劉曉艷，梁玲毓，周世超，劉艷瑰，趙艷玲，劉忠義，冼慶林，張春花，李奎成

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

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項針結(jié)合Vitalstim電刺激治療腦外傷后吞咽障礙的研究

劉曉艷，梁玲毓，周世超，劉艷瑰，趙艷玲，劉忠義，冼慶林，張春花，李奎成

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

[摘要]目的觀察項針聯(lián)合Vitalstim電刺激治療腦外傷后吞咽障礙的臨床療效。方法將62例腦外傷后吞咽障礙患者隨機分為3組，3組均給吞咽訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上項針組給予項針治療，電刺激組給予 Vitalstim電刺激治療，聯(lián)合組給予項針加Vitalstim電刺激治療，均治療2個月。治療前及治療后1個月、2個月分別應(yīng)用洼田飲水試驗、才藤7級評價法評估吞咽功能情況。結(jié)果治療后3組吞咽功能均較治療前明顯改善(P均<0.05),且治療后2個月均優(yōu)于治療后1個月(P均<0.05)；聯(lián)合組治療后1個月、2個月吞咽功能均明顯優(yōu)于項針組和電刺激組(P均<0.05)，而項針組和電刺激組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論項針、Vitalstim電刺激及吞咽康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療腦外傷后吞咽障礙效果優(yōu)于項針加吞咽訓(xùn)練或Vitalstim電刺激加吞咽訓(xùn)練，臨床中應(yīng)采用綜合方法治療。

[關(guān)鍵詞]腦外傷；吞咽障礙；項針療法；Vitalstim電刺激

吞咽障礙常見于腦卒中、腦外傷、頭頸腫瘤、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化等疾病，是指由于頜、唇、舌、軟腭、咽、喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全地將食物由口送到胃內(nèi)以獲得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難[1]。吞咽障礙可發(fā)生于吞咽過程的各個時期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等各種并發(fā)癥,甚至窒息而危及生命[1-2]。吞咽障礙的康復(fù)治療方法包括基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練(感覺刺激、口面部肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽肌運動協(xié)調(diào)訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練等)、直接攝食訓(xùn)練、咽部肌肉的電刺激、針灸治療、心理治療等[3-5]。目前對吞咽障礙尚無最佳治療方法，通常認(rèn)為綜合康復(fù)治療能取得比較好的療效[1，4，6-7]，針灸治療和電刺激治療是近年來研究的熱點。目前研究多集中在腦卒中后吞咽障礙方面，腦外傷方面研究較少。而腦外傷后的吞咽障礙雖與腦卒中表現(xiàn)類似，但往往由于氣管切開等因素影響，治療的干擾因素較多，效果可能不盡相同。為了探討腦外傷后吞咽障礙康復(fù)治療方法，提高吞咽障礙治療效果，筆者觀察了電刺激和項針治療腦外傷后吞咽障礙的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院2012—2014年收治的腦外傷吞咽障礙患者63例，均經(jīng)CT或MRI證實為外傷性顱腦損傷，患者意識清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MMSE≥21分)，吞咽功能才藤7級評價法[8]在5級及以下，均簽署知情同意書，愿意接受項針或電刺激治療。排除病情不穩(wěn)定者，暈針或?qū)﹄姶碳み^敏者。提前出院終止研究1例。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為3組：項針組(提前出院終止研究1例剔除)20例，男11例，女9例；年齡(47.26±17.38)歲；病程(10.65±8.63)個月。電刺激組21例，男15例，女6例；年齡(48.55±16.15)歲；病程(9.28±5.90)個月。聯(lián)合組21例，男12例，女9例；年齡(55.45±17.46)歲；病程(11.52±8.68)個月。3組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上項針組給予項針治療，電刺激組給予Vitalstim電刺激治療，聯(lián)合組給予項針加Vitalstim電刺激治療，均治療2個月。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練①基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括呼吸訓(xùn)練、屏氣訓(xùn)練、咳嗽與清嗓訓(xùn)練、持續(xù)發(fā)聲訓(xùn)練、頭位及體位的調(diào)整與保持等。②吞咽功能訓(xùn)練：包括口腔本體感覺刺激訓(xùn)練、唇的包納訓(xùn)練、下頜的運動訓(xùn)練、舌的運動訓(xùn)練、空咽訓(xùn)練以及頸部放松訓(xùn)練?？谇坏谋倔w感覺刺激訓(xùn)練利用冰刺激進行，刺激部位于雙唇內(nèi)側(cè)、下唇的唇齦溝、雙側(cè)頰部黏膜，口底黏膜(注意刺激舌埠的兩側(cè))、舌的兩側(cè)與舌面、雙側(cè)舌腭弓、舌體中后份與軟腭的游離緣， 咽反射遲鈍或消失的患者可以刺激顎咽弓、舌根和咽后壁，刺激的同時囑患者進行自主的空咽動作。③直接攝食訓(xùn)練：訓(xùn)練時選用的食物要注意黏稠度和一口量合適。食物的選擇應(yīng)按照以下順序：首先是有黏性的半流質(zhì)食物，其次是成形的半固態(tài)食物，然后是易咀嚼的固體食物?？祻?fù)訓(xùn)練中的攝食訓(xùn)練在功能訓(xùn)練之后，并需符合進食訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)時才能進行。整體訓(xùn)練的時間為30 min/次，1次/d，每周6 d。

1.2.2項針治療針刺項頸部腧穴 ,取穴風(fēng)府、風(fēng)池、翳明、供血(新穴)、 廉泉、外金津玉液(新穴)、治嗆(新穴)、吞咽(新穴)、發(fā)音(新穴)、治反流(新穴)。采用夾持進針法進針,捻轉(zhuǎn)行針,廉泉、外金津玉液、治嗆、吞咽、發(fā)音、治反流、舌中穴行針得氣后即出針,風(fēng)府、風(fēng)池、翳明、供血進針得氣后留針25～30 min。針刺后令患者咳嗽幾次。1次/d，每周6 d。

1.2.3Vitalstim電刺激治療①電極放置：治療時使頭部保持中立位,口腔期吞咽障礙者通道1將電極1，2水平排列位于舌骨上方,兩電極之間距離大于通道2電極之間距離,通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置；咽期吞咽障礙者通道1將電極1，2緊鄰舌骨上方水平排列,通道2將電極3，4沿正中線水平排列,最上面的電極放置于甲狀上切跡上方,最下面的電極放置于甲狀上切跡下方。②輸出調(diào)節(jié)：同時或交替增加2個通道輸出,要求患者連續(xù)反饋?；颊邥紫雀杏X刺痛,強度增加時刺激會更強,隨后有輕度燒灼感,然后是抓撓感,表明運動收縮達到恰當(dāng)水平,保持該水平的刺激,囑患者做吞咽動作。以每個吞咽障礙治療程序為基礎(chǔ)進行吞咽訓(xùn)練,循序漸進,并根據(jù)患者表現(xiàn)逐步改進食物的質(zhì)地和數(shù)量。每次治療60 min,1次/d，每周6 d。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療前及治療后1個月、2個月應(yīng)用洼田飲水試驗[9]和才藤7級評價法[8]評估患者的吞咽功能。

1.3.1洼田飲水試驗患者取坐位,喝溫水30 mL，根據(jù)所需時間及嗆咳情況進行分級評估。1級:5 s內(nèi)1次喝完,無嗆咳；2級：5 s以上1次喝完或2次以上喝完,無嗆咳；3級：1次喝完,有嗆咳；4級：2次以上喝完,有嗆咳；5級：常常嗆咳,難以全部喝完。

1.3.2才藤7級評價法7級：正常，攝食咽下沒有困難；6級：輕度問題，少量口腔殘留，無誤咽；5級：口腔問題，吞咽口腔期的中度或重度障礙，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽；4 級：機會誤咽，用一般的方法攝食吞咽有誤咽，經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分防止誤咽；3級：水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果；2級：食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給；1級：唾液誤咽，有必要進行持續(xù)靜脈營養(yǎng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，組間總體比較采用重復(fù)測量的方差分析，同一時間內(nèi)組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用單樣本重復(fù)測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較3組治療后洼田飲水試驗分級均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后2個月低于治療后1個月(P均<0.05)；聯(lián)合組治療后1個月、2個月洼田飲水試驗分級均明顯低于項針組和電刺激組(P均<0.05)，而項針組和電刺激組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2治療前后才藤試驗結(jié)果比較3組治療后才藤試驗分級均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且治療后2個月高于治療后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；聯(lián)合組治療后1個月、2個月才藤試驗分級均明顯高于項針組和電刺激組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而項針組和電刺激組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　3組治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較±s,級)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后1個月比較，P<0.05；③與聯(lián)合組比較，P<0.05。

表2　3組治療前后才藤試驗結(jié)果比較±s,級)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后1個月比較，P<0.05；③與聯(lián)合組比較，P<0.05。

3討論

臨床上，腦外傷吞咽障礙發(fā)生率并不比腦卒中低，Logemann[10]報道吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)50%需進行康復(fù)治療的腦外傷患者存在不同程度的吞咽障礙，而腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為30%～62.5%[11-12]。腦外傷后的吞咽障礙與腦卒中表現(xiàn)類似，但治療方面研究較少。

針灸治療吞咽障礙的研究較多。針灸可誘發(fā)促使機體產(chǎn)生紅外輻射、微粒子流、電磁及多種“內(nèi)源性藥物因子”等物質(zhì),增加線粒體的過氧化氫酶,增強細(xì)胞的新陳代謝[13]；電針能提高超氧化物歧化酶的活性,使肌體有效地清除自由基,減輕腦組織的損害,促進神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù),修復(fù)損傷腦組織,同時電針還具有電刺激的作用。而項針可改善假性延髓麻痹患者的頭頸部血液循環(huán)、血液流變學(xué)、腦血流圖和顱底動脈血流狀況,增加腦血流量,改善病損腦組織的血氧供應(yīng),促進病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù),重建吞咽反射弧，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,促進吞咽功能的恢復(fù)[9]。王麗平等[7]對入選6篇文獻進行Meta分析，結(jié)果表明針刺對卒中后吞咽困難的療效優(yōu)于對照組，針刺有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢。何竟等[14]系統(tǒng)回顧了針灸治療吞咽障礙文獻64篇(1983-2008年)，發(fā)現(xiàn)針灸治療吞咽障礙的方法可選用體針、頭針、電針、水針、舌針、項針等。常樂軍[15]報道項針加康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙總有效率為94.18%，效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療組(86.4%)。于秀等[16]研究表明項針加康復(fù)治療效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療組(總有效率93.3% vs 73.4%)。劉勇[17]研究指出項針治療可明顯縮短食物通過口咽部的時間,減少或去除食物滯留和誤吸,改善吞咽功能,促進恢復(fù)。

電刺激治療亦是近年來較為常用的治療方法，目前常用的有咽部電刺激、肌肉內(nèi)電刺激和經(jīng)皮電刺激3種方法。Vitalstim電刺激療法是近年來治療吞咽障礙的熱點，Vitalstim電刺激儀是唯一獲得美國FDA認(rèn)證的、對咽喉肌肉進行電刺激治療的臨床便攜式系統(tǒng)，其最大的特點是安全有效，其療效得到了業(yè)界的認(rèn)可[18]。Vitalstim電刺激治療儀可以強化咽喉部、口唇、面頰、舌體的主被動運動及感覺恢復(fù)，防止吞咽肌群的失用性萎縮，減少誤吸及誤吸性肺炎的發(fā)生，促進吞咽功能的恢復(fù)[9]。Vitalstim電刺激過程中的募集模式與正常肌肉收縮是相反的,即Ⅱ型纖維先收縮,Ⅰ型纖維僅在脈寬和強度超過一定閾值時才收縮[11]。因此應(yīng)用Vitalstim電刺激可加強Ⅱ型肌纖維募集(吞咽肌),吞咽動作可通過隨意運動來集合全部肌肉運動并學(xué)會協(xié)調(diào),所以效果明顯。最佳治療效果的獲得是使用電刺激強化Ⅱ型肌纖維的募集, 同時利用主動訓(xùn)練整合整個肌肉的運動,使電刺激與運動訓(xùn)練協(xié)調(diào)運作。楊葉珠等[19]研究發(fā)現(xiàn)VitalStim電刺激配合吞咽訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練。

關(guān)于針灸和電刺激治療吞咽障礙的效果比較，文獻結(jié)果不一致，有研究顯示針灸效果優(yōu)于電刺激治療[20]，而有研究認(rèn)為電刺激優(yōu)于針灸治療[21]，更多研究顯示針灸與電刺激治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異[9，13，22]，而針灸聯(lián)合電刺激治療效果優(yōu)于針灸治療或電刺激治療[23-25]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后吞咽功能均較治療前明顯改善,且治療后2個月均優(yōu)于治療后1個月；聯(lián)合組治療后1個月、2個月吞咽功能均明顯優(yōu)于項針組和電刺激組，而項針組和電刺激組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示在基礎(chǔ)吞咽治療的基礎(chǔ)上進行項針治療、電刺激治療或者兩者結(jié)合進行治療均有明顯治療效果，但項針加電刺激配合康復(fù)治療效果顯著優(yōu)于項針配合吞咽訓(xùn)練或電刺激配合吞咽訓(xùn)練。故筆者認(rèn)為腦外傷后吞咽障礙應(yīng)采取綜合方法治療，其作用機制需今后進一步探索。

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Clinical study of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury

LIU Xiaoyan, LIANG Lingyu, ZHOU Shichao, LIU Yangui, ZHAO Yanling, LIU Zhongyi,XIAN Qinglin, ZHANG Chunhua, LI Kuicheng

(Guangdong Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital, Guangzhou 510440, Guangdong, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical curative effect of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury. Methods 62 patients with swallowing disorder after traumatic brain injury were randomly divided into 3 groups: the cervical acupuncture plus swallowing training group, Vitalstim electrical stimulation plus swallowing training group, and cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group, all the groups were treated for two months. The swallowing functions of patients in each group were evaluated by Watian water drinking test and Caiteng seven degree evaluation method before treatment, one and two months after treatment respectively. Results Swallowing function were significantly improved (P<0.05) after treatment in the three groups, and the improvements were better after 2 months’ treatment than that after one month(P<0.05). The patients in the cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group got better effect than that in the other two groups one and two months after treatment. There was no statistical difference between patients in cervical acupuncture group and electrical stimulation group. Conclusion The effect of combination of cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training is prior to the combination of cervical acupuncture and swallowing training or the combination of Vitalstim electrical stimulation and swallowing training in the treatment of swallowing disorder after traumatic brain injury. Comprehensive treatment approach is recommended in clinic.

Key words:traumatic brain injury; swallowing disorder; cervical acupuncture; Vitalstim electrical stimulation

[收稿日期]2015-08-22

[中圖分類號]R651.1

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)01-0018-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.006

[基金項目]廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院科研基金資助項目(2012B005_B)

[作者簡介]劉曉艷，女，主治醫(yī)師,從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究工作。[通信作者]李奎成，E-mail：kuichengli@163.com