摘要：大學(xué)生醫(yī)療保險體系實踐中存在政策宣傳不到位、理賠程序復(fù)雜、缺乏普通門診統(tǒng)籌、大病難保、畢業(yè)和就業(yè)之間的過渡銜接機制不完善等問題。本文在借鑒德國、法國、英國、美國，以及國內(nèi)西安、深圳、安徽等地區(qū)先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對大學(xué)生基本醫(yī)療保險體系的完善對策提供了如下參考意見：借鑒德法美經(jīng)驗，加強宣傳教育，簡化報銷流程，提供保險供給水平；借鑒歷史經(jīng)驗，根據(jù)學(xué)生實際情況和經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整報銷比例；借鑒深圳經(jīng)驗，注重制度實踐的靈活性；借鑒安徽經(jīng)驗建立完善多層次多支柱的醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)療保險；先進經(jīng)驗；對策探討

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：

目前，我國醫(yī)療保險體系主要包括以下四個制度：機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截止2012年底，我國醫(yī)療保險覆蓋了城鄉(xiāng)13億人以上，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)。黨的十八屆三中全會公布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，將“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度?！贝髮W(xué)生作為一個從學(xué)校走向工作崗位的群體，會存在一個由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險過渡的時期，研究大學(xué)生醫(yī)保制度對于更好實現(xiàn)下一步的制度整合有很重要的意義。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險體系歷史沿革

（一）單一公費醫(yī)療階段

建國初期，我國就建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，主要包括勞保醫(yī)療制度、公費醫(yī)療制度和合作醫(yī)療制度。1989年《公費醫(yī)療管理辦法》第六條中明確規(guī)定了將計劃內(nèi)招收的普通本專科在校學(xué)生、研究生包括在內(nèi)。

（二）公費醫(yī)療加商業(yè)保險階段

直至2009年，我國大部分高校都還實行公費醫(yī)療制度，大部分學(xué)生看小病基本可以報銷90%以上，學(xué)生看病普遍只需要花幾毛錢到幾塊錢，但同時經(jīng)費不足嚴重制約了醫(yī)療水平，存在大學(xué)生普通疾病療效不佳，藥品普遍為基礎(chǔ)藥，校醫(yī)院設(shè)備陳舊，醫(yī)生水平偏低，沒有做到全覆蓋，大重病和意外傷害則無力保障等問題。

（三）“新醫(yī)改”背景下逐步走向統(tǒng)一階段

2008年10月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2008]9 號）文件，將大學(xué)生醫(yī)保納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。并且明確規(guī)定了大學(xué)生基本醫(yī)療保險的基本原則和參保范圍、保障方式、資金籌集等內(nèi)容。

跟過去的公費醫(yī)療相比較，民辦高校全日制學(xué)生和港澳臺大學(xué)生也被納入了現(xiàn)階段的大學(xué)生醫(yī)保制度參保范圍，按照自愿和屬地原則對大學(xué)生進行住院和門診大病醫(yī)療保障，醫(yī)?；I資方式為大學(xué)生和各級政府共同分擔，一改以往的政府包辦。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險體系實踐中存在的問題

（一）政策宣傳教育力度不夠，學(xué)生醫(yī)保使用率較低

很多高校的相關(guān)工作人員，只顧著完成大學(xué)生的參保任務(wù)，只進行了一些發(fā)放申請表、收表，核對，發(fā)放等簡單的基本流程工作，而對大學(xué)生醫(yī)療保險的基本政策和具體細則，例如：全市的定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些、門診統(tǒng)籌基金的報銷比例、住院的統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額問題都沒有進行過詳細講解，從來沒有召開過會議或者通過校園網(wǎng)、QQ群、微信、飛信、郵箱、微博、貼吧等多種現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)手段對學(xué)生進行醫(yī)療保險基本知識的普及教育。廣大學(xué)生雖然參保了，但對大學(xué)生醫(yī)療保險制度缺乏全面和理性的認識，對如何正確享受醫(yī)療保險待遇更是知之甚少。

（二）理賠流程繁瑣過程復(fù)雜，醫(yī)療保險的作用大打折扣

大學(xué)生發(fā)生醫(yī)療事件時要在規(guī)定的時限內(nèi)備案申報登記，尤其是在寒暑假及實習(xí)期間發(fā)生的各種醫(yī)療費用，都由學(xué)生先行墊付，返校后憑二代居民身份證、醫(yī)?？?、學(xué)校出具的證明、醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)審批表、費用匯總清單、處方、病例復(fù)印件、費用結(jié)算通知單等等相關(guān)材料去當?shù)蒯t(yī)療中心申請報銷，資料稍有不齊或者相關(guān)資料忘記蓋章都享受不到相應(yīng)的醫(yī)療待遇。而很多學(xué)生對于這些細則都不是很清楚，在進行疾病治療時，沒有在規(guī)定的時間備案，或者是沒有保管好相應(yīng)的材料，導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費用得不到報銷，感受不到醫(yī)療保險制度帶來的好處，于是對制度產(chǎn)生了懷疑。

（三）部分地區(qū)缺乏大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金，門診小病醫(yī)療費用得不到保障

我國的大學(xué)生醫(yī)療保險制度主要側(cè)重于住院治療，門診方面只針對一些意外風(fēng)險以及特殊病種和慢性病種，而大部分大學(xué)生正處于風(fēng)華正茂的年紀，患大病重病的幾率很低，而像發(fā)燒感冒、急性腸胃炎等門診小病卻很經(jīng)常，基本醫(yī)療保險對這些門診小病卻沒有具體的待遇保障措施。

（四）重大疾病醫(yī)保支付封頂線難保全，需要其他配套醫(yī)療救助措施

近年來，大學(xué)生患重大病的比例上升，治療需要花費幾十萬甚至上百萬，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度累計最高支付限額為10萬元左右，并且，按照藥物報銷規(guī)定，很多花費不在報銷范圍內(nèi)，對學(xué)生家庭造成了極重的負擔。

（五）缺乏畢業(yè)和就業(yè)期間的醫(yī)療保障過渡和銜接機制

大學(xué)生在畢業(yè)后和就業(yè)前這段時間缺乏相應(yīng)的保障機制。除此之外，全國大部分地區(qū)的大學(xué)生醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，并且基本只適用于在校期間，一旦畢業(yè)參加工作，或者到了外省，缺乏相應(yīng)的銜接機制，大學(xué)期間的繳費記錄就會全部清零，得不到積累。

三、國際及國內(nèi)部分地區(qū)先進經(jīng)驗借鑒

（一）德國

第一，法律強制規(guī)定學(xué)生注冊入學(xué)時，必須提交醫(yī)療保險證明。德國的醫(yī)療保險制度為醫(yī)療機構(gòu)引入競爭機制，允許投保人自由選擇醫(yī)院。[1]第二，醫(yī)療費用結(jié)算方面，學(xué)生看病時在財務(wù)上不與醫(yī)院直接發(fā)生關(guān)系，只是在領(lǐng)藥時自付20%的藥費，這樣醫(yī)院就不會因為費用問題拖延治療，避免了醫(yī)療保險“雨后送傘”的情況，醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量得到了保證。第三，德國的醫(yī)療保險制度引入除了患者投保人、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)之外的第四方——醫(yī)生同業(yè)公會。保險機構(gòu)與醫(yī)生同業(yè)公會簽合同，再由醫(yī)生同業(yè)公會定期與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，避免了醫(yī)院、保險機構(gòu)、投保人三者因不同的利益訴求所導(dǎo)致的“道德風(fēng)險”問題，德國的這種通過引入第四方而構(gòu)建的新型醫(yī)保三方關(guān)系值得借鑒。[2]

（二）法國

第一，法國的醫(yī)療保險體系涵蓋全民，可以說是全世界價值最高的，無論國籍，只要在法國居住，都可以參加。高中畢業(yè)生和參加工作的人，都必須參加醫(yī)療保險，醫(yī)療保險的證明是每年辦理居留證的必備材料之一。第二，大學(xué)生注冊入學(xué)后，就可在醫(yī)保中心獲得一個固定的保險賬號，保險合同的期限為1年，所以每學(xué)年必須購買一次，截至年滿29歲，但即使過了29歲，還可以向保險機構(gòu)申請延長。[3]

（三）美國

第一，在醫(yī)療保險領(lǐng)域，美國一直被稱為“唯一一個沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家”，但美國的私人醫(yī)療保險制度非常發(fā)達，醫(yī)療保險公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多。第二，雖然美國并沒有專門針對大學(xué)生的公共醫(yī)療保險，但多數(shù)美國高校會明文規(guī)定學(xué)生必須擁有醫(yī)療保險，否則不予注冊，并且有的州也規(guī)定高校的全日制學(xué)生必須擁有健康保險。美國對留學(xué)生買保險帶有強制性，留學(xué)生必須購買醫(yī)療保險是法律明確規(guī)定的，否則就不能注冊入學(xué)。[4]

（四）國內(nèi)西安

第一，除了建立住院統(tǒng)籌基金外，還建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金。以西安市為例，2011年，為鼓勵西安市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，西安市人力資源和社會保障局和西安市財政局聯(lián)合下發(fā)了《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生門診統(tǒng)籌實施辦法》（市人社發(fā)〔2011〕155號）文件，其中規(guī)定：從2011年9月起，建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金。大學(xué)生門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在每待遇享受期末對門診統(tǒng)籌費用進行結(jié)算，根據(jù)當年門診統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，在一個待遇享受期內(nèi)，門診醫(yī)療費用超過門診統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大學(xué)生可申請二次補助。

第二，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。

以西安市為例，近幾年，西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇水平調(diào)整見下表：

調(diào)整年度

基本醫(yī)療

保險保障范圍 2009年 2011年 2013年

住院治療統(tǒng)籌基金支付比例（%） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 80 90 90

一級醫(yī)院 70 90 90

二級醫(yī)院 60 80 80

三級醫(yī)院 50 60 70

住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額（元） 70000 140000 200000

門診治療

意外傷害 統(tǒng)籌基金支付比例（%） 50 70 70

最高支付限額（元） 1000 1500 1500

門診治療

特殊病 特殊病種 惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥

統(tǒng)籌基金支付比例（%） 60 60 60

門診治療

慢性病 補助起付線（元） 350 350 350

病種目錄 11 16 16

統(tǒng)籌基金支付比例（%） 50 50 50

最高支付限額（元） 2000 2500 2500

符合國家計劃生育政策的生育費用（元） 正常分娩 800 1000 2000

剖宮產(chǎn) 1600 2000 3000

西安市大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇水平調(diào)整詳情表（2009年-2013年）

（五）國內(nèi)深圳

第一，《深圳市社會醫(yī)療保險參保人市外轉(zhuǎn)診須知》中規(guī)定：參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)或者到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例降低。第二，深圳市社會保險基金管理局2013年8月出臺的 《深圳市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險問答（2013年）》中指出：在同一個社保年度內(nèi)（當年7月至次年6月），醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額和地方補充醫(yī)療保險最高支付限額與連續(xù)參保時間掛鉤。[5]

（六）國內(nèi)安徽

安徽省建立了省級調(diào)劑金制度，調(diào)劑金從各個統(tǒng)籌地區(qū)大學(xué)生醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度結(jié)余中提取，實行省級統(tǒng)一管理，主要用于支付超出最高支付限額的費用或?qū)彝ソ?jīng)濟困難學(xué)生的醫(yī)療補助，用來解決特重大疾病的醫(yī)療費用。[6]

四、完善大學(xué)生醫(yī)療保險體系的對策探討

第一，借鑒德法美經(jīng)驗，相關(guān)工作人員要加強宣傳教育工作，提高醫(yī)療保險服務(wù)供給水平，簡化醫(yī)療保險賠付和報銷流程，讓廣大大學(xué)生真正受惠。

第二，借鑒法國的做法，出臺相應(yīng)政策，通過繳納一定的費用，來解決畢業(yè)和就業(yè)過渡期大學(xué)生的醫(yī)療保險問題，維持相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，同時可以考慮將畢業(yè)前和畢業(yè)后的繳費年限累積起來計算。

第三，借鑒西安經(jīng)驗，根據(jù)大學(xué)生的實際情況，建立門診統(tǒng)籌基金制度，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整大學(xué)生醫(yī)療保險待遇水平。

第四，借鑒深圳經(jīng)驗，注重制度實踐的靈活性，因患者未按規(guī)定辦理相關(guān)診療手續(xù)的程度來決定其待遇享受比例，而不是對其報銷待遇進行全部否定。同時，將繳費年限與待遇享受水平掛鉤，起到激勵作用。

第五，借鑒安徽經(jīng)驗，建立和完善多層次多支柱的大學(xué)生醫(yī)療保險體系。充分發(fā)揮政府、高校、社會、市場的作用，創(chuàng)建小病有校醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，大病有社會醫(yī)療保險，重病大病有醫(yī)療救助和社會互助的機制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險體系，嘗試擴大資金籌集和風(fēng)險分散范圍，建立全國范圍內(nèi)的大學(xué)生醫(yī)療救助基金，對患大病的大學(xué)生進行基本保障。

參考文獻：

[1]張青枝.中國高校大學(xué)生醫(yī)療保險透視[J].中國青年研究，2008（1）.

[2]高雷，郭智慧，儀垂林.德國大學(xué)生醫(yī)療保險對我國的啟示[J].保險研究，2006（12）.

[3]楊海燕.淺談法國的醫(yī)療保險制度[J].法國研究，2006，24（4）.

[4]李國柱.國外大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)驗借鑒及啟示[J].教育探索，2009（3）.

[5]深圳市社會保險基金管理局.深圳市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險問答（2013年）

[M].2013.

[6]鄧歡歡.淺談我國大學(xué)生醫(yī)療保險[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（12）.

作者簡介：周晶（1984-），女，西北大學(xué)公共管理學(xué)院研究生，主要研究方向為醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險。

（責(zé)任編輯：李直）