楊天倫

毋庸置疑，盡管人們對(duì)高血壓機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及藥物、器械研發(fā)不斷進(jìn)展，但高血壓防控仍是當(dāng)代人類健康事業(yè)的“世紀(jì)之戰(zhàn)”，這可能源于對(duì)新理念、新技術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)與推廣，對(duì)靶器官保護(hù)重視不夠以及基本血壓測(cè)量手段存有誤區(qū)等。基層作為高血壓防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)師應(yīng)盡量掌握血壓測(cè)量方法，提高對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓自測(cè)兩大“武器”的重視。

一、診治高血壓的理念與方法存在不足

目前，我國(guó)近2億高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率＜10%（2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查僅為6.1%），而在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，近年高血壓的控制率已逐步提高至30～50%。這不禁讓人思索：我國(guó)高血壓的控制率何以如此之低?盡管原因是多方面的，但是從醫(yī)生的角度考慮，診治高血壓的理念與方法是否仍存在不足呢?

筆者對(duì)全國(guó)部分三甲、二甲及基層醫(yī)院3125名醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查研究，旨在了解國(guó)內(nèi)醫(yī)生在臨床高血壓診治中的認(rèn)知和方法情況，如對(duì)高血壓的判斷正確與否，是否深入關(guān)注血壓曲線以及高血壓患者的整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)等。結(jié)果顯示：

①絕大部分醫(yī)生（80%）僅依靠診室血壓診斷高血壓，只有少部分醫(yī)生使用動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭自測(cè)血壓（HBPM）對(duì)高血壓患者進(jìn)行診斷（20%）或療效評(píng)價(jià)（9%）；

②僅13% 的醫(yī)生密切關(guān)注患者的全天候血壓（上午、下午、夜間和清晨），以及血壓曲線特征（勺型或非勺型）；

③僅15%的醫(yī)生在對(duì)高血壓患者治療前，根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估和危險(xiǎn)分層。

由此可見，目前許多臨床醫(yī)生對(duì)高血壓的認(rèn)知度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在臨床診治過程中存在諸多誤區(qū)，對(duì)高血壓的預(yù)防與治療十分不得力，這也成為國(guó)人高血壓控制率低下、心腦血管事件發(fā)生率居高不下的重要原因。

二、僅憑診室血壓判斷血壓水平

臨床醫(yī)生在診室中測(cè)量到的只是患者的即刻血壓，但即刻血壓往往不能反映患者的真實(shí)血壓狀態(tài)。因?yàn)閷?duì)患者其他重要時(shí)間段（尤其是夜間和凌晨）的血壓，醫(yī)生并不了解，所以存在對(duì)血壓認(rèn)識(shí)上的“盲區(qū)”。據(jù)觀察，不少患者在清晨服藥的情況下，上午血壓正常，但下午、晚上、夜間、凌晨血壓仍顯著高于正常，因此高血壓并沒有得到真正意義上的全面與穩(wěn)定控制。顯而易見，僅根據(jù)上午診室血壓對(duì)高血壓進(jìn)行診斷和療效評(píng)價(jià)是極其武斷、片面的。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓的有效手段。常有患者的診室血壓高于正常，而返家后的血壓恢復(fù)正常，即所謂的“白大衣高血壓”。部分醫(yī)生因此診斷為高血壓，甚至要求患者長(zhǎng)期服藥治療，這是極其錯(cuò)誤的，同時(shí)也給患者背上了沉重的精神與經(jīng)濟(jì)包袱。目前認(rèn)為，白大衣高血壓患者在經(jīng)過一段時(shí)間的休息或消除精神、情緒刺激因素后，血壓一般可很快地恢復(fù)到正常水平。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以鑒別高血壓與此種一過性血壓升高，避免過度醫(yī)療。

三、診室測(cè)血壓易漏診隱匿性高血壓

隱匿性高血壓又被稱為“反白大衣高血壓”，即診室偶測(cè)血壓正常，但24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓高于正常的臨床現(xiàn)象，這也是高血壓診治中常常漏診的原因之一。研究顯示，隱匿性高血壓與持續(xù)性高血壓對(duì)心、腦、腎等重要靶器官的損害程度相似。如果臨床醫(yī)生沒有認(rèn)識(shí)到這一臨床情況的重要性，就可能出現(xiàn)漏診、漏治現(xiàn)象，產(chǎn)生不必要的嚴(yán)重后果。

應(yīng)對(duì)策略：醫(yī)生必須全面掌握患者的全天候血壓情況與變化規(guī)律。目前動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓已成為高血壓診治的重要輔助手段，尤其是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更為準(zhǔn)確、全面地評(píng)估患者的真實(shí)血壓水平及晝夜節(jié)律特征，能有效地鑒別白大衣高血壓，檢出隱匿性高血壓。以此為基礎(chǔ)指導(dǎo)降壓治療，有助于進(jìn)一步提高全天候血壓達(dá)標(biāo)率，從而最大限度地降低心腦血管事件，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，臨床醫(yī)生只有充分掌握了這一“武器”，才能變“盲區(qū)”為“明區(qū)”，給予患者準(zhǔn)確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

四、對(duì)夜間高血壓和血壓晨峰重視不夠

血壓節(jié)律異常

許多醫(yī)生不關(guān)注血壓“勺型”和“非勺型”曲線。正常血壓呈勺型，夜間血壓比白天降低10～20%；非勺型血壓（夜間血壓下降＜10%）、深勺型血壓（夜間血壓下降＞20%）和反勺型血壓（夜間血壓不降反增）等為異常血壓節(jié)律模式。

非勺型高血壓和夜間高血壓與多種臨床事件相關(guān)，如慢性腎功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。與勺型高血壓相比，非勺型高血壓患者的心血管事件、腎臟和血管靶器官損害更重，預(yù)后更差。有研究證實(shí)，非勺型和反勺型血壓較其他類型血壓的心腦血管事件發(fā)生率更高。因此，高血壓治療不僅需關(guān)注日間血壓下降，更應(yīng)該重視平穩(wěn)控制夜間血壓，確保全天血壓達(dá)標(biāo)與正常節(jié)律模式，最大限度地降低高血壓帶來的危害。

“清晨危險(xiǎn)”

清晨6:00-10:00是交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和兒茶酚胺分泌活躍的關(guān)鍵時(shí)段。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，使心率加快、血壓上升；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ水平升高，使血管收縮、血壓上升。清晨血壓急劇升高易發(fā)心腦血管事件，即所謂的“清晨危險(xiǎn)”。ACAMPA研究（采用ABPM評(píng)價(jià)）和J-MORE研究（采用HBPM評(píng)價(jià)）均證實(shí)，約60%診室血壓得到控制的高血壓患者，其清晨血壓并未得到有效控制，腦卒中和心肌梗死（尤其是腦卒中）的發(fā)生率在清晨時(shí)段明顯高于其他時(shí)段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。清晨危險(xiǎn)不僅發(fā)生在勺型高血壓患者，在非勺型高血壓患者中發(fā)生率更高。

應(yīng)對(duì)策略：臨床醫(yī)生必須重視患者的清晨血壓情況，通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)清晨高血壓，醫(yī)生可依據(jù)高血壓的時(shí)間治療學(xué)原理調(diào)整降壓藥物應(yīng)用，將24小時(shí)血壓控制在正常范圍并恢復(fù)正常勺型模式，使患者安度清晨危險(xiǎn)，進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生。

五、對(duì)整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足

《中國(guó)高血壓防治指南2010》明確指出，高血壓是一種臨床“心血管綜合征”。2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)也將血壓以外的多種危險(xiǎn)因素作為高血壓治療的重要參考指標(biāo)，包括高齡、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高脂血癥、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。

上述建議均提示臨床醫(yī)生，高血壓的治療不僅應(yīng)針對(duì)血壓本身，同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)。但遺憾的是，我們的調(diào)查對(duì)象中僅有15%的臨床醫(yī)生做到了這一點(diǎn)。

應(yīng)對(duì)策略

明確危險(xiǎn)分層：高血壓診治前，臨床醫(yī)生必須根據(jù)患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并癥情況對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估出高、中、低危。中低?；颊撸?級(jí)或2級(jí)高血壓合并2 種以下危險(xiǎn)因素）經(jīng)數(shù)周生活方式改變，血壓仍未正常者，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；高?；颊撸?、2級(jí)高血壓合并＞2種危險(xiǎn)因素，3級(jí)高血壓或合并靶器官損害）初始即予藥物治療。國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南一致推薦，高危和極高?；颊邞?yīng)接受更嚴(yán)格的血壓控制，合并糖尿病、腎功能不全、腦卒中和心肌梗死的高血壓患者的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制130/80 mm Hg。

推薦使用長(zhǎng)效降壓藥：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)選擇適宜藥物、配伍及劑量。通常推薦使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證實(shí)有效的長(zhǎng)效降壓藥物，因?yàn)槠洳粌H穩(wěn)定降壓，而且具有心、腦、腎等重要靶器官保護(hù)作用。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)高血壓患者的具體情況使血壓控制逐步達(dá)標(biāo)（至少4周），簡(jiǎn)單地說即病程長(zhǎng)、血管硬者達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)；病程短、血管軟者達(dá)標(biāo)時(shí)間短。

糾正其他危險(xiǎn)因素：值得注意的是，所有降壓藥物在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益基本相似，降壓治療的主要獲益其實(shí)來自降低血壓本身，即“血壓達(dá)標(biāo)才是硬指標(biāo)”。但除降壓以外，糾正其他危險(xiǎn)因素也同樣重要。因?yàn)楦哐獕夯颊卟⒋孢@些危險(xiǎn)因素時(shí)，血壓異常與代謝性危險(xiǎn)因素常?；ハ啻龠M(jìn)，對(duì)心血管病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生疊加作用，即整體心血管病危險(xiǎn)大于單個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。因此，只有綜合控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，才能達(dá)到保護(hù)靶器官、減少心腦血管事件發(fā)生的最終目標(biāo)。

專家結(jié)語

筆者開展有關(guān)臨床醫(yī)生高血壓認(rèn)知度的調(diào)查結(jié)果提示，目前部分醫(yī)生對(duì)高血壓的診斷和治療存在一些誤區(qū)，成為國(guó)人高血壓控制率低下的重要原因之一。臨床醫(yī)生要全面了解患者的24小時(shí)血壓變化情況，要充分掌握并應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓這兩個(gè)重要“武器”。目前治療高血壓的兩大最重要的目標(biāo)是控制24小時(shí)血壓和維持晝夜血壓正常節(jié)律。因此，臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的血壓特點(diǎn)調(diào)整用藥，同時(shí)根據(jù)其他危險(xiǎn)因素及靶器官損害情況選擇合適的藥物配伍，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化綜合治療，以降低患者的整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到高質(zhì)量降壓的目的！