程玉達(dá)，王莉恩，周　軍，鄭　偉

(1. 河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)取代螺釘固定修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響

程玉達(dá)1，王莉恩2，周軍1，鄭偉1

(1. 河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察比較雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)和螺釘固定術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響。方法選擇踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷患者53例，按照入院順序隨機(jī)分為2組，A組30例用雙紐扣縫合系統(tǒng)進(jìn)行治療，B組23例用螺釘固術(shù)對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行修復(fù)，比較2組早期負(fù)重、骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)2組踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，比較2組6個(gè)月、12個(gè)月的優(yōu)良率。結(jié)果2組患者均獲得6～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，除了B組有1例患者在第12周發(fā)生斷釘外，其余患者均恢復(fù)良好，無(wú)內(nèi)固定失效、脫釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生；2組6個(gè)月和12個(gè)月的優(yōu)良率相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)論雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)在治療下脛腓聯(lián)合損傷并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便，療效顯著，與螺釘固定修復(fù)效果相近，是一種可靠的治療方法。

[關(guān)鍵詞]雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng);螺釘固定；下脛腓聯(lián)合；踝關(guān)節(jié)功能

下脛腓聯(lián)合是脛腓骨之間的一種微動(dòng)關(guān)節(jié)，也稱(chēng)為下脛腓關(guān)節(jié)，其在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、重量傳導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)等方面起重要的作用。距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓聯(lián)合損傷的主要原因，其他原因還包括外展暴力及過(guò)度背屈。踝關(guān)節(jié)的骨折多合并下脛腓聯(lián)合損傷，而下脛腓損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1-2]。在手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，下脛腓聯(lián)合損傷往往被忽略，造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛以及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；因此，選擇合理有效的治療方法對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行修復(fù)可以顯著減少因踝關(guān)節(jié)損傷引起的并發(fā)癥以及踝關(guān)節(jié)功能衰退的發(fā)生。目前臨床上修復(fù)下脛腓聯(lián)合主要手術(shù)方法是保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要適用于無(wú)骨折的單純下脛腓損傷；作為治療下脛腓聯(lián)合的主要手段，手術(shù)治療的目的是復(fù)位和固定下脛腓聯(lián)合，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)方法有螺釘固定術(shù)、下脛腓鉤、骨栓和紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)，對(duì)于哪種手術(shù)方式更有效目前還存在一定的爭(zhēng)議。雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)作為一種新型的內(nèi)固定方式，正日益受到醫(yī)生和患者的青睞。本研究通過(guò)比較雙紐扣縫合系統(tǒng)和螺釘固定術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效，探討雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)是否可取代螺釘固定術(shù)用于治療下脛腓聯(lián)合損傷，旨在為將來(lái)醫(yī)生及患者選擇有效地治療下脛腓聯(lián)合損傷的內(nèi)固定方式提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2013年12月我院骨科收治的踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者53例，年齡18～65歲；均經(jīng)X射線(xiàn)、MRI或其他手段明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)骨折處無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷，無(wú)合并其他嚴(yán)重臟器損傷及并發(fā)癥；患者及其家屬同意，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證或者無(wú)法耐受手術(shù)者；顱腦損傷導(dǎo)致重度昏迷者；不配合隨訪(fǎng)者?；颊咧心?8例，女25例；年齡18～65(31.5±6.8)歲；交通事故21例，摔傷15例，運(yùn)動(dòng)傷12例，其他傷5例。將患者依照入院順序分為2組：A組30例，男16例，女14例；年齡20～65(33.8±5.4)歲；交通事故傷13例，摔傷8例，運(yùn)動(dòng)受傷5例，其他4例。B組23例，男12例，女11例；年齡18～59(30.4±7.6)歲；交通事故傷8例，摔傷7例，運(yùn)動(dòng)受傷7例，其他1例。2組年齡、性別、受傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2治療方法

1.2.1踝部骨折手術(shù)修復(fù)首先對(duì)患者踝部骨折部位進(jìn)行處理，手術(shù)方法遵循AO內(nèi)固定原則，患者取仰臥位，行連續(xù)硬脊膜外麻醉或硬脊膜外腔阻滯，患肢略墊高，用氣囊止血帶止血。內(nèi)外踝骨折對(duì)踝部骨折部位行內(nèi)、外雙切口，暴露下脛腓聯(lián)合前部和腓骨前緣，清除骨碎片、血腫以及一些壞死組織，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)骨折類(lèi)型及部位選擇合適的內(nèi)固定材料如張力帶、螺釘或鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，檢查脛腓韌帶損傷程度，必要時(shí)進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中分離試驗(yàn)檢查下脛腓關(guān)節(jié)是否存在損傷，一般認(rèn)為脛骨外移≥4 mm時(shí)存在下脛腓聯(lián)合損傷。

1.2.2A組在C臂X射線(xiàn)機(jī)的透視觀察下應(yīng)用雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷，然后在踝穴關(guān)節(jié)平面1～1.5 cm的平行關(guān)節(jié)面用直徑為3.5 mm的鉆頭鉆孔，穿透4層皮質(zhì)。將縫扣用長(zhǎng)直針和引導(dǎo)線(xiàn)由腓骨外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)骨洞帶出脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)皮膚小切口用于穿線(xiàn)，用剪刀將引導(dǎo)線(xiàn)剪斷，同時(shí)收緊外側(cè)兩個(gè)線(xiàn)尾，使內(nèi)側(cè)縫扣緊貼于脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，外側(cè)縫扣緊貼于外側(cè)骨皮質(zhì)，縫線(xiàn)拉緊后打結(jié)，使下脛腓聯(lián)合最終達(dá)到彈性固定，在術(shù)中用血管鉗推擠外踝并適當(dāng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以確定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，然后行改良Cotton試驗(yàn)再次確定下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，當(dāng)合并三角韌帶斷裂時(shí)，需修復(fù)三角韌帶，清洗縫合傷口。

1.2.3B組采用螺釘固定術(shù)，在踝穴平面上方2～3 cm、前傾20°～30°植入螺釘，穿過(guò)腓骨兩層皮質(zhì)至脛骨，采用4皮質(zhì)固定。術(shù)中用血管鉗探查以確定下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性良好，并用C臂X射線(xiàn)透視機(jī)觀察踝穴形態(tài)，與健側(cè)部位對(duì)比無(wú)差異后，清洗縫合傷口。

1.2.4術(shù)后處理2組患者術(shù)后均靜脈滴注抗生素1～2 d預(yù)防術(shù)后感染，并抬高患肢減輕組織水腫。外踝放置引流管，用石膏托對(duì)小腿固定2周，術(shù)后24 h行床上活動(dòng)，預(yù)防小腿肌肉萎縮。

1.3觀察項(xiàng)目根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。該系統(tǒng)通過(guò)踝關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛、踝關(guān)節(jié)功能狀況(活動(dòng)是否受限、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀運(yùn)動(dòng)、后足運(yùn)動(dòng)、踝與后足的穩(wěn)定性)以及對(duì)線(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。對(duì)2組患者的早期負(fù)重、骨折愈合及并發(fā)癥(疼痛、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2結(jié)果

2.12組早期負(fù)重、骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組早期負(fù)重時(shí)間明顯少于B組(P<0.05)。2組間愈合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組早期負(fù)重、骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.22組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較2組在6個(gè)月、12個(gè)月優(yōu)良率相當(dāng)(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組6個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

3討論

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要關(guān)節(jié)，占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～18%，若下脛腓聯(lián)合損傷的治療不善，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期疼痛，使恢復(fù)時(shí)間大大延長(zhǎng)[3]。目前，臨床上檢測(cè)下脛腓聯(lián)合損傷的方法在全國(guó)范圍內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)其的診斷并不困難，可通過(guò)借助一些臨床試驗(yàn)如Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)等，影像學(xué)檢查(X射線(xiàn)、CT、MRI等)以及踝關(guān)節(jié)鏡檢查予以準(zhǔn)確判斷，不過(guò)由于其解剖位置特殊及臨床表現(xiàn)不明顯，常被誤診或漏診，影響患者預(yù)后。由于下脛腓聯(lián)合損傷可以使關(guān)節(jié)面增寬、距骨外旋或距骨側(cè)方移位，導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)面減少，從而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及疼痛等的發(fā)生[4-5]。因此，在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療應(yīng)該得到更多的重視。

下脛腓聯(lián)合損傷主要治療手段為保守治療和手術(shù)治療，治療目的是復(fù)位和固定下脛腓聯(lián)合，并且修復(fù)其周?chē)氖軗p韌帶，恢復(fù)踝穴穩(wěn)定性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。保守治療主要是針對(duì)無(wú)合并骨折的下脛腓聯(lián)合損傷者，通過(guò)石膏限制踝關(guān)節(jié)的移動(dòng)，使周?chē)g帶自動(dòng)愈合。手術(shù)治療主要是通過(guò)克氏針、螺釘或紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)等內(nèi)固定手段來(lái)修復(fù)下脛腓損傷，其中最主要的是螺釘固定術(shù)和雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)。螺釘固定術(shù)是下脛腓聯(lián)合損傷的傳統(tǒng)治療方法，對(duì)于該方法在某些細(xì)節(jié)的選擇方面目前存在很多的爭(zhēng)論，如內(nèi)固定物的選擇。張斌等[6]通過(guò)研究可吸收螺釘和金屬螺釘在治療下脛腓損傷的療效差異，發(fā)現(xiàn)兩種內(nèi)固定物的療效相當(dāng)，都可以用于治療下脛腓損傷，而且可吸收螺釘無(wú)需手術(shù)取出。另外，對(duì)于內(nèi)固定物何時(shí)取出或者是否取出臨床上也存在爭(zhēng)議[7]，有學(xué)者認(rèn)為金屬螺釘應(yīng)該在下脛腓聯(lián)合損傷愈合后、下地活動(dòng)之前取出[6]，但負(fù)重后取出螺釘并不影響術(shù)后功能恢復(fù)[8]。Hamid等[9]的研究發(fā)現(xiàn)取出螺釘和未取出螺釘對(duì)患者的預(yù)后影響不大，但是Miller等[10]的研究表明螺釘取出后有助于術(shù)后的恢復(fù)。與螺釘內(nèi)固定術(shù)存在的爭(zhēng)議相比，雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)很少存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@種內(nèi)固定方法屬于柔性固定，是用下脛腓聯(lián)合做隧道，引入彈性固定材料，將紐扣固定在隧道口的脛、腓骨表面使下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，這樣可以使下脛腓聯(lián)合有一定程度的微動(dòng)，更符合生物力學(xué)特征，不存在螺釘固定術(shù)中植入物斷裂、脫出、需二次手術(shù)取出等缺點(diǎn)，無(wú)并發(fā)癥、復(fù)位效果不會(huì)丟失，使患者更容易耐受[11]。但是紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)也存在一些問(wèn)題，如骨融合和裝置下沉等[10]，對(duì)于其應(yīng)用不穩(wěn)定的方面還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

由于下脛腓聯(lián)合是微動(dòng)關(guān)節(jié)，會(huì)隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)從最大跖屈位到最大背伸位時(shí)，踝穴會(huì)相應(yīng)增寬1.5 mm，在行走時(shí)，脛骨相對(duì)距骨有5°～6°的旋轉(zhuǎn)，這種生物力學(xué)特點(diǎn)使得踝穴既保持穩(wěn)定又有一定的彈性。當(dāng)其損傷時(shí)，堅(jiān)強(qiáng)固定會(huì)限制下脛腓聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)，不符合踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征，所以彈性固定會(huì)更好一些。本研究中雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)和螺釘內(nèi)固定術(shù)分別為彈性固定和堅(jiān)強(qiáng)固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)治療患者的早期負(fù)重時(shí)間較螺釘內(nèi)固定術(shù)組明顯縮短，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯升高，并且2組骨折愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，充分說(shuō)明了雙紐扣縫線(xiàn)系統(tǒng)有取代螺釘內(nèi)固定術(shù)成為治療下脛腓聯(lián)合損傷的最優(yōu)手術(shù)方式。但是由于本次研究樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況需要更多的研究支持。

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[收稿日期]2015-07-30

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.016

[基金項(xiàng)目]石家莊市科技支撐計(jì)劃課題(131461313)