糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA）具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、誤診率高的特點(diǎn)，不及時(shí)、不規(guī)范治療可能增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等發(fā)生。

目前臨床中因疏忽而延誤治療、不恰當(dāng)治療的病例頗多，今天就一起來(lái)聊一聊那些DKA診治中需要格外注意的細(xì)節(jié)。

DKA 診斷中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)

1、仔細(xì)詢問(wèn)既往病史及發(fā)病前情況

Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均可發(fā)生DKA，Ⅱ型糖尿病的DKA多存在誘因，如急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、過(guò)度勞累、精神刺激等。

因此，對(duì)已知糖尿病患者或經(jīng)詢問(wèn)近期出現(xiàn)過(guò)類似糖尿病癥狀者，應(yīng)想到DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不規(guī)律、生活方式改變或出現(xiàn)應(yīng)激狀況的患者。

2、關(guān)注呼氣中是否有爛蘋果味

DKA 主要表現(xiàn)有“三多一少”癥狀加重，即煩渴多飲、多尿、乏力加重；失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、脈快而弱、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，不同程度意識(shí)障礙，終至昏迷。

其中，呼氣中有爛蘋果味是DKA的特征性表現(xiàn)。

3、留意以消化道癥狀、急腹癥等癥狀就診的患者，避免誤診

易誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、急性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病。

為避免誤診，對(duì)以消化道癥狀、急腹癥等就診的尤其是合并糖尿病的患者，建議檢查血糖、尿酮體以鑒別。

4、想到DKA的一些特殊情況

部分糖尿病患者（尤其年輕Ⅰ型糖尿病患者）可能以DKA為首發(fā)表現(xiàn)，為避免漏診，臨床上對(duì)于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到DKA的可能性。

5、知曉DKA的檢查內(nèi)容和診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)疑診DKA的患者，應(yīng)立即檢查末梢血糖、血?dú)夥治?、尿常?guī)，如有條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥或DKA。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。

DKA 血酮體增高，多在3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在16.7-33.3 mmol/L，超過(guò)33.3 mmol/L 時(shí)多伴有高血糖高滲綜合征或有腎功能障礙。

DKA 治療中應(yīng)關(guān)注的細(xì)節(jié)

DKA的規(guī)范治療包括補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿和其他治療幾個(gè)方面。

1、補(bǔ)液

通常按發(fā)病前體重的10%估計(jì)補(bǔ)液總量，輕度脫水不伴酸中毒者可口服補(bǔ)液，中度以上DKA須靜脈補(bǔ)液，先補(bǔ)給生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L時(shí)根據(jù)血鈉情況補(bǔ)充5%葡萄糖液或葡萄糖鹽液（每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素）。

補(bǔ)液速度先快后慢，開(kāi)始2h輸入1000-2000 mL，前4h輸入計(jì)算失水量的1/3，之后每4-6h補(bǔ)液500-1000mL，第1個(gè)24h的輸液總量為4000-5000mL，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000mL。

如治療前已有低血壓或休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓時(shí)，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。鼓勵(lì)飲水（或鹽水），以減少靜脈補(bǔ)液量。

補(bǔ)液應(yīng)注意的幾個(gè)細(xì)節(jié)：

①補(bǔ)液總量應(yīng)按發(fā)病前體重估計(jì)；

②補(bǔ)液應(yīng)“足量”、“先快后慢”、“先鹽后糖、先晶體后膠體”、“口服與靜脈配合”；

③幾個(gè)關(guān)鍵數(shù)值：10%、13.9、1/3；

④鼓勵(lì)口服補(bǔ)液，減少靜脈補(bǔ)液量；

⑤血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，停用生理鹽水，根據(jù)血鈉情況決定換用葡萄糖液還是葡萄糖鹽液。

2、胰島素治療

胰島素治療應(yīng)注意的幾個(gè)細(xì)節(jié)：

①主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素；

②應(yīng)使用短效人胰島素或速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴普胰島素），不宜使用中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物；

③嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）者，應(yīng)先補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療；

④勤測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量；

⑤停滴胰島素前1h應(yīng)皮下注射胰島素1次，或于餐前胰島素注射后1-2 h停滴；

⑥待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規(guī)律進(jìn)食后可改為皮下注射胰島素。

3、補(bǔ)鉀

補(bǔ)鉀應(yīng)注意的幾個(gè)細(xì)節(jié)：

①血鉀正常、尿量<30 mL/h，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開(kāi)始補(bǔ)鉀；

②血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀；

③監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，最好心電監(jiān)護(hù)，以從T波變化中靈敏反映血鉀高低，調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度；

④鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

4、補(bǔ)堿

補(bǔ)堿應(yīng)注意的幾個(gè)細(xì)節(jié)：

①不是所有DKA都要補(bǔ)堿，只有pH<7.0時(shí)才考慮補(bǔ)堿；

②補(bǔ)堿宜少、宜慢，不宜過(guò)早、過(guò)快；

③有補(bǔ)堿指征者，補(bǔ)堿至 pH>7.0 時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)堿，不宜補(bǔ)充過(guò)多，以免增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧；

④補(bǔ)堿溶液溶媒以注射用水為宜，不宜選用生理鹽水、葡萄糖（鹽）液等。

5、其他

包括加強(qiáng)護(hù)理、祛除誘因（如休克、感染、心力衰竭、腦水腫等）、防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療等。

需注意：

①感染雖然常為DKA的誘因，但其臨床表現(xiàn)常被DKA的表現(xiàn)掩蓋，故不能單靠有無(wú)發(fā)熱或血象來(lái)判斷，應(yīng)積極處理；

②DKA常伴有血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性，可隨治療恢復(fù)而下降，不能盲目認(rèn)為存在腎功能損害；

③部分DKA患者即使無(wú)胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常，不需特別處理；

④部分DKA患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可呈一過(guò)性增高，一般在治療后2-3天恢復(fù)正常，不需處理。

最后，在臨床診治DKA時(shí)應(yīng)注意避免一些常見(jiàn)誤區(qū)，如補(bǔ)液量不足、輸液種類不當(dāng)、胰島素不足或過(guò)量、不注意補(bǔ)鉀、盲目補(bǔ)堿、不控制誘因、忽視補(bǔ)糖等。

來(lái)源：丁香園