李延兵 劉娟

胰島素的使用大體可分為三個(gè)階段：初始劑量確定（包括劑量分配）、治療劑量調(diào)整以及維持治療。上述三個(gè)階段的順利完成均需要醫(yī)生與患者密切配合，前兩個(gè)階段則必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下進(jìn)行。本文將主要通過(guò)圖表的形式展現(xiàn)胰島素使用技巧與注意事項(xiàng)。

明確血糖控制目標(biāo)

明確血糖控制目標(biāo)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版討論稿）》建議，空腹血糖控制范圍為3.9～7.2mmol/L，非空腹睡前血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%；除此之外，睡前血糖水平不宜低于6.0mmol/L，夜間三點(diǎn)血糖值不宜低于5.0mmol/L。

初始劑量確定

在保持相對(duì)恒定的飲食及活動(dòng)量后，可根據(jù)患者體重、病情、生理需要量等情況估計(jì)胰島素的初始劑量（表1），采用胰島素泵治療時(shí)應(yīng)將總量減少10%～20%。

劑量調(diào)整

設(shè)定胰島素初始劑量后，無(wú)論使用何種治療方案，均應(yīng)根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整劑量（表3），也可根據(jù)不同胰島素治療方案來(lái)調(diào)整劑量（表4）。

維持治療

糖尿病患者血糖得以控制時(shí)的胰島素用量并不代表日后所需的維持量，這一劑量也應(yīng)根據(jù)患者血糖控制情況而不斷調(diào)整。

胰島素劑量減至維持量 糖尿病患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，高血糖被控制，胰島β細(xì)胞功能可逐步得到改善，胰島素需求量減少。此階段應(yīng)根據(jù)患者血糖水平以及有無(wú)低血糖事件，每隔數(shù)日酌情減少胰島素用量，直至每日最少的必需量（維持量）。

調(diào)整維持量 根據(jù)患者日后飲食情況、運(yùn)動(dòng)量大小、有無(wú)應(yīng)激狀況及血糖水平變化來(lái)及時(shí)增減。

停用胰島素治療 當(dāng)T2DM患者全天胰島素用量<20U仍能滿意控制血糖時(shí)，可根據(jù)空腹C肽值考慮換用OAD或停用胰島素。

拓展閱讀

超越人胰島素

胰島素類似物小盤(pán)點(diǎn)

胰島素類似物是在人胰島素肽鏈序列基礎(chǔ)上，通過(guò)修飾個(gè)別氨基酸，使胰島素構(gòu)型、構(gòu)象和等電點(diǎn)發(fā)生變化，進(jìn)而改變其皮下注射后起效、達(dá)峰及持續(xù)時(shí)間，使其作用更接近于人體胰島素分泌模式。自本世紀(jì)初問(wèn)世以來(lái)，胰島素類似物已被廣泛用于臨床，尤其在內(nèi)分泌專科，已基本取代了人胰島素。

餐時(shí)（或速效）胰島素類似物

特點(diǎn) 包括賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素，兩者皮下注射后10～15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)到作用高峰，峰濃度持續(xù)1～3小時(shí)，作用時(shí)間持續(xù)3～5小時(shí)。

優(yōu)勢(shì) 與短效（常規(guī)）人胰島素相比，起效更快、達(dá)峰更早、持續(xù)時(shí)間更短，可于進(jìn)餐前甚至進(jìn)餐后短時(shí)內(nèi)注射，尤其適用于進(jìn)餐時(shí)間和進(jìn)餐量難以預(yù)測(cè)的患者，且餐后低血糖更少。除用于多次注射的強(qiáng)化治療方案外，速效胰島素還常用于胰島素泵治療，從而更好地模擬人體胰島素分泌模式，目前已被批準(zhǔn)用于包括2歲以上兒童糖尿病以及妊娠合并糖尿病患者。

基礎(chǔ)（或長(zhǎng)效）胰島素類似物

特點(diǎn) 包括甘精胰島素和地特胰島素：前者由于等電點(diǎn)變化，能在注射部位形成六聚體；后者以六聚體形式表達(dá)，以極慢速度釋放入血液，且99%與白蛋白結(jié)合。

優(yōu)勢(shì) 與中效人胰島素相比，無(wú)明顯作用高峰，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，故注射時(shí)間靈活，夜間低血糖少，因防御性進(jìn)食導(dǎo)致的體重增加隨之減少。

預(yù)混胰島素類似物

特點(diǎn) 速效胰島素類似物和與精蛋白結(jié)合起中效作用的速效胰島素類似物按25：75、30：70或50：50比例預(yù)混。

優(yōu)勢(shì) 與預(yù)混人胰島素相比，優(yōu)勢(shì)主要在于速效胰島素類似物。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，精蛋白門(mén)冬胰島素30每日三餐前皮下注射較每日兩次注射的血糖控制效果更佳，接近于每天四次的基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療，可作為簡(jiǎn)單的胰島素強(qiáng)化治療模式。

綜上所述，胰島素類似物的優(yōu)勢(shì)在于其作用特點(diǎn)更接近于人體胰島素分泌模式，從而可以更好地控制血糖，減少不良反應(yīng)，且注射時(shí)間靈活，患者依從性更佳。