杜曉燕，張長安

(河南省鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053)

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早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦梗死患者營養(yǎng)狀況和功能康復(fù)的影響

杜曉燕，張長安

(河南省鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053)

[摘要]目的研究早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦梗死患者營養(yǎng)狀況和功能康復(fù)的影響。方法選取80例重癥腦梗死患者，根據(jù)營養(yǎng)支持治療方式不同分為治療組和對照組，各為40例。對比2組營養(yǎng)狀況(TSF、MAMC、Alb、PAB、Hb 含量)、免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG、IgM)和神經(jīng)功能評定指標(biāo)(NIHSS評分及Barthel指數(shù)評分)的差異，分析神經(jīng)功能與營養(yǎng)狀況相關(guān)性。結(jié)果治療后，治療組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均顯著高于對照組(P均<0.05)。治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平均較對照組明顯升高(P均<0.05)。治療組NIHSS評分、BI 均顯著低于對照組(P均<0.05)。相關(guān)分析顯示神經(jīng)功能缺損程度與患者的營養(yǎng)狀況呈明顯負(fù)相關(guān)。結(jié)論低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高患者的營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能，對重癥腦梗死患者的神經(jīng)功能康復(fù)至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞]重癥腦梗死；低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)；功能康復(fù)

腦梗死是一種由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征的腦血管疾病。重癥腦梗死患者由于下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，患者處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，糖與脂肪代謝紊亂[1]，患者早期多出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化、機(jī)體免疫功能下降等[2]。早期采用完全胃腸外營養(yǎng)支持由于缺少胃的刺激和腸道營養(yǎng)素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)、腸道黏膜萎縮、促發(fā)炎癥遞質(zhì)釋放，并且增加靜脈輸液量，加重呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，不利于疾病的治療和康復(fù)。因此對重癥腦梗死實(shí)施合理的營養(yǎng)支持成為不可忽視的重要的治療環(huán)節(jié)[3-4]。本研究對40例重癥腦梗死患者采用早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并觀察干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況和功能康復(fù)情況，旨在為重癥腦梗死患者早期營養(yǎng)支持策略提供有益指導(dǎo)。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年6月—2014年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科和ICU住院的重癥腦梗死患者80例，均符合1995年全國腦血管病會議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)，病程在3 d之內(nèi)，神經(jīng)功能缺損程度評分均≥31分，格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分，并排除伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病和3 d內(nèi)死亡的患者。根據(jù)營養(yǎng)支持治療方式不同將患者分為2組：治療組40例，男24例，女16例；年齡50～76(59.8±16.8)歲。對照組40例，男18例，女22例，年齡50～79(60.1±14.9)歲。2組年齡、性別、營養(yǎng)指標(biāo)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予抑制血小板聚集、吸氧、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)劑、減輕腦水腫、控制血糖、控制血壓、保護(hù)胃黏膜、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組采用完全腸外營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)制劑選用華瑞公司的“卡文”制劑，后根據(jù)患者情況給予喂飼勻漿膳和混合奶。治療組采用早期腸道內(nèi)營養(yǎng)支持。入院后即置胃管，接負(fù)壓瓶，如48 h后胃潴留量< 150 mL，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用華瑞公司的“瑞代”口服制劑。用Clifton營養(yǎng)公式算出每天的能量消耗和實(shí)際能量需要量。營養(yǎng)支持過程中隨機(jī)血糖維持在11.1 mmol/L以下，超過此范圍患者，給予胰島素治療，2組療程均為14 d。

1.3觀察指標(biāo)①營養(yǎng)指標(biāo)：檢測非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂三頭肌肌圍(MAMC)[5]； 以及血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)含量。②免疫學(xué)指標(biāo)：采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)，用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)。③神經(jīng)功能評定指標(biāo)：對2組患者治療后進(jìn)行NIHSS評分及Barthel指數(shù)(BI)評分評定[6]。

2結(jié)果

2.12組營養(yǎng)指標(biāo)比較治療后，治療組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組營養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組免疫指標(biāo)比較治療后，治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平均較對照組明顯升高(P<0.05)。但治療組CD8+T 細(xì)胞與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組NIHSS評分、BI評分比較治療前，2組NIHSS評分及BI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組NIHSS評分均降低(P均<0.05),BI評分均提高(P<0.05),且治療組NIHSS評分及BI評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組免疫指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3　2組NIHSS評分和BI評分比較,分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4神經(jīng)功能與營養(yǎng)狀況相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示，神經(jīng)功能缺損程度與患者的營養(yǎng)狀況呈明顯負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。見表4。

表4　神經(jīng)功能與營養(yǎng)狀況相關(guān)性分析

3討論

腦梗死是中老年人最常見的疾病，具有較高的致殘率和病死率。急性腦梗死由于意識障礙或吞咽困難，或急性損傷啟動(dòng)應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，產(chǎn)生高能量和高分解代謝，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥或機(jī)體免疫力降低等，從而加重病情，延長住院時(shí)間，并增加死亡危險(xiǎn)性[7-8]。

醫(yī)院的營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要是采用口服或鼻飼通過患者胃腸道提供新陳代謝需要的能量、營養(yǎng)物質(zhì)。傳統(tǒng)認(rèn)為重癥腦梗死患者處于昏迷或伴有吞咽困難，在急性期胃腸排空延遲且伴隨顱內(nèi)高壓，因此適合采用腸外營養(yǎng)支持，待7 d后再采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)能在短期內(nèi)為重癥患者提供有效的營養(yǎng)支持，能在一定程度上改善患者預(yù)后及生存率。但若長期采用腸外營養(yǎng)支持會引起消化道黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌移位，進(jìn)一步發(fā)展可引起全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此重癥腦梗死患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)生的重視[9-11]。

經(jīng)過分析認(rèn)為，低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥腦梗死較腸外營養(yǎng)具有明顯的優(yōu)越性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①早期補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機(jī)體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，能直接補(bǔ)充身體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢[12]。②為患者提供足夠的蛋白質(zhì)，為合成免疫球蛋白提供原料，增強(qiáng)患者免疫力，降低患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平均較對照組明顯升高，NIHSS評分及BI評分均顯著低于對照組。Pearson相關(guān)分析顯示，患者的神經(jīng)功能缺損程度與營養(yǎng)狀況呈明顯的負(fù)相關(guān)。因此，合理的營養(yǎng)支持方式對重癥腦梗死患者的神經(jīng)功能康復(fù)至關(guān)重要。

綜上所述，重癥腦梗死患者給予早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以及時(shí)滿足患者營養(yǎng)需求，減少低蛋白血癥的發(fā)生，并且促進(jìn)顱腦損傷后患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，糾正紊亂的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減少并發(fā)癥，進(jìn)而改善患者預(yù)后，對重癥腦梗死患者的神經(jīng)功能康復(fù)至關(guān)重要。

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[收稿日期]2014-09-10

[中圖分類號]R743

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0050-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.018