謝軍勤 鄒艷 謝敬暉

摘 要 在18具防腐固定的成人尸體上，對肌間溝及臂叢神經(jīng)進行了應用解剖學觀測，采用前斜角肌后緣平環(huán)狀軟骨徑路，觀察了入路相關(guān)結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，為其入路和預防并發(fā)癥提供了應用解剖資料。

關(guān)鍵詞 肌間溝 臂叢 應用解剖

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.08.077

Abstract In 18 formalin fixed adult cadavers， of interscalene and brachial plexus were applied anatomic observation， the anterior scalenus posterior ring cartilage path to observe the structures related to its adjacent relations， into road and the prevention of complications for its provides the application anatomical data.

Key words Muscular sulcus； brachial plexus； applied anatomy

上肢手術(shù)，進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在臨床運用較多，臨床上目前經(jīng)常采用的有三種徑路，分別為肌間溝徑路、鎖骨上徑路和腋徑路。①而運用最多的為肌間溝徑路，因臂叢與頸部一些重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，如該麻醉操作不當，易引起某些并發(fā)癥，如硬膜外腔麻醉、氣胸、隔神經(jīng)麻痹、②喉返神經(jīng)麻痹、霍納氏綜合癥等。究其原因需對其解剖學結(jié)構(gòu)加以佐證，為此，需對該庥醉穿剌點進針層次和深度進行測量，并對其周圍有關(guān)重要的毗鄰結(jié)構(gòu)進一步觀察，為臂叢神經(jīng)阻滯在肌間溝徑路麻醉操作上提供相應的解剖資料，便于采取相應的預防措施。

1 臂叢的概況

臂叢由下位四個頸神經(jīng)（頸5、6、7、8）的前支與第1胸神經(jīng)（胸1）前支的大部分所組成。③此為正常臂叢，有第4頸神經(jīng)前支加入者，也有第2胸神經(jīng)部分前支加入者。臂叢為椎前筋膜所形成的鞘膜包裹，其根于斜角肌間隙穿出，五個根反復分支組合成三個干、六個股和三個束，再由束分支支配相應部位，臂叢自斜角肌間隙穿出時，鎖骨下動脈位于叢的前側(cè)。④臂叢的組成概況見表1。

2 材料和方法

在10%福爾馬林防腐固定的國人成年人尸體18具 （男12具，女6具）共36側(cè)上，取前斜角肌后緣平環(huán)狀軟骨為穿剌徑路（相當于第6頸椎橫突處），先觀察進針層次、深度、斜角肌間溝的局部解剖和臂叢的體表投影。然后用哈量牌游標卡尺測量穿剌針與周圍重要毗鄰結(jié)構(gòu)：鎖骨下動脈、胸膜頂、膈神經(jīng)、頸交感干、喉返神經(jīng)等的距離，所得數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學處理。

3 觀測結(jié)果

（1）斜角肌間溝和臂叢投影：斜角肌間隙住于頸的兩側(cè)，為前、中斜角肌與第1肋之間的空隙，⑤兩肌之間的凹陷為肌間溝。其前斜角肌后緣長58.8.7mm，中斜角肌內(nèi)側(cè)緣長60.181.5mm，底寬19.41.44mm。臂叢神經(jīng)根由椎間孔穿出后，充于“間隙”內(nèi)，經(jīng)過胸膜頂和鎖骨下動脈的后方，貼近中斜肌內(nèi)側(cè)緣匯合，然后越過第一肋向腋窩延伸，其體表投影為自胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點至鎖骨中、外1/3交點稍內(nèi)側(cè)的連線。⑥

（2）進針層次和深度：①皮膚；②皮下組織及頸闊??；③封套筋膜；④內(nèi)臟筋膜；⑤椎前筋膜，針穿過椎前筋膜距離為18.1 .3mm。

（3）鎖骨下動脈：左、右鎖骨下動脈起始部位不同。自胸鎖關(guān)節(jié)后呈弧形經(jīng)胸膜頂?shù)那吧戏剑笨缧苯羌￠g隙的前下，經(jīng)第一肋進入腋窩，動脈在間隙內(nèi)高度為16.9.48mm，離穿刺針的距離為14.3.7mm。

（4）胸膜頂：于鎖骨內(nèi)側(cè)端上的高度為23.8.6mm，其外側(cè)緣離穿剌針的距離為12.3.6mm。

（5）膈神經(jīng)：為頸叢重要的分支，經(jīng)前斜角肌上部外緣，沿此肌前面下行，自外上斜向內(nèi)下，經(jīng)鎖骨下動、靜脈間及胸廓上口入胸腔，離穿剌針的距離21.7.6mm。

（6）喉返神經(jīng)：左、右喉返神經(jīng)的起點和行程有所不同，但在頸部于氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，位于椎前筋膜前方，離穿剌針的距離為43.7.3mm。

（7）頸交感干：由頸上、中、下神經(jīng)節(jié)及節(jié)間支構(gòu)成，位于椎前筋膜深面，離穿刺針的距離為34.2.4mm。

（8）頸內(nèi)靜脈：在頸動脈鞘內(nèi)下行，離穿剌針的距離為19.8.9mm。

4 討論

4.1 路徑、穿刺深度及方向與并發(fā)癥之間的關(guān)系

肌間溝徑路，按照斜角肌間隙的解剖學概念，以“間隙”的頂?shù)降走呏悬c的連線，將“間隙”分成前后二個區(qū)城，因為胸膜頂、鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)及頸橫動、靜脈、頸外靜脈多集中于前半?yún)^(qū)內(nèi)，可將此區(qū)劃為“危險區(qū)”，而后半?yún)^(qū)淺部則多無引起并發(fā)癥的重要結(jié)構(gòu)，且此區(qū)臂叢比較集中表淺，故此區(qū)可劃為“安全區(qū)?！鞍踩珔^(qū)”和“危險區(qū)”的劃分是相對的，也是肌間溝臂叢阻滯麻醉徑路選擇的解剖學依據(jù)，同時也是決定臂叢阻滯麻醉效果和預防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

進針深度的報導范圍也較大，其平均最淺者為12mm，最深者達40mm。針刺越深，其氣胸、血腫、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等并發(fā)癥的機率就越大。本文測得平均深度為18.14.3mm，與大多數(shù)報導基本相符。建議在麻醉操作時使用3cm長的針頭，對預防并發(fā)癥是有必要的。

進針方向可根據(jù)臂叢的行程和體表投形，先垂直進皮膚，刺入椎前筋膜時可有輕微的突破感，然后向后、內(nèi)下方向少許探索，觸及臂叢神經(jīng)時常告知有異感，回抽無血或腦脊液即可。經(jīng)臨床證實，從臂叢血管神經(jīng)鞘的任何局部注入一定量的麻醉劑，均可達到神經(jīng)阻滯的效果。不必刻意尋找異感，⑦盲目地改變方向，反復進行穿剌，這樣易導致并發(fā)癥。

4.2 硬膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥

硬脊膜與脊神經(jīng)鞘在椎間孔處是相互移動的，而且脊神經(jīng)與椎間孔的壁存在一定的間隙，如果操作不當，變更針尖方向，有可能穿刺針超越原定深度，⑧而將麻醉劑注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。

4.3 其他并發(fā)癥

肌間溝阻滯中臨床報導其他并發(fā)癥的發(fā)生率不一，并發(fā)霍納氏綜合癥和喉返神經(jīng)麻痹較多，其發(fā)生與肌間溝阻滯中局麻藥量及產(chǎn)生的局部壓力成正比，⑨霍納氏綜合癥一般未作任何特殊處理，不久多能自行緩解，這是由于頸交感干阻滯的結(jié)果。此外將麻醉劑注入前斜角肌前方有可能阻滯膈神經(jīng)，⑩致呼吸困難，穿刺針的方向不正確也可引發(fā)氣胸。

肌間溝徑路麻醉適應癥廣，熟悉和掌握肌間溝的應用解剖，采用“安全區(qū)”進針，注意進針方向、用藥量、注射壓力和速度等，就能避免或降低肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥。

注釋

① 陳孝平，汪建平.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：59.

② 趙申明，董建箕.斜角肌間鎖骨上入路臂叢阻滯對呼吸功能的影響[J].中華麻醉學雜志，1997.17：84.

③④張朝佑.人體解剖學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1536-1537.

⑤ 柏樹令.系統(tǒng)解剖學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：79.

⑥ 彭裕文.局部解剖學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：31.

⑦ 管世淮.斜角肌間溝臂叢復合淺頸叢神經(jīng)阻滯在肱骨外科頸手術(shù)中的應用[J].臨床醫(yī)學雜志，2009.29（9）：99-100.

⑧ 孫曉雄.斜角肌間臂叢神經(jīng)阻滯[J].西北國防醫(yī)學雜志，1981.2（1）：59.

⑨ 徐文，袁超.肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的臨床效果觀察[J].海軍醫(yī)學雜志，2011.32（3）：174.

⑩ 鄧兆宏，李文春.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)結(jié)構(gòu)的觀測[J].解剖學研究，2007.29（2）：133.