王麗華

【摘 要】本文針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理相關(guān)問題，首先簡(jiǎn)要介紹了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的概念，進(jìn)而分析了當(dāng)前在個(gè)人賬戶管理中出現(xiàn)的一些問題，最后就加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理，提出了幾項(xiàng)建議措施。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶

一、引言

現(xiàn)階段，在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)模式中，采用的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度管理模式，也就是對(duì)于一些門診小病等費(fèi)用支出由個(gè)人賬戶支付，對(duì)于一些住院大病等有可能導(dǎo)致因病致貧因病返貧的問題，則通過(guò)醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)實(shí)現(xiàn)。建立這種模式，對(duì)于控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，充分體現(xiàn)城鎮(zhèn)中醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)發(fā)揮了非常重要的作用，對(duì)于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了非常重要的作用。然而現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式也出現(xiàn)了一些問題，尤其是造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金沉淀以及保值增值壓力大等問題，需要進(jìn)一步改進(jìn)完善。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶概念及現(xiàn)狀分析

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要是一種醫(yī)療保障的籌資方式，通過(guò)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)政策規(guī)定，以強(qiáng)制性繳費(fèi)的方式，確定城鎮(zhèn)職工以及單位的承擔(dān)費(fèi)率繳費(fèi)，并按照固定比例計(jì)入職工個(gè)人賬戶。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在具體的使用過(guò)程中，主要是按照費(fèi)用大小等進(jìn)行劃分，大額費(fèi)用由國(guó)家按照政策進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌支付，小額的費(fèi)用則主要是通過(guò)個(gè)人賬戶進(jìn)行支付。在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理制度實(shí)施以來(lái)，隨著國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)以及紀(jì)律條例的不斷完善，個(gè)人賬戶在基金管理、信息管理等方面更加高效規(guī)范，對(duì)于確保城鎮(zhèn)職工個(gè)人的基本養(yǎng)老保障權(quán)益，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)揮了非常重要的作用。而且隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的迅速增加，以及城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量的迅速增加，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金總數(shù)以及規(guī)模迅速擴(kuò)大，個(gè)人賬戶使用的靈活性便捷性得到了大幅提高。

三、當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的問題分析

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金使用效率不高。現(xiàn)階段我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用管理方面，最突出的問題就是賬戶基金的使用效率不高，基金結(jié)余率較高，在個(gè)人賬戶基金沉淀額逐步增加，造成了資金沉淀出現(xiàn)了資金浪費(fèi)的問題。如果個(gè)人賬戶內(nèi)部的資金不能得到合理的利用，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和物價(jià)水平不斷提高的時(shí)代，這些個(gè)人賬戶資金機(jī)會(huì)成本將會(huì)出現(xiàn)明顯上升。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理方面還存在較多的問題。由于在體制機(jī)制等方面的問題，在個(gè)人賬戶管理上出現(xiàn)了一些薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：個(gè)人賬戶的籌資機(jī)制有待進(jìn)一步的完善，特別是當(dāng)前個(gè)人賬戶的繳費(fèi)費(fèi)率缺少必要的浮動(dòng)性和差異性；個(gè)人賬戶的管理制度不夠科學(xué)合理，有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督審核力度不足，造成了在醫(yī)保方面可能出現(xiàn)誘導(dǎo)性消耗個(gè)人賬戶資金的問題；醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)不夠完善，在個(gè)人賬戶資金的劃撥、支付、核算等方面的效率有待提升。

3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的門診費(fèi)用統(tǒng)籌不夠。當(dāng)前，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理方面，存在的突出問題主要是由于個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌分開，因此門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付和個(gè)人自付，造成了一方面健康人群的個(gè)人賬戶資金大量沉淀，余額積累，而慢性病人和老年人門診醫(yī)療費(fèi)用高，個(gè)人賬戶金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以滿足使用要求，導(dǎo)致參保人員會(huì)為了得到報(bào)銷而采取小病大治的診療方式，統(tǒng)籌基金支出過(guò)多。

4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)性的體現(xiàn)不足?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式?jīng)Q定了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)兼具公有性和私有性，這也就造成了城鎮(zhèn)職工節(jié)本醫(yī)療保險(xiǎn)難以形成科學(xué)合理的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，不僅不能夠起到風(fēng)險(xiǎn)分散的作用，同時(shí)也難以根據(jù)實(shí)際需要實(shí)現(xiàn)賬戶間的資金轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏共濟(jì)性。

四、改進(jìn)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理措施研究

1.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶相關(guān)的制度建設(shè)。解決當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的一些問題，關(guān)鍵還是要在個(gè)人賬戶管理有關(guān)制度建設(shè)上下功夫。首先應(yīng)該積極地探索完善賬戶分級(jí)管理等運(yùn)作模式，具體來(lái)說(shuō)也就是將個(gè)人賬戶劃分為兩個(gè)賬戶，其中一級(jí)賬戶設(shè)定一定的限額基金，當(dāng)基金超過(guò)限額以后轉(zhuǎn)入二級(jí)賬戶中，用于其他的有關(guān)支付行為。通過(guò)設(shè)定個(gè)人賬戶分級(jí)管理制度，不僅有利于進(jìn)一步降低個(gè)人賬戶基金沉淀，同時(shí)也有利于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的互助共濟(jì)性。其次，應(yīng)該注重完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶與門診統(tǒng)籌結(jié)轉(zhuǎn)制度，也就是針對(duì)當(dāng)前人口老齡化驅(qū)使下個(gè)人賬戶消耗量較大的問題，可以讓職工參保者按照相關(guān)數(shù)量要求選取定點(diǎn)門診，享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇。需要注意的是，在落實(shí)過(guò)程中應(yīng)該注重加強(qiáng)籌資渠道和結(jié)算模式的接轉(zhuǎn)管理。第三，還應(yīng)該建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶社區(qū)引導(dǎo)制度，通過(guò)這種制度模式，引導(dǎo)職工基層首診，逐步減少大型醫(yī)院門診比例，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和向上轉(zhuǎn)診的功能定位，同時(shí)還可以促進(jìn)政府加大對(duì)基層投入力度，提升基層服務(wù)能力。

2.積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶社?？▊€(gè)人賬戶結(jié)余共享政策。針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶保小病功能弱化，部分參保人員個(gè)人賬戶中沉淀資金的問題，為了進(jìn)一步的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的有效利用，應(yīng)該在這方面加大探索力度，尤其是可以探索實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金“家庭互濟(jì)”政策。同時(shí)，還應(yīng)該積極探索利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的資金用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制，進(jìn)一步放大個(gè)人賬戶用于醫(yī)療費(fèi)用保障作用；或者是通過(guò)用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余金額支付相關(guān)健身費(fèi)用，用來(lái)體育健身預(yù)防疾病

3.創(chuàng)新完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶管理手段。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理效率和管理質(zhì)量，是整個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的關(guān)鍵。一方面，應(yīng)該積極探索各種內(nèi)外部合作協(xié)調(diào)的個(gè)人賬戶管理模式，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托銀行之間的聯(lián)系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，既可以實(shí)現(xiàn)提高個(gè)人賬戶資金的管理效率，同時(shí)也能夠準(zhǔn)確的掌握個(gè)人賬戶的有關(guān)消費(fèi)信息，進(jìn)而從根本上解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、套取個(gè)人賬戶資金等問題的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶管理使用的規(guī)范化科學(xué)化合法化；另一方面，應(yīng)該進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)個(gè)人賬戶管理完善有關(guān)信息系統(tǒng)的建設(shè)，依靠信息化的管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶管理的專業(yè)化、規(guī)范化，同時(shí)還應(yīng)該針對(duì)個(gè)人賬戶管理中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)加強(qiáng)控制管理，確保個(gè)人賬戶管理工作的合法合規(guī)。

4.加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。首先，為了防范醫(yī)保個(gè)人賬戶使用管理中出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的違規(guī)行為或者是對(duì)醫(yī)保個(gè)人基金套現(xiàn)、醫(yī)?；疬`法違規(guī)操作等不法行為，應(yīng)該重點(diǎn)通過(guò)信息化的手段加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的監(jiān)管?？梢灾攸c(diǎn)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付結(jié)算信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析，通過(guò)科學(xué)全面的分析醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算情況，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃戏ê弦?guī)使用。其次，為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用規(guī)范，還應(yīng)該進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的認(rèn)識(shí)水平。特別是讓城鎮(zhèn)職工認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承和轉(zhuǎn)移，在年輕、身體健康時(shí)積累個(gè)人賬戶資金，到年老體弱時(shí)發(fā)生醫(yī)療支付時(shí)使用，可以實(shí)現(xiàn)個(gè)人自我保障，主動(dòng)杜絕違規(guī)使用問題。同時(shí)，對(duì)于以藥易藥、以藥易物和套取現(xiàn)金等違規(guī)行為，應(yīng)采取暫停醫(yī)保待遇享受等進(jìn)行處理，涉嫌違法的還要按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)處理，進(jìn)一步督促提高醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的規(guī)范化使用水平。

五、結(jié)語(yǔ)

對(duì)于當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理中存在的一些問題，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)該重點(diǎn)在完善個(gè)人賬戶制度建設(shè)，個(gè)人賬戶管理手段創(chuàng)新等方面，加強(qiáng)控制管理，以不斷提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王超群. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的起源、效能與變遷[J]. 中州學(xué)刊. 2013（08）.

[2] 羅微. 資產(chǎn)社會(huì)政策視角下的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革設(shè)想[J].華東經(jīng)濟(jì)管理. 2013（02）.

[3] 傅鴻翔. 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策分析與建議[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn). 2012（08） .

[4] 趙斌，文?；? 國(guó)際醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)及效果述評(píng)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì). 2012（07）.