張友華，呂光宇，張　磊，蔣文芳，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

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早期液體復(fù)蘇對膿毒性休克患者心肌損傷及預(yù)后的影響

張友華，呂光宇，張磊，蔣文芳，蔡天斌

(廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

[摘要]目的探討早期液體復(fù)蘇對膿毒性休克患者心肌損傷及預(yù)后的影響。方法選取膿毒性休克患者68例。按液體復(fù)蘇治療6 h的結(jié)果分為達(dá)標(biāo)組(39例)和未達(dá)標(biāo)組(29例)。測定2組治療前及治療后6 h、24 h血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、腦尿鈉肽(BNP)、心指數(shù)(CI)、氧合指數(shù)及乳酸水平。觀察2組ICU停留時(shí)間、血管活性藥使用時(shí)間及28 d生存率。結(jié)果液體復(fù)蘇6 h后達(dá)標(biāo)組氧合指數(shù)及CI水平明顯升高，乳酸水平明顯降低(P均<0.05)，而未達(dá)標(biāo)組無明顯改善(P>0.05)；液體復(fù)蘇24 h后2組CI、cTnⅠ、氧合指數(shù)及乳酸均改善(P均<0.05)，其中達(dá)標(biāo)組改善更明顯(P均<0.05)；達(dá)標(biāo)組BNP在液體復(fù)蘇24 h后明顯降低(P均<0.05)，未達(dá)標(biāo)組則明顯升高(P<0.05)。與未達(dá)標(biāo)組相比，達(dá)標(biāo)組患者ICU停留時(shí)間及血管活性藥使用時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，而28 d生存率則明顯增高(P<0.05)。結(jié)論早期液體復(fù)蘇可顯著改善膿毒性休克患者的心肌損害及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]液體復(fù)蘇；膿毒性休克；心肌損傷

膿毒性休克時(shí)由于外周血管病理性擴(kuò)張，出現(xiàn)有效循環(huán)血容量急劇下降、微循環(huán)障礙、心臟功能抑制從而導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷是膿毒癥的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約50%[2]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克的重要治療方法，可以在早期穩(wěn)定循環(huán)功能、改善組織灌注，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低病死率，目前已廣泛用于膿毒性休克的治療[3]。本研究回顧性分析了膿毒性休克患者的臨床資料，旨在探討液體復(fù)蘇對其心肌損傷及預(yù)后的影響。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年8月—2014年11月我院ICU收治的膿毒性休克患者68例，均符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征；入選前7 d接受過除顫、直流電復(fù)律、胸部創(chuàng)傷者；有急性心肌梗死(AMI)的癥狀者；惡性腫瘤者。其中男38例，女30例；年齡18～75歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎25例，慢阻塞性肺疾病并肺部感染10例，急性胰腺炎12例，泌尿系感染4例，腹腔感染12例數(shù)，皮膚軟組織感染5例。按是否達(dá)到6 h液體復(fù)蘇目標(biāo)[4][CVP 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，Scv(O2)≥70%]分為達(dá)標(biāo)組39例和未達(dá)標(biāo)組29例。2組液體復(fù)蘇前性別構(gòu)成、年齡及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組基線資料比較±s)

1.2治療方法參照2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[4]方案，采取早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇，以治療原發(fā)病為主，輔以抗感染、器官功能保護(hù)、營養(yǎng)支持及對癥治療。經(jīng)液體復(fù)蘇后未達(dá)到血壓初始目標(biāo)(MAP≥65 mmHg)者使用血管活性藥物維持血壓并記錄患者使用血管活性藥物的時(shí)間。

1.3監(jiān)測指標(biāo)入ICU后監(jiān)測患者動脈血?dú)?、乳酸水平，使用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技術(shù)測定血流動力學(xué)參數(shù)。治療前及治療后6 h、72 h采靜脈血，測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、腦尿鈉肽(BNP)。記錄患者入院時(shí)動脈血?dú)夥治霾⒂?jì)算氧合指數(shù)，根據(jù)入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)進(jìn)行評分，連續(xù)監(jiān)測記錄心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度。

2結(jié)果

2.12組液體復(fù)蘇前后指標(biāo)比較 液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)組氧合指數(shù)、心指數(shù)均顯著升高(P均<0.05)，乳酸顯著降低(P<0.05)，而未達(dá)標(biāo)組則均無明顯改善(P>0.05)；液體復(fù)蘇24 h后2組CI、氧合指數(shù)及乳酸均明顯改善(P均<0.05)，且達(dá)標(biāo)組改善更明顯(P<0.05)；在液體復(fù)蘇24 h后2組cTnⅠ明顯降低(P<0.05)，且達(dá)標(biāo)組降低更明顯(P<0.05)；液體復(fù)蘇24 h后達(dá)標(biāo)組BNP明顯降低(P<0.05)，而未達(dá)標(biāo)組明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2　2組液體復(fù)蘇前后各指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與達(dá)標(biāo)組比較，P<0.05。

2.22組ICU停留時(shí)間、血管活性藥使用時(shí)間及生存率比較達(dá)標(biāo)組ICU停留時(shí)間及血管活性藥使用時(shí)間較未達(dá)標(biāo)組明顯縮短(P均<0.05)，達(dá)標(biāo)組28 d生存率明顯高于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見表3。

表3　ICU停留時(shí)間、血管活性藥使用時(shí)間及生存率比較

3討論

膿毒癥是臨床常見的急性危重癥，是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，感染可發(fā)生于患者的各個(gè)部位，隨著病情的發(fā)展，可造成嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙，在這個(gè)過程中患者可出現(xiàn)不同程度的心肌抑制，且病死率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5]。心肌抑制的特征為心肌的收縮和舒張功能障礙，射血分?jǐn)?shù)、心排血量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓后會危及患者生命[6-7]；在此過程中，炎癥細(xì)胞因子、心肌細(xì)胞凋亡和心肌頓抑是造成心肌抑制的重要原因[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期就存在心肌損傷，易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常，約有25%的膿毒癥和50%的膿毒癥休克患者的左室射血分?jǐn)?shù)<30%，其中17%合并有嚴(yán)重的心室壁運(yùn)動功能障礙[10]。另外，心臟超聲心動圖顯示有44%的膿毒癥患者存在心室舒張期功能障礙[11]。

心電圖在診斷危重癥患者心肌損傷中敏感性較低，價(jià)值有限，而心臟損害時(shí)心肌標(biāo)志物水平可升高，因此目前臨床上多采用心肌標(biāo)志物來反映心肌損傷程度。BNP、cTnI是目前臨床上常用的反映心肌損傷的生化標(biāo)志物。cTnI在缺血性心肌損害中被認(rèn)為是最敏感和最特異的心肌標(biāo)志物，其機(jī)制可能是各種因素引起心肌微創(chuàng)損傷，亦可以用來評價(jià)膿毒癥患者心肌損傷程度和左室功能，可以預(yù)測膿毒癥的預(yù)后[12-13]。BNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，具有利鈉、利尿、舒張血管和松弛平滑肌、抑制腎素和醛固酮分泌等作用。在心室壁張力增高、循環(huán)血容量增加(如充血性心力衰竭、腎功能衰竭、血漿醛固酮濃度增高等)等病理情況下，血漿中BNP水平可升高。此外，在膿毒癥時(shí)BNP水平可升高[14]。有研究表明，早期液體復(fù)蘇是治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的有效方法，可改善患者的心肌功能、全身氧代謝、組織灌注等，進(jìn)而改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后[15-16]，而液體復(fù)蘇不足可造成心臟功能減低[17]。本研究表明，液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組患者CI、氧合指數(shù)較未達(dá)標(biāo)組明顯改善，乳酸、cTnI下降，說明液體復(fù)蘇可顯著改善性休克患者的血流動力學(xué)參數(shù)，減輕心肌損傷，進(jìn)而改善患者的心功能。研究顯示，膿毒性休克患者BNP水平較早期膿毒癥患者及正常對照者明顯增高，隨著膿毒癥休克患者病情的改善，BNP水平下降，心功能改善[18]。本研究提示液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后BNP水平逐漸下降，但液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)患者的BNP水平較前上升，說明液體復(fù)蘇可影響B(tài)NP水平，也間接證明液體復(fù)蘇可改善心肌損傷。經(jīng)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的患者血管活性藥物使用時(shí)間明顯縮短，可能與液體復(fù)蘇能改善組織器官灌注、改善血流動力學(xué)有關(guān)。張新亮等[19]研究認(rèn)為液體復(fù)蘇可改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的心肌損傷及CI。本研究發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)患者的28 d生存率明顯高于未達(dá)標(biāo)組患者，提示液體復(fù)蘇可影響患者的預(yù)后。

綜上所述，早期積極地液體復(fù)蘇治療可然明顯降低膿毒性休克患者cTnⅠ及BNP水平，增加CI，改善血流動力學(xué)及心功能，降低死亡率。

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[收稿日期]2015-02-01

[中圖分類號]R631.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.015