田力 龍宇 彭小青 鄧芳 王曉艷 沈守榮

摘要：PBL教學(xué)法是基于問題而展開的教學(xué)模式，作為一種教學(xué)法已經(jīng)在國內(nèi)各類醫(yī)學(xué)教育中逐步推廣。鑒于留學(xué)生群體的特殊性，通過PBL教學(xué)法在留學(xué)生消化內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，總結(jié)出PBL教學(xué)法適合在留學(xué)生中開展推廣。

關(guān)鍵詞：留學(xué)生；消化內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐；PBL教學(xué)法

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）18-0119-03

隨著我國醫(yī)療教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展，國外醫(yī)學(xué)生逐年增加，近5年來，巴基斯坦、尼泊爾、南非、泰國等國的醫(yī)學(xué)留學(xué)生來中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院留學(xué)的人數(shù)不斷增加，留學(xué)生教育也逐步成為高等教育的重要組成部分，如何提高和改進(jìn)留學(xué)生醫(yī)學(xué)教學(xué)方法逐漸成為一個(gè)重要的研究課題。PBL教學(xué)方法是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大Mc Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的[1]，它既是一種課程又是一種學(xué)習(xí)方式，其宗旨是把學(xué)習(xí)置于問題情境中，讓學(xué)習(xí)者在探索問題的過程中學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識，并掌握解決實(shí)際問題的能力。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方法相比，PBL教學(xué)更有利于培養(yǎng)留學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率。1983年，Dr Hens Schmidt通過詳細(xì)的實(shí)踐論證，倡議在醫(yī)學(xué)教育中將PBL作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充[2]，近年來，PBL教學(xué)模式已經(jīng)被全球一千余所醫(yī)學(xué)院校采納，并且逐漸成為歐美醫(yī)學(xué)教育的一種主流模式。我國眾多高校近年來也引入了PBL教學(xué)模式，PBL逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的新方向。

一、留學(xué)生教學(xué)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

1.語言溝通障礙。大多數(shù)來我院學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生漢語基礎(chǔ)差，甚至無基礎(chǔ)，無法用中文進(jìn)行日常交流和專業(yè)學(xué)習(xí)，故留學(xué)生的教學(xué)需要使用全英文，而留學(xué)生的英語水平也參差不齊，部分留學(xué)生來自英語國家或系統(tǒng)學(xué)習(xí)過英語，并能夠熟練使用，但部分留學(xué)生的母語并非英語，如巴基斯坦語、印度語、韓語、泰語等，其英語發(fā)音有濃重口音和地方特色，他們的口語發(fā)音仍與標(biāo)準(zhǔn)的英式英語和美式英語存在較大差異，這是導(dǎo)致師生雙方交流存在一定的障礙，不利于理解和交流[3]。另外消化內(nèi)科學(xué)疾病譜廣，病種復(fù)雜，涉及臟器多，相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科關(guān)聯(lián)知識量大，綜合性強(qiáng)，有些詞匯生僻、不易記憶。帶教老師英語水平良莠不齊，由于我國英語教學(xué)長期忽視口語教學(xué)，加上醫(yī)學(xué)英語的專業(yè)特殊性，導(dǎo)致部分帶教老師英語口頭交流能力不夠強(qiáng)，不能清晰地表達(dá)教學(xué)內(nèi)容，也不能完全理解留學(xué)生提出的問題，造成教學(xué)溝通方面存在障礙，不能完整表達(dá)出自己的教學(xué)意圖，達(dá)到滿意的教學(xué)效果。

2.教學(xué)背景和方法的差異。部分留學(xué)生由于語言障礙、飲食文化、宗教信仰等方面的不同，不能盡快地融入正常的學(xué)習(xí)和生活，上課存在遲到、早退，甚至?xí)缯n的現(xiàn)象，另部分留學(xué)生因?yàn)榧彝ァ⑸鐣?huì)或者經(jīng)濟(jì)原因來到中國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，其本身對醫(yī)學(xué)專業(yè)的興趣不高，對自己未來的規(guī)劃和要求比較低，甚至茫然無措，這些都給教學(xué)帶來了一定的困擾和難度。

我國一直受到應(yīng)試教育的影響，高等教育在教育模式上仍然采用的是教師中心的教學(xué)模式，教師根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排，講授相關(guān)的知識，學(xué)生通過筆記記錄，被動(dòng)機(jī)械地接受知識，在課堂教學(xué)中幾乎沒有學(xué)生的主動(dòng)發(fā)言，也沒有學(xué)生敢于提出自己的問題，教師的答案具有權(quán)威性，所有與之不同的答案稱之為錯(cuò)誤答案。絕大部分留學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識較強(qiáng)，在其國家的教學(xué)方式較活躍，課堂主要以學(xué)生為主體，教師的講授只代表一家言說，學(xué)生在課堂上隨時(shí)可以對教師講解的問題提出質(zhì)疑，也可以表達(dá)自己對相同事物與眾不同的觀點(diǎn)。在課堂和醫(yī)院見習(xí)期間，許多留學(xué)生明顯較中國醫(yī)學(xué)生更熱情，更喜歡提問，更喜歡和老師交流[4]。在收集醫(yī)學(xué)資料、信息檢索、制作學(xué)習(xí)幻燈、教學(xué)互動(dòng)、課外回答等方面，留學(xué)生表現(xiàn)出更高的主動(dòng)性和協(xié)同性。留學(xué)生與中國學(xué)生相比，由于社會(huì)、文化、教育、宗教背景等諸多方面的差異，更為自信、獨(dú)立、活躍。他們在課堂上思維活躍，對于一個(gè)問題能從多個(gè)角度去思考，一旦有問題會(huì)隨時(shí)提問，與教師具有很好的互動(dòng)，課堂氣氛非?；钴S。留學(xué)生不把書本作為權(quán)威，敢于提出自己的意見，而且他們對待老師的態(tài)度非常客觀，如果教師的教學(xué)水平高，能夠幫助他們解決學(xué)習(xí)上的疑難問題，他們會(huì)把你當(dāng)作是朋友，非常友好，而且也很尊敬，這和我國學(xué)生差異極大，因此單純的灌輸式教學(xué)模式難以起效[5]。而我國的醫(yī)學(xué)生大部分則仍處在被動(dòng)接受知識的狀態(tài)，這也可能和我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式有一定的關(guān)系。

3.留學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少、技能不足。留學(xué)生由于語言溝通、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面的差異，普遍存在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中動(dòng)手少、臨床技能水平較差。隨著社會(huì)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，患者要求不斷提高，醫(yī)學(xué)模式不斷更新，醫(yī)患之間的矛盾也不斷地出現(xiàn)。近些年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛案例上升，使醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)倍感壓力，在這種醫(yī)患背景下，學(xué)生在臨床實(shí)踐中的動(dòng)手機(jī)會(huì)是越來越少，且越來越多的患者拒絕學(xué)生檢查，留學(xué)生作為特殊群體，更不容易被病人接受，使學(xué)習(xí)一些基本的診斷方法如視、觸、叩、聽等和基本臨床技能難以得到實(shí)踐和鞏固。

二、PBL教學(xué)優(yōu)勢

PBL基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL），是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)模式的精髓在于：以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，以教師作為引導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生的核心地位，重點(diǎn)培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，因此，PBL對于相對活躍開放的留學(xué)生會(huì)更有益處。PBL教學(xué)包括5個(gè)重要的教育階段，即“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、小組為單位進(jìn)行總結(jié)”，概括起來，就是學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，以PBL為載體，圍繞每一個(gè)PBL中包含的核心知識展開主動(dòng)學(xué)習(xí)，經(jīng)過“提出問題、建立假設(shè)、自學(xué)解疑、論證假設(shè)”獲取醫(yī)學(xué)知識的過程。在教學(xué)設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式以及教學(xué)績效評估等方面與LBL模式有著根本區(qū)別[6、7]。通過一系列的教學(xué)實(shí)踐和研究，PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢非常明顯，一是教學(xué)實(shí)踐的開展是以學(xué)生為主體，在教師的引導(dǎo)下，將要講授的內(nèi)容歸納成問題，圍繞問題的產(chǎn)生、演變、結(jié)果、解決問題的途徑與方式及其利弊等進(jìn)行講解，學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍相對輕松，學(xué)生可以自由地表達(dá)觀點(diǎn)，可以在相互討論中深化知識，增加彼此間的了解[8]。

以講課為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)（LBL）的模式是我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式[9-10]，長期以來為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)做出巨大貢獻(xiàn)，然而在此教學(xué)法中，教師是主體，學(xué)生在課堂上被動(dòng)地授課，屬于“填鴨式”教學(xué)方法，常常不能發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)效果差，影響教學(xué)質(zhì)量。

三、PBL教學(xué)在留學(xué)生消化內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

消化內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，各種消化疾病的涉及范圍廣，學(xué)科發(fā)展迅速，治療手段豐富，包括藥物治療和內(nèi)鏡治療，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)查房模式是一種灌注式的教學(xué)模式，它以教師為中心、以授課為基礎(chǔ)。學(xué)生被動(dòng)參與，以聽為主，其主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性嚴(yán)重受到限制。導(dǎo)致學(xué)生很難融會(huì)貫通地掌握消化內(nèi)科所學(xué)的相關(guān)知識，臨床綜合能力較差，不能取得很好的教學(xué)實(shí)踐效果，繼而導(dǎo)致留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)興趣下降，步入教學(xué)的惡性循環(huán)模式。

PBL教學(xué)中首先要確定學(xué)生要掌握的重要問題，每個(gè)問題由老師寫成一個(gè)PBL案例，學(xué)生以這個(gè)問題為起點(diǎn)，由此帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識及臨床知識關(guān)于PBL病案專題的確定，由本組教師共同討論并精心設(shè)置“問題”。我們確定的PBL病案專題要有代表性，順序要由易到難，循序漸進(jìn)；設(shè)置的問題要結(jié)合知識點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系。我們確定的PBL病案專題包括：（1）炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；（2）肝硬化的臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及治療原則；（3）消化道大出血的診治流程與治療；（4）消化性潰瘍的診斷與治療；（5）胃炎及反流性食管炎的診斷和治療；（6）消化內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用。共6個(gè)病案專題，每個(gè)病案專題安排1～2次病案討論，每次討論設(shè)置“問題”5～6個(gè)。教師提前1周將要討論的專題以及思考討論題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生進(jìn)行充分的自學(xué)準(zhǔn)備，學(xué)生到圖書館和上網(wǎng)查閱相關(guān)參考書籍和文獻(xiàn)，從中尋找答案。討論中以學(xué)生為主體，教師認(rèn)真聽取學(xué)生的發(fā)言，找出哪些知識是學(xué)生已經(jīng)掌握的，哪些方面還存在誤區(qū)或不足。同時(shí)教師要引導(dǎo)學(xué)生提出問題，控制學(xué)生討論的范圍和時(shí)間，不同文化背景的學(xué)生在思考同一問題時(shí)的角度和解決問題時(shí)使用的方法以及搜索資料的網(wǎng)站、資源庫的推薦，都能夠促進(jìn)留學(xué)生的互相學(xué)習(xí)、擴(kuò)展留學(xué)生的視野。教師在學(xué)生課堂討論的基礎(chǔ)上，就爭論的焦點(diǎn)和分歧問題，基于理論知識闡述自己的觀點(diǎn)，最終獲得關(guān)于每一個(gè)問題最全面的思考和回答，并做出單元總結(jié)，完善學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，使學(xué)生獲得的知識更加系統(tǒng)和全面。同時(shí)，要通過小組互評和教師評價(jià)相結(jié)合的方式，對本單元的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評價(jià)，指出不足以及提出改進(jìn)的建議。教師應(yīng)在PBL教學(xué)中將病案討論融合在實(shí)際的臨床診治過程中，基于PBL教學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合具體病例，提出問題，小組討論，最后老師總結(jié)，能明顯提高留學(xué)生臨床知識點(diǎn)的掌握程度，提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到很好的互動(dòng)交流作用。

在消化內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，通過調(diào)查問卷、師生座談等形式來了解留學(xué)生對對消化內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐的反饋。結(jié)果顯示，留學(xué)生對消化科采用的PBL教學(xué)模式反應(yīng)良好，認(rèn)為這種教學(xué)模式能夠充分調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，能夠?qū)W到實(shí)用的臨床知識和技能，對所要掌握的知識記的比較牢固[8]。

我們認(rèn)為PBL在消化內(nèi)科臨床教學(xué)有以下優(yōu)勢：（1）PBL創(chuàng)設(shè)了問題的情景，將臨床實(shí)際病例引入教學(xué)中，通過對病例的實(shí)際分析，培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維能力；（2）PBL以學(xué)生為體，使學(xué)生帶著問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，使之養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣；（3）PBL以團(tuán)隊(duì)為單位，在學(xué)習(xí)過程中逐步形成良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識；（4）PBL促使學(xué)生主觀能動(dòng)性得到發(fā)揮的同時(shí)，提高了教師的綜合能力[9]。

四、PBL在留學(xué)生教學(xué)存在的困難和問題

在進(jìn)行醫(yī)學(xué)留學(xué)生PBL教學(xué)實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，雖然PBL教學(xué)有很多優(yōu)勢，但其存在著一定的困難和問題。

1.在以PBL為教學(xué)方法的實(shí)踐中，需要留學(xué)生花費(fèi)一定時(shí)間進(jìn)行資料查閱學(xué)習(xí)，如果留學(xué)生所有教學(xué)均采用PBL模式，必將會(huì)給語言和基礎(chǔ)知識程度不同的留學(xué)生帶來一定的困難，不利于達(dá)成最佳教學(xué)效果；在核心問題討論環(huán)節(jié)，理論知識及口頭表達(dá)能力較強(qiáng)的留學(xué)生將占主導(dǎo)地位，久而久之，基礎(chǔ)較薄弱、表達(dá)能力稍差的留學(xué)生產(chǎn)生濫竽充數(shù)的心理，不愿積極準(zhǔn)備并發(fā)表自己的觀點(diǎn)，有損于教學(xué)初衷。

2.PBL教學(xué)模式下教師授課內(nèi)容較LBL教學(xué)模式明顯減少，雖然這有助于提高學(xué)生的獨(dú)立思考和解決問題的能力，但是以犧牲部分基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)為代價(jià)的。有研究表明，PBL教學(xué)并不能提高留學(xué)生基礎(chǔ)知識的掌握程度[10]。

3.由于留學(xué)生帶教的特殊性，要求帶教老師具備很好的臨床教學(xué)能力以及很好的英文表達(dá)能力，特別是PBL教學(xué)實(shí)踐上，主要以學(xué)生為主體，以互動(dòng)討論為主要形式，這就對我們臨床見習(xí)的帶教老師提出了更為嚴(yán)格的要求?，F(xiàn)階段來說，這樣的人才在每個(gè)科室都不是很多見。因此，在臨床帶教留學(xué)生的過程中也逐漸鍛煉出了一個(gè)具備臨床和英文雙重能力的教師隊(duì)伍，為科室的持續(xù)后續(xù)發(fā)展也積蓄了人才力量。

綜上所述，PBL教學(xué)極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和解決問題的能力，提升了教學(xué)質(zhì)量，讓學(xué)生主動(dòng)地獲取知識，更快地適應(yīng)從學(xué)生到實(shí)習(xí)醫(yī)生再到臨床醫(yī)生的過渡，值得在留學(xué)生教學(xué)中廣泛推廣。

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