劉杰　王鋒　閆興國

[摘要] 目的 探討血液中N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）危險分層的價值。 方法 選取2012年1月～2013年12月間我科94例NSTE-ACS患者分為高危NSTE-ACS組52例（高危UAP22例，NSTEMI30例）和非高危NSTE-ACS組42例[低危UAP20例，中危UAP 22例]；將具有胸痛癥狀且經(jīng)冠狀動脈CT造影（CCTA）證實為陰性的患者為對照組，共38例。入院后即刻采集靜脈血同時檢測NT-proBNP、高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）濃度，比較各組間NT-proBNP、hs-cTnT濃度的變化，并分析其相關(guān)性。 結(jié)果 高危NSTE-ACS組NT-proBNP、hs-cTnT濃度均高于非高危NSTE-ACS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析，高危NSTE-ACS組NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度呈正相關(guān)（r=0.92，P<0.001）；非高危NSTE-ACS組NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度亦呈正相關(guān)（r=0.83，P<0.001）。 結(jié)論 NT-proBNP是心肌缺血損傷的可靠指標(biāo)，可作為NSTE-ACS危險分層的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；N末端B型利鈉肽原；高敏心肌肌鈣蛋白；冠心??；危險分層

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0024-03

[Abstract] Objective To study of the N-terminal pro-brain B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）in the risk stratification value of non-ST segment elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS ACS）. Methods 94 patients with NSTE-ACS in January 2012 to December 2013 were divided into high-risk NSTE-ACS group （52 patients） including 22 patients with high-risk unstable angina pectoris （high-risk UAP），30 patients with non-ST segment elevation acute myocardial infarction（NSTEMI），and non-high-risk NSTE-ACS group（42 patients） including 20 patients with low-risk UAP and 22 patients with middle-risk UAP；38 patients with noncardiac chest pain by coronary computed tomography angiography（CCTA） was control group. By collecting venous blood and detecting concentration of NT-proBNP and high sensitive troponin T（hs-cTnT） of patients with NSTE-ACS， concentration of NT-proBNP and hs-cTnT of patients with NSTE-ACS in each group was compared and their correlation was analyzed. Results Concentration of NT-proBNP and hs-cTnT was higher in high-risk NSTE-ACS group than in non-high-risk NSTE-ACS group（P<0.001）； concentration of NT-proBNP positively correlated with hs-cTnT level in high-risk NSTE-ACS group（r=0.92，P<0.001） by Pearson rectilinear correlation analysis，so in non-high-risk NSTE-ACS group（r=0.83，P<0.001）. Conclusion NT-proBNP is reliable indicator of myocardial ischemia and injury，and is on the basis of risk stratification in patients with NSTE-ACS.

[Key words] Non-ST segment elevation acute coronary syndrome； N-terminal pro-brain B-type natriuretic peptide； High sensitive troponin T； Coronary artery disease； Risk stratification

ST段抬高型急型心肌梗死（ST-segment elevation myocardidl infarction，STEMI）首選治療措施是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI），而對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST elevation acute coronary，NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardidl infarction，NSTEMI）治療方式的決策至關(guān)重要。目前臨床上將心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）作為ACS危險分層的指標(biāo)之一，高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）的檢測比Tn敏感性和特異性更高[1]，但這兩項指標(biāo)均在心肌壞死后才在血液中出現(xiàn)，在發(fā)病早期對診斷和危險分層幫助不大。血液中N末端B型利鈉肽原（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是檢測心功能不全的敏感指標(biāo)[2]，但是在心肌缺血后引起心室壁運動障礙時，NT-proBNP也會升高。本文探討NT-proBNP與hs-cTn之間的相關(guān)性，旨在研究NT-proBNP對NSTE-ACS危險分層的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我科住院的NSTE-ACS患者94例，其中男50例，女44例，年齡49～82歲，平均（65±15）歲，按照2012年中國非ST段抬高型急型冠脈綜合征診斷和治療指南中的危險分層，分為高危ACS和非高危ACS。高危ACS共52例，包括高危UAP 22例，NSTEMI 30例，男28例，女24例，年齡49～79歲，平均（63±13）歲；非高危ACS共42例，包括低危UAP 20例，中危UAP 22例，男20例，女22例，年齡52～82歲，平均（62±15）歲。將具有胸痛癥狀，且經(jīng)冠脈CT造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）證實為陰性的患者為對照組，共38例，男20例，女18例，年齡48～81歲，平均（64±12）歲。三組患者在合并高血壓、糖尿病、高血脂及性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、肺動脈高壓、心肌病、嚴(yán)重感染、急性外傷或手術(shù)后2周內(nèi)的患者。

1.2 方法

患者入院后即刻采靜脈血3 mL，對照組清晨空腹采靜脈血3 mL，在-20℃條件下保存，以3000轉(zhuǎn)/min的速度，離心5 min后，取120～150 μL血清樣本，分別加入NT-proBNP試劑及cTnT試劑。儀器為我院檢驗科的日本羅氏公司產(chǎn)COBAS e601型生化檢測儀，采用全自動電化學(xué)發(fā)光法，NT-proBNP、hs-cTnT試劑盒均由德國羅氏診斷有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

測量各樣本血清NT-proBNP、hs-cTnT濃度。NT-proBNP正常參考值范圍為0.00～125.00 pg/mL，hs-cTnT正常參考值范圍為0.00～14.00 ng/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間資料采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。NT-proBNP、hs-cTnT之間關(guān)系采用Pearson線性相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 ACS各組和對照組NT-proBNP、hs-cTnT濃度比較

高危ACS組NT-proBNP、hs-cTnT濃度均高于非高危ACS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1；非高危ACS組兩項指標(biāo)與對照組相比，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 ACS組NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度之間相關(guān)性

經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析，高危ACS組NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度呈正相關(guān)（r=0.92，P<0.01）；非高危組NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度亦呈正相關(guān)（r=0.83，P<0.01），見封三圖4。

3 討論

NSTE-ACS包括NSTEMI和UAP，臨床表現(xiàn)類型復(fù)雜多樣，預(yù)后差異大，因而危險分層十分重要[3]，早期評估其危險分層有助于治療方法的選擇，改善預(yù)后。國內(nèi)指南中把肌鈣蛋白作為ACS危險分層的指標(biāo)[4]，但肌鈣蛋白在心肌損傷后約4 h進入血液，盡管hs-cTnT敏感性更高，歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）在2011年頒布的NSTE-ACS指南中把其作為危險分層的主要依據(jù)[5]，但其也只有在心肌損傷后才能檢測到。若在心肌缺血時就能進行危險分層，將可及時選擇治療方案，有利于改善預(yù)后，鑒于此，我們研究了NT-proBNP對NSTE-ACS危險分層的價值。

BNP和NT-proBNP均屬于利鈉肽范疇，是一種神經(jīng)激素。當(dāng)心肌細胞受到牽張時，BNP前體釋放入血，分解為具有活性形式的BNP和無生物活性的NT-proBNP，同時一些內(nèi)源性血管活性因子、細胞活性因子、激素等能直接刺激BNP的釋放[6]，黃陳軍等[7]證明不同心功能級別的BNP水平存在顯著性差異，是評價心功能的可靠指標(biāo)。

雖然BNP和NT-proBNP有相同的生物學(xué)來源，但生物學(xué)效應(yīng)和臨床意義不完全相同。NT-proBNP半衰期較長（120 min），體外穩(wěn)定性強，不受晝夜、飲食等影響，在臨床中易于檢測，因此臨床上該指標(biāo)應(yīng)用較廣[8]。

Ren等[9]、Goetze等[10]分別在研究中發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死的動物模型中，急性心肌缺血可以刺激BNP基因表達，釋放和合成BNP前體；梗死組織及周圍缺血的存活心肌細胞中NT-proBNP基因的轉(zhuǎn)錄均有增加。國內(nèi)也有報道[11]在急性心肌梗死時，冠脈狹窄和閉塞引起的缺血是NT-proBNP釋放的重要刺激因素 Khan等[12]認(rèn)為，ACS早期，在心肌局部缺血、損傷及機械應(yīng)力的協(xié)同作用下刺激了NT-proBNP的合成和釋放。NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血，持續(xù)性缺血導(dǎo)致NSTEMI，其缺血變化較損傷為早[13]。從理論上來說，心肌缺血反應(yīng)在心肌機械功能方面，表現(xiàn)為局部心室收縮或舒張功能異常，當(dāng)室壁張力增加時，BNP和其前體合成增加，應(yīng)早于肌鈣蛋白的釋放。NT-proBNP反映了局部缺血對心肌層的影響，而不僅僅是反映心力衰竭程度的指標(biāo)，因而NT-proBNP是NSTE-ACS患者早期心肌缺血、損傷敏感的指標(biāo)。

在ACS病理生理改變中，早期BNP升高是拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的一種即刻代償反應(yīng)，而且交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活程度和BNP水平密切相關(guān)，隨后升高的BNP與左室重構(gòu)有關(guān)，因此BNP及NT-proBNP能反映心肌缺血程度及其因缺血事件而造成的心功能障礙[14]。有研究證實三支或兩支冠脈病變的NT-proBNP濃度明顯高于一支冠脈病變者[15]。本研究中，ACS高危、非高危組NT-proBNP、hs-cTnT濃度均高于對照組，高危ACS組NT-proBNP、hs-cTnT濃度均高于非高危ACS組，非高危ACS組兩項指標(biāo)均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著危險程度的增加，各組NT-proBNP水平也隨之增加。經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析，NSTE-ACS高危、非高危組中NT-proBNP濃度與hs-cTnT濃度均呈正相關(guān)（r=0.92及r=0.83，P均<0.01），而且相關(guān)程度較高。說明NT-proBNP和肌鈣蛋白一樣也可以作為NSTE-ACS的危險分層依據(jù)，可對ACS患者治療決策和預(yù)后提供重要信息。

我們認(rèn)為，NT-proBNP在NSTE-ACS診斷與危險分層方面具有和肌鈣蛋白一樣的價值，通過與hs-cTnT綜合分析判斷，對于NSTE-ACS治療措施的選擇和預(yù)后的評估更有參考價值。

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（收稿日期：2016-03-05）