朱孟勇　吳洋洋　孫鳳凡

[摘要] 目的 對關(guān)節(jié)鏡下行同種異體韌帶與自體肌腱進行前交叉韌帶（ACL） 重建的中遠期臨床療效作出評估。方法 對86例膝關(guān)節(jié)ACL病例進行回顧性分析，按手術(shù)方法不同分為A組和B組。其中A組應(yīng)用同種異體韌帶，共48例；B組應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶，共38例。對比兩種方法術(shù)后1～5年期間患者膝關(guān)節(jié)功能評估（Lysholm 評分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度）和膝關(guān)節(jié)客觀評定。 結(jié)果 術(shù)后2年，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評估的Lysholm評分評分結(jié)果有明顯差異性（P<0.05）。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度評價結(jié)果顯示，術(shù)后2年及3年B組患者主觀疼痛評分均高于A組（P<0.05）。術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)疼痛客觀評定結(jié)果顯示，屈伸受限及穩(wěn)定性試驗B組優(yōu)于A組（P<0.05）。結(jié)論 自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效較同種異體韌帶好，根據(jù)情況可優(yōu)先選擇。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；同種異體韌帶；自體肌腱

[中圖分類號] R687.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical medium and long-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） by allogeneic ligament and autogenous tendon. Methods 86 cases of ACL were retrospectively analyzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries. Allogeneic ligament was applied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases. Functional evaluation of knee joint （Lysholm scoring and pain degree of knee joint） and objective evaluation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared. Results Significant differences were presented in the Lysholm scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries （P<0.05）. The objective evaluation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree evaluation of the knee joint （P<0.05）. The result of flexion and extension restriction and stability test of group B were better than those of group A （P<0.05）. Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate ligament by autogenous tendon is better than the allogeneic ligament， which can be chosen according to the specific situation.

[Key words] Arthroscopic； Anterior cruciate ligament； Allogeneic ligament； Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能中具有重要的作用，前交叉韌帶損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、半月板損傷以及關(guān)節(jié)退行性變。前交叉韌帶損傷斷裂后很難自身愈合，目前移植重建是治療前交叉韌帶斷裂的有效方法。關(guān)節(jié)鏡下進行前交叉韌帶重建具有創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點。我們在關(guān)節(jié)鏡下對前交叉韌帶采用自體肌腱重建，取得了較好的中期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年4月～2010年4月單純ACL損傷并在關(guān)節(jié)鏡下行重建術(shù)治療的86例患者的臨床資料。其中48例患者采用同種異體韌帶進行重建（A組），男29例，女19例，手術(shù)時年齡18～48歲（31.0±0.7歲）；左側(cè)27例，右側(cè)21例；運動受傷16例、高處墜落損傷14例、車禍?zhǔn)軅?1例、砸傷7例。38例患者采用自體肌腱重建（B組），男22例，女16例；手術(shù)時年齡21～49歲（32.0±0.6歲）；左側(cè)25例，右側(cè)13例；運動受傷10例、車禍?zhǔn)軅?例、高處墜落傷9例、砸傷5例、其他原因6例。所有患者臨床資料完整，術(shù)后隨訪時間1～5年。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)鏡下探察前交叉韌帶損傷情況，觀察是否有半月板損傷、后較差韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊等損傷。清除滑膜以及血塊。（1）A組同種異體韌帶進行重建，克氏針在ACL脛骨止點前內(nèi)部鉆入，打通股骨，自大腿外側(cè)穿出，在大腿外側(cè)切開皮膚，鉆入向股骨髁間窩外側(cè)壁，沿導(dǎo)針擴孔，留最外層套管及克氏針，分離軟組織，清理骨道。成型股骨及脛骨隧道。同種異體韌帶自脛骨隧道入，經(jīng)股骨外側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，自脛骨骨道出，旋轉(zhuǎn)拉緊韌帶至適中緊張度，用鈦釘固定股骨端，膝關(guān)節(jié)伸屈30次，調(diào)節(jié)張力，合適后，固定脛骨端。探查重建情況，清理關(guān)節(jié)腔，留置引流條，縫合傷口。（2）B組采用自體肌腱重建術(shù)治療。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)足部做長約2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附著肌肉組織，對折4～6股，用縫合為成長度9.0～9.5 cm、直徑8～10 mm，采用ACL重建器械（美國史賽克公司）重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理交叉韌帶殘端、髁間窩，建立脛骨隧道、股骨隧道，直徑與移植物直徑一致。移植物置入骨道，兩端分別位于股骨骨道內(nèi)及脛骨骨道內(nèi)，采用可吸收紐扣擰入股骨側(cè)隧道進行固定，屈膝90°，擰入第二枚鈕扣鋼板固定股骨骨塊。牽引移植物遠端，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍活動5～10次，脛骨隧道內(nèi)骨塊活動低于2～3 mm。固定，觀察移植物位置、穩(wěn)定性、張力、是否有撞擊，Lachman試驗檢查韌帶張力。沖洗傷口，置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理和隨訪

膝關(guān)節(jié)伸直支具制動3～5 d 后，術(shù)后1～2 周進行訓(xùn)練，術(shù)后2周做膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練以股四頭肌鍛煉。術(shù)后6周扶拐下床活動，術(shù)后3個月可開始側(cè)向跑步及后退跑步訓(xùn)練。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪1～5年，記錄患者術(shù)后1年、2年、3年及5年膝關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分[1]，滿分100分，分數(shù)愈高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈好；積分達95分及以上者為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為尚可，<65分為差。膝關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo)按國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（IKDC）2000評分[2]。膝關(guān)節(jié)客觀評定效果按IKD 2000進行評定，伸直受限<3°為正常，3°～5°為基本正常，6°～10°為異常，>10°為嚴重異常；屈伸受限0～5°為正常，6°～15°為接近正常；16°～25°為異常，>25°為嚴重異常；Lachman穩(wěn)定性實驗1～2為正常，3～5為接近正常；6～10為異常，>10為嚴重異常；X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)（包括膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)、髕骨關(guān)節(jié)）無為正常，輕為接近正常；中為異常，重為嚴重異常；IKDC2000總評隨訪時膝關(guān)節(jié)檢查正常為正常，膝關(guān)節(jié)檢查接近正常為接近正常；膝關(guān)節(jié)檢查異常為異常，膝關(guān)節(jié)檢查嚴重異常為嚴重異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度（IKDC2000）主觀評分使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先采用方差分析組間是否存在差異，P<0.05則認為術(shù)后1年、2年、3年和5年的組間存在顯著性差異。如存在顯著性差異，則再A組和B組進行同時間段的比較，方法采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果直接用病例數(shù)n表示，采用χ2檢驗進行比較。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果

2.1.1 Lysholm評分 隨著時間的延長，兩組均有一定的失訪率。分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進行Lysholm評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，3年和5年，A組和B組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；而術(shù)后2年，兩組Lysholm評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.1.2 隨訪不同時間點膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較 術(shù)后不同時間點采用IKDC2000主觀評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年及5年，A 組與 B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但是，術(shù)后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組隨訪膝關(guān)節(jié)客觀評價

術(shù)后2年 IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。伸直受限、X 線評價及IKDC2000 膝關(guān)節(jié)檢查總評兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

前交叉韌帶復(fù)雜，要求移植物合適、技術(shù)精細、固定位置正確、移植物張力合適等。而選擇合適移植物是成功的關(guān)鍵。目前主要采用直接修補的方法、重建的方法恢復(fù)前交叉韌帶的功能[3，4]。重建術(shù)包括關(guān)節(jié)內(nèi)重建及關(guān)節(jié)外重建，而關(guān)節(jié)內(nèi)重建韌帶的選擇最重要。目前的常用材料包括人工材料、同種異體材料以及自體材料，其中自體移植和同種異體移植材料是最常用的材料。交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)鍵點是解剖重建問題。目前能達到這一重建目的的重建物主要有同種異體韌帶和自體肌腱。應(yīng)用同種異體韌帶的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不破壞肌腱原有的功能，不給患者增加新的創(chuàng)傷，可根據(jù)需要反復(fù)取材，特別是自體肌腱來源受到限制時，更顯示出異體肌腱的優(yōu)越性。但是異體肌腱移植后的修復(fù)過程要比自體肌腱復(fù)雜，且早期存在著疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)、骨隧道擴大、松動現(xiàn)象的可能，異體移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢也是其缺點[5]。應(yīng)用自體肌腱的優(yōu)點是韌帶與骨組織能夠較早的愈合[6]，避免發(fā)生排異反應(yīng)及血液傳播疾病，同時術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)早于同種異體肌腱[7]。但自體肌腱的來源易受到限制，不可反復(fù)取材。自體肌腱重建后移植物形成膠原纖維，提高移植物張力。早期康復(fù)鍛煉的應(yīng)力刺激可使兩端骨塊骨性愈合，牢固固定重建韌帶[8]。自體和異體移植重建的臨床主、客觀檢查和并發(fā)癥方面無顯著性差異。

人工材料方面，有許多合成韌帶替代物在臨床上使用。有報道[9，10]曾應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，這種人工合成韌帶具有足夠的強度、長度，手術(shù)操作簡單，術(shù)后康復(fù)時間短，可以得到早期穩(wěn)定的功能，近期療效很好。但中期效果尚不確定，有文獻報道[11-19]，該方法的中期效果不甚理想，因為人工韌帶易崩解，產(chǎn)生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滲出，且人工韌帶使用壽命有限，其組織相容性也尚未完全解決，從而使其在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展受到極大的限制。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)就有操作精細、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

本次研究顯示，分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進行Lysholm評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年，兩組Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2年 IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示中期療效自體肌腱的效果較同種異體韌帶好。既往研究顯示同種異體韌帶長期療效有疲勞松弛的情況[9]。Drez 等[11]研究顯示同種異體肌腱術(shù)后第6周最大載荷只有正常前交叉韌帶的25%～50%，自體肌腱術(shù)后第6周的最大載荷可達到正常前交叉韌帶的60%。劉紅光等[20]研究顯示，移植物生物力學(xué)強度有一個先下降后回升的過程，而同種異體的移植物韌帶化時間更長。

綜上所述，應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶具有取材容易、術(shù)后無排斥反應(yīng)、血管化時間短、愈合快等優(yōu)點，其中期療效明顯優(yōu)于同種異體韌帶，因此，綜合各個因素考慮，ACL的重建時，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇自體肌腱。

[參考文獻]

[1] Tegner Y，Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J]. Clin Orthop Relat Res，1985，（198）：43-49.

[2] Webb JM，Corry IS，Cligeleffer AJ，et al. Endoscopic reconstruction for isolated anterior cruciate ligament rupture[J]. J Bone Joint Surg Br，1998，80（2）：288-294.

[3] Busam ML，Provencher MT，Jr BB，et al. Complications of anterior cruciate ligament reconstruction with bone patellar tendon bone constructs：care and prevention[J]. Am J Sports Med，2008，36（2）：379-394.

[4] Mochi J， Iwasa Y，Uchio，et al. The regeneration of sensory neurones in the reconstruction of the anterior cruciate ligament[J]. J Bone Joint Surg Br，1999，81（5）：902-906.

[5] 何國礎(chǔ)，王丹，楊慶銘，等. 關(guān)節(jié)鏡內(nèi)人工韌帶治療后十字韌帶損傷的初步報告[J]. 中華骨科雜志，1999，19（11）：673-675.

[6] Jackson DW，Grood ES，Goldstein JD，et al. A comparison of patellar tendon autograft and allograft used for anterior cruciate ligament reconstruction in the goat model[J]. Am J Sports Med，1993，21（2）：176-185.

[7] 謝磊，陳百成，王曉峰，等. 自體及同種異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后本體感覺恢復(fù)的比較研究[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（8）：907-911.

[8] Biau DJ，Nizard RS. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament：Meta-analysis[J]. BMJ，2006，332（7548）： 995-1001.

[9] Bergin D，Morrison WB，Carrino JA，et al. Anterior cruciate ligament ganglia and mucoid degeneration：Coexistence and clinical correlation[J]. Air American Journal of Roentge-nology，2004，182（5）：1283-1287.

[10] Shino K，Kinura T，HirseH，et al. Reconstruction of die anterior of cruciate ligament by allogeneic tendon graft An operation for chronic ligamentous insufficiency[J]. J Bone Joint Surg Br， 1986， 68（5）： 739-746.

[11] Drez D Jr，DeLee J，Holden JP，et al. Anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar-bone allografts：A biological and biomechanical evaluation in goats[J]. J Sports Med Am，1991，19（3）：256-263.

[12] 康明，吳家文，江玲波，等. 自體與異體肌腱重建前十字韌帶的對比研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（32）：26-29.

[13] 姜勁松. 膝關(guān)節(jié)鏡下半腱肌及股薄肌肌腱重建前交叉韌帶的臨床觀察[J]. 中國藥物與臨床，2016，（2）：280-282.

[14] 李德志，馬天洪. 關(guān)節(jié)鏡下自體半腱、股薄肌腱重建前交叉韌帶的手術(shù)方式和臨床效果[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2015，（6）：333-335.

[15] 孔慶利，姚仁福，王彥亭，等. 關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，（12）：1649-1651.

[16] 亞夏爾·蘇來曼，張克遠. 自體與同種異體肌腱重建前交叉韌帶[J]. 中國組織工程研究，2014，（46）：7442-7446.

[17] 李興中，吳恙，倪東亮，等. 關(guān)節(jié)鏡下單束與雙束同種異體腱重建前交叉韌帶的臨床觀察[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2015，（1）：45-49.

[18] 李衛(wèi)平，宋斌，楊睿，等. 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建：自體移植與異體移植的中遠期療效對比[J]. 中國組織工程研究，2012，16（5）：939-943.

[19] 馬業(yè)濤，宋世鋒，曾凡，等. 關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱及同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（25）：4726-4730.

[20] 劉紅光，陳述祥，趙崇達，等. 膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱和同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶對比觀察[J]. 中國骨傷，2008，21（4）：267-269.

（收稿日期：2016-03-28）