則可能導致破骨細胞活性的增強，降低骨強度[14]。本研究結(jié)果顯示，加服活血健骨湯的觀察組患者的血清OPG在治療后6個月、12個月出現(xiàn)了明顯的上升，表明該方劑具有較好的強筋健骨的功效。

綜上所述，髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合中藥治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的近期療效確切，不僅能夠促進骨壞死修復，還以改善髖關(guān)節(jié)功能，降低股骨頭塌陷風險；其遠期效果值得進一步研究。

[參考文獻]

[1]李靜東，趙德偉，崔大平，等. 成人酒精性股骨頭缺血性壞死病理與MRI影像學對壞死程度的定量分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8)：689-691

[2]田雷，王坤正，黨曉謙，等. 阿魏酸鈉對兔激素性股骨頭壞死早期的干預作用及對骨細胞[J]. 西安交通大學學報：醫(yī)學版，2011，32(2)：220-226

[3]羅月中，李蕓，何偉，等. 補腎健骨法預防腎病綜合征患者激素性股骨頭壞死臨床研究[J]. 中醫(yī)正骨，2011，23 (1)：3-6

[4]趙德偉. 股骨頭缺血性壞死的修復與再造[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：44-47

[5]中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組. 成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(2)：185-192

[6]張勁松，楊述華，徐偉華，等. 多孔鉭棒植入微創(chuàng)治療早期股骨頭壞死的近期療效[J]. 中國骨腫瘤骨病，2011，10(2)：155-158

[7]陳鎮(zhèn)秋，何偉，張慶文，等. 打壓支撐植骨術(shù)治療早期酒精性股骨頭壞死的臨床研究[J]. 中華骨科雜志，2010，30(1)：42-47

[8]劉曉琳，盛加根，張長青，等. 單側(cè)供體吻合血管腓骨移植治療雙側(cè)股骨頭壞死應用解剖學研究[J]. 國際骨科學雜志，2011，32(3)：189-191；201

[9]馮德春，苗江科. 沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(10)：1115-1116

[10] 李燁，童杰，周衍晶，等. 補腎壯骨中藥抗骨質(zhì)疏松有效成分及其藥理作用研究進展[J]. 中國中藥雜志，2015，5(1)：27-33

[11] 余鵬，關(guān)莉，劉微，等. 補陽還五湯含藥血清對星形膠質(zhì)細胞谷氨酸轉(zhuǎn)運體1和谷氨酰胺合成酶的影響[J]. 廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，32(2)：267-270

[12] 王穎. 鎮(zhèn)痛中藥的藥學及藥理研究進展[J]. 臨床合理用藥雜志，2015，8(6)：171-173

[13] 吳志宏，邱貴興，翁習生，等. 激素性股骨頭壞死血小板和內(nèi)皮細胞源性膜微粒數(shù)量的變化及藥物干預實驗研究[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，5(4)：41-45

[14] 許偉華，楊述華，馮勇，等. 多孔鉭棒植入治療股骨頭壞死的適應證及臨床療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(1)：28-32

[收稿日期]2015-06-17

[中圖分類號]R684.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1456-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.032