張衛(wèi)超，胡國宏

(1. 河北省廊坊市第四醫(yī)院，河北 廊坊 065700；2. 北京華信醫(yī)院暨清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

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經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折療效觀察

張衛(wèi)超1，胡國宏2

(1. 河北省廊坊市第四醫(yī)院，河北 廊坊 065700；2. 北京華信醫(yī)院暨清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

[摘要]目的探討經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法根據(jù)治療方法不同將49例單節(jié)段胸腰椎骨折手術(shù)患者分為2組，其中行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定患者23例作為觀察組，采取傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定患者26例作為對照組。觀察2組手術(shù)前后傷椎前移復(fù)位程度、后凸畸形(Cobb角)和傷椎高度的恢復(fù)情況，隨訪觀察Cobb角丟失情況。結(jié)果患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間13～46個月，平均14.3個月。觀察組傷椎前移復(fù)位程度、Cobb角變化角度、前柱高度變化率均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。術(shù)后3個月、6個月時觀察組Cobb角丟失角度均明顯小于對照組(P均<0.05)。術(shù)后1年時觀察組Cobb角無繼續(xù)丟失，對照組丟失(8.32±2.03)°。結(jié)論應(yīng)用傷椎椎弓根螺釘技術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折更有利于恢復(fù)前柱高度及傷椎后緣的向后移位，矯正后凸畸形，對下位椎間盤的影響較小，固定穩(wěn)定性好，能夠保證患者早日下地活動，且能較好地維持矯正效果。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎骨折；傷椎固定

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型。以往單節(jié)段胸腰椎骨折的手術(shù)治療多采取后路經(jīng)傷椎上下椎體椎弓根釘棒系統(tǒng)給予撐開復(fù)位內(nèi)固定[1]。近年來，不少文獻報道在以往雙平面固定的基礎(chǔ)上加用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定，但其必要性及適應(yīng)證等問題尚存在一定爭議[2]。本研究回顧性分析了單節(jié)段胸腰椎骨折手術(shù)患者的臨床資料，對比三平面與雙平面復(fù)位內(nèi)固定的治療效果，探討加用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘對治療單節(jié)段胸腰椎骨折的意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年3月—2015年3月廊坊市第四醫(yī)院收治的單節(jié)段胸腰椎骨折手術(shù)患者49例，AO分型為A型，骨折至手術(shù)時間<3周，傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整，椎體下半部分和終板無爆裂，臨床及隨訪資料完整。其中行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定患者23例作為觀察組，男16例，女7例；年齡23～52(42.13±3.82)歲。采取傳統(tǒng)雙平面復(fù)位內(nèi)固定患者26例作為對照組，男18例，女8例；年齡22～57(43.85±3.32)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法全身麻醉后首先取仰臥位，于胸腰段后凸頂點處放置充氣腰橋行閉合復(fù)位，15 min后采用C臂機透視，側(cè)位見骨折椎高度及形狀有所恢復(fù)后改為仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中入路逐層切開，顯露傷椎及其上下節(jié)段的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。自傷椎上下節(jié)段按照常規(guī)進針點置入椎弓根螺釘。觀察組加傷椎椎弓根螺釘，選擇稍短的非萬向螺釘，進針點尚偏向尾側(cè)，以避開骨折的上終板，置入螺釘并確認位置無誤后，預(yù)彎連接棒。在安裝連接棒時先安裝傷椎及其下節(jié)段椎弓根螺釘，預(yù)緊尾帽但不鎖死，下壓傷椎椎弓根螺釘釘尾，同時提拉頭側(cè)上節(jié)段椎弓根螺釘直至連接棒到達安裝位置時安裝尾帽，若中柱高度矯正不理想，可鎖死傷椎尾帽，并釘尾為支點平行撐開上節(jié)段椎弓根螺釘，進一步矯正椎體中柱高度，最后鎖死傷椎上下節(jié)段椎弓根螺釘?shù)奈裁?。對照組在安裝連接棒時先安裝傷椎下節(jié)段椎弓根螺釘并鎖死尾帽，然后下壓連接棒并提拉上節(jié)段椎弓根螺釘，在到達安裝位置時安裝上節(jié)段椎弓根螺釘?shù)奈裁辈㈩A(yù)緊，以下節(jié)段椎弓根螺釘釘尾為支點撐開上節(jié)段椎弓根螺釘，矯正椎體高度，最后鎖死上節(jié)段椎弓根螺釘尾帽。觀察組患者術(shù)后臥床1周，對照組患者術(shù)后臥床4周，然后在支具保護下逐漸開始下床活動，并逐漸去除支具；術(shù)后3個月、6個月和1年復(fù)查X射線片。

1.3觀察指標在術(shù)前、術(shù)后及隨訪X射線片上測量以下指標：①傷椎前緣高度、傷椎上位和下位椎體前緣高度(分別為a、b、c)；②上位椎體后下緣與下位椎體后上緣做連線(d)，此連線中點至傷椎后上下緣連線(后緣高度以e表示)中點的距離(椎體后緣前移距離以f表示)；③傷椎與下位椎體之間椎間盤的前緣高度(g)，上位椎體前上緣和下位椎體前下緣連線(h)；④Cobb角：傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角。為盡量避免X射線片放大率和個體差異對測量結(jié)果的影響，傷椎前緣高度以a*表示，a*為a與(b+c)/2比值的百分率，各距離均以測量值e、f、g、h與(b+c)/2比值的百分率表示，分別記為e*、f*、g*、h*。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 14.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)前后各項指標比較觀察組術(shù)后a*、f*、h*的恢復(fù)均明顯高于對照組(P均<0.05)，g/h明顯低于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后e*、g*比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組術(shù)后Cobb角恢復(fù)角度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組隨訪結(jié)果所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間13～46個月，平均14.3個月。術(shù)后3個月時觀察組和對照組Cobb角丟失分別為(1.54±0.23)°和(5.62±1.34)°，6個月時分別為(2.43±0.35)°和(7.62±1.78)°，觀察組丟失角度明顯小于對照組(t=2.091，2.107，P均<0.05)。術(shù)后1年時觀察組Cobb角無繼續(xù)丟失，對照組丟失(8.32±2.03)°。

表1　2組手術(shù)前后各項指標差值比較 ±s)

3討論

以往單節(jié)段胸腰椎骨折多采用經(jīng)后路跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定的方式治療，治療效果獲得了臨床驗證[3]，但是近年來不少文獻報道此雙平面復(fù)位內(nèi)固定存在一定的缺點[4]。首先在復(fù)位方面，此方法對傷椎的復(fù)位是一種間接復(fù)位，其原理為通過撐開傷椎上下位相鄰椎體，使撐開力經(jīng)過椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)、韌帶等組織結(jié)構(gòu)傳遞到傷椎，因為椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及韌帶是彈性組織，在力量的傳遞過程中勢必會消耗部分復(fù)位傷椎的力量，影響復(fù)位效果；并且對于傷椎后緣突入椎管部分的復(fù)位也是間接復(fù)位，其通過恢復(fù)傷椎的高度，拉伸后縱韌帶，使后縱韌帶緊張壓迫突入椎管的骨折塊從而達到復(fù)位的效果，復(fù)位程度有限[5]。其次，在固定的穩(wěn)定方面，椎弓根釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性由螺釘?shù)臄?shù)量決定，跨傷椎短節(jié)段雙平面固定采用4枚螺釘固定在生物力學(xué)的軸向載荷、屈曲負荷及抗扭轉(zhuǎn)載荷能力方面屬于最弱的一級[6]?；谝陨显颍p平面復(fù)位固定對于胸腰椎骨折后凸畸形矯正、椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位及傷椎固定穩(wěn)定控制不夠理想，導(dǎo)致部分患者需二次前路手術(shù)治療[7]。

為了克服雙平面復(fù)位固定技術(shù)存在的缺陷，部分學(xué)者開始在原手術(shù)方式的基礎(chǔ)上加用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定(三平面復(fù)位固定)，并取得了良好的復(fù)位和固定效果[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)雙平面復(fù)位固定技術(shù)相比，三平面復(fù)位固定技術(shù)具有以下優(yōu)點：①在有效恢復(fù)傷椎高度的同時可以保護下位椎間盤[9]；②傷椎椎弓根螺釘向前推壓作用協(xié)同后縱韌帶更好的復(fù)位后凸骨折塊[10]；③傷椎椎弓根螺釘使脊柱產(chǎn)生向前的推力，可更好地維持恢復(fù)的脊柱序列[11]；④傷椎椎弓根螺釘可恢復(fù)爆裂骨折椎弓根間距加寬的情況[12]；⑤傷椎椎弓根螺釘打入傷椎上終板處，可通過撬撥協(xié)助上終板復(fù)位[13]。Norton等[14]報道采用短節(jié)段釘棒系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根螺釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三平面復(fù)位固定能更好地恢復(fù)傷椎前柱高度，矯正后凸畸形及復(fù)位突入椎管的骨折塊，并且對傷椎下位椎間盤高度影響較小。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，三平面復(fù)位固定術(shù)后Cobb角丟失明顯小于雙平面復(fù)位固定，說明在固定強度和穩(wěn)定性方面三平面復(fù)位固定技術(shù)要優(yōu)于雙平面復(fù)位固定技術(shù)。?kten等[15]報道采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后隨訪螺釘松動情況及Cobb角丟失情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的跨傷椎節(jié)段固定技術(shù)。

筆者總結(jié)以往手術(shù)經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻總結(jié)傷椎椎弓根螺釘?shù)氖褂眠m應(yīng)證為單節(jié)段胸腰椎骨折AO分型的A型骨折，傷椎雙側(cè)或一側(cè)椎弓根完整并且椎體下半部及下終板無爆裂。 應(yīng)用椎弓根螺釘應(yīng)注意以下事項：①傷椎椎弓根定應(yīng)在C臂透視下置入，置入方向應(yīng)略偏向未骨折部分椎體；②預(yù)彎連接棒弧度矯枉過正，可更好的矯正后凸畸形；③安裝連接棒時首先連接傷椎與傷椎下位椎弓根螺釘，然后向前推擠傷椎椎弓根螺釘，同時提拉傷椎上位椎弓根螺釘，安裝連接棒，撐開傷椎釘與傷椎上位釘，以保護下方椎間盤。

綜上所述，在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用傷椎椎弓根螺釘技術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折有利于恢復(fù)前柱高度及傷椎后緣的向后移位，矯正后凸畸形，對下位椎間盤的影響較小，固定穩(wěn)定性好，能夠保證患者早日下地活動，且能較好地維持矯正效果。

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Observation of the effect of the injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures

ZHANG Weichao1, HU Guohong2

(1. The Fourth Hospital of Langfang,Langfang 065700, Hebei, China; 2. Beijing Huaxin Hospital, the First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016,China)

Abstract:Objective It is to investigate the clinical effect of the injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures. Methods 49 cases of patients with single segmental thoracolumbar fractures were selected, including 23 patients who received through injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation as the observation group, 26 patients who received the short segment fixation traditional across the injured vertebra as the control group. The forward restoration degree , kyphosis (Cobb Angle) and the vertebral height recovery degree of the injured vertebra of the two groups before and after surgery were observed. The lost situation of the Cobb Angle was followed up and observed. Results All patients were followed-up, the follow-up time was 13-46 months, the average time was 14.3 months. The forward restoration degree of the injured vertebra， the changes of Cobb Angle and anterior column height in observation group were better than that in control group(P<0.05). The Cobb Angle lost of the observation group in 3 months and 6 months after surgery was less than that of control group(P<0.05). The Cobb Angle of the observation group in 1 years after surgery had on lost, but the control group lost (8.32±2.03) °. Conclusion The injured vertebral pedicle screw reduction and internal fixation in treatment of single segment thoracolumbar fractures can restore the anterior column height and the backward shift of the injured vertebral, correct the kyphosis , had little influence on the lower intervertebral disc less, and had the good fixed stability, can ensure early exercise, and can better maintain the correct result.

Key words:thoracolumbar fractures; injured vertebral fixation

[收稿日期]2015-08-04

[中圖分類號]R683.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.009

[基金項目]廊坊市科技局自籌經(jīng)費課題(2014013139)

[作者簡介]張衛(wèi)超，男,主治醫(yī)師，研究方向為脊柱骨折、四肢骨折等創(chuàng)傷的診治。